改善前柏拉圖統(tǒng)計(jì)20XX年01-06月，各病區(qū)抗菌藥物平均DDDs。繪制柏拉圖，根據(jù)二八原則，只要降低外科術(shù)后病房、ICU、兒科病房、內(nèi)科介入病房的抗菌藥物消耗量，就可以大幅降低全院抗菌藥物使用強(qiáng)度。為什么住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度未達(dá)標(biāo)？醫(yī)生不熟悉法規(guī)要求無指證用藥工作狀態(tài)怕術(shù)后感染節(jié)奏快工作量大藥師干預(yù)力度不夠醫(yī)囑審核不足知識(shí)儲(chǔ)備不足患者要求多開藥觀念落后病情重抗菌藥分級(jí)預(yù)防用藥品種不合理限制級(jí)不合理特殊級(jí)使用不合理品種選擇聯(lián)合用藥不合理耐藥菌未檢測未根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素用法用量用法用量不合理用藥療程過長特殊患者未調(diào)整信息系統(tǒng)無術(shù)后療程管控特殊級(jí)抗菌藥物使用流程抗菌藥物點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析不全面未及時(shí)反饋行政管理績效考核制度不完善會(huì)診制度不完善干預(yù)制度報(bào)告與公示未及時(shí)干預(yù)管家部衛(wèi)生與清潔消毒與維護(hù)ICU手術(shù)室手衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)家屬探視人次過多未穿隔離衣院內(nèi)感染高發(fā)人物環(huán)法魚骨圖原因分析對策一對策名稱加強(qiáng)抗菌藥物法律法規(guī)培訓(xùn)考核要因醫(yī)生對政策法規(guī)不熟悉改善前：

試卷考核醫(yī)生對抗生素相關(guān)政策法規(guī)掌握情況，考核了358位醫(yī)務(wù)人員。達(dá)標(biāo)率為76.07%對策內(nèi)容：1，在內(nèi)網(wǎng)和微信群里發(fā)送電子版題庫；自學(xué)自考和隨機(jī)抽考

對策實(shí)施：

1，藥學(xué)部將題庫二維碼發(fā)布到各科室微信群和平臺(tái)

2，隨機(jī)抽查學(xué)習(xí)掌握情況并反饋給科室負(fù)責(zé)人。

負(fù)責(zé)人：黃*實(shí)施時(shí)間：20XX.01-02對策處置：對策實(shí)施有效，繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)，擴(kuò)大學(xué)習(xí)范圍。效果確認(rèn)：20XX年3月份，對醫(yī)生再次進(jìn)行考核，達(dá)標(biāo)率97.34%。對策實(shí)施與檢討對策二對策名稱多維度管控抗菌藥物療程要因抗菌藥物療程過長改善前：

我院1類切口手術(shù)和介入診療操作共4個(gè)術(shù)種術(shù)后療程未達(dá)到法律法規(guī)要求對策內(nèi)容：

1、信息系統(tǒng)對抗菌藥物療程管控。2、每月統(tǒng)計(jì)各術(shù)種抗菌藥物使用情況，及時(shí)反饋

3、開發(fā)信息信息系統(tǒng)藥師審核醫(yī)囑功能。對策實(shí)施：

1、信息系統(tǒng)增加手術(shù)患者療程預(yù)警，醫(yī)生及時(shí)知曉患者用藥療程。

2、每月統(tǒng)計(jì)各術(shù)種抗菌藥物使用情況，醫(yī)院行政例會(huì)反饋公示。

負(fù)責(zé)人：余*

實(shí)施時(shí)間：20XX.02-04對策處置：20XX年4月召開藥事會(huì)，將術(shù)后療程標(biāo)準(zhǔn)化，納入體系文件。效果確認(rèn)：20XX年1-6月份手術(shù)患者術(shù)后療程：抗菌藥物使用天數(shù)<5天的患者人數(shù)比例明顯上升，>6天比例下降，療程縮短。對策實(shí)施與檢討信息系統(tǒng)抗菌藥物療程預(yù)警對策三對策名稱建立詳細(xì)考核及反饋制度要因績效考核反饋制度不完善改善前：

我院抗菌藥物管理有考核制度，無考核明細(xì)藥學(xué)部反饋力度不夠

對策內(nèi)容：

1，將等級(jí)醫(yī)院和法律法規(guī)藥物項(xiàng)目納入考核指標(biāo)項(xiàng)目

2，信息系統(tǒng)支持考核數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

3，藥學(xué)部每月對各科室建立單獨(dú)反饋表，科主任簽字認(rèn)可。

對策實(shí)施：

1、收集抗菌藥物五項(xiàng)考核指標(biāo)，設(shè)立每種指標(biāo)達(dá)標(biāo)值。2、信息部提供每項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)。3、藥學(xué)部每月反饋，科主任簽字

負(fù)責(zé)人：林*實(shí)施時(shí)間：20XX.01-06對策處置：

1、重新修訂考核制度，納入醫(yī)院體系文件。2、藥學(xué)部將反饋工作納入工作常規(guī)。

效果確認(rèn)：

抽查科主任，知曉率至由16%上升100%，不合理用藥明顯減少

每月考核表100%反饋對策實(shí)施與檢討反饋表科主任考核表對策四對策名稱制訂并完善會(huì)診制度要因特殊級(jí)抗菌藥物無會(huì)診改善前：

高級(jí)職稱醫(yī)師可以直接開具特殊級(jí)抗菌藥物，無需會(huì)診。醫(yī)生并不知曉38號(hào)文要求“特殊級(jí)抗菌藥物須經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)或相關(guān)專家會(huì)診同意，高級(jí)職稱醫(yī)師開具處方方可使用。

對策實(shí)施：

1.成立抗菌藥物使用專家組2.制定會(huì)診制度3.信息部開發(fā)電子會(huì)診制度流程

負(fù)責(zé)人：陳*實(shí)施時(shí)間：20XX.01-20XX.02對策處置：20XX.04召開醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，將電子會(huì)診制度設(shè)定為標(biāo)準(zhǔn)流程