脫髓鞘疾病

DemyelinativeDisease1脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第1頁一、定義是一類以中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘脫失為主要病理改變疾病。2脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第2頁髓鞘組成及功效組成：包繞神經(jīng)纖維軸突鞘膜結(jié)構(gòu)；形成：中樞神經(jīng)髓鞘由少突膠質(zhì)細(xì)胞形成；功效：絕緣、保護(hù)，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)；成份：髓鞘堿性蛋白（MBP）髓鞘蛋白脂蛋白（PLP）髓磷脂相關(guān)糖蛋白（MAG）3脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第3頁正常傳導(dǎo)髓鞘破壞后傳導(dǎo)4脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第4頁分類先天性髓鞘形成不良炎癥性髓鞘脫失繼發(fā)性髓鞘脫失5脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第5頁二、病理特征髓鞘破壞或脫失顯著；神經(jīng)細(xì)胞、軸索及支持組織相對完整；病變主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)；小靜脈周圍有炎癥細(xì)胞浸潤；無Wallerian變性。6脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第6頁7脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第7頁病理改變血管周圍炎癥反應(yīng)髓鞘斷裂小膠質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)髓鞘移除連續(xù)性脫髓鞘髓鞘脫失膠質(zhì)增生8脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第8頁三、常見類型

多發(fā)性硬化（MS）視神經(jīng)脊髓炎（NO）急性播散性腦脊髓炎（ADEM）彌漫性硬化同心圓硬化橋腦中央髓鞘溶解9脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第9頁常見脫髓鞘疾病病理特征特征MSADEMNO血管周圍浸潤淋巴細(xì)胞＋＋＋＋＋＋巨噬細(xì)胞或單核細(xì)胞＋＋＋＋＋＋多形性細(xì)胞－－＋＋嗜酸粒細(xì)胞－－＋＋小靜脈壞死－－＋血管周圍脫髓鞘±±＋＋軸索損傷±±＋＋10脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第10頁多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis11脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第11頁1、病因病毒感染與本身免疫反應(yīng)；分子模擬；遺傳原因：患者一級親屬患病風(fēng)險增高12-15倍。環(huán)境原因：發(fā)病率隨緯度增高12脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第12頁髓鞘反應(yīng)性T細(xì)胞激活分子模擬機(jī)制13脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第13頁2、發(fā)病機(jī)制病毒感染激活T淋巴細(xì)胞本身免疫反應(yīng)髓鞘破壞脫失遺傳素質(zhì)14脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第14頁15脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第15頁16脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第16頁17脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第17頁3、臨床表現(xiàn)多發(fā)于20-40歲；女性發(fā)病率為男性兩倍；病前可有誘因，如上呼吸道感染、腹瀉；急性或亞急性起??；癥狀、體征依病變部位而異；體征常多于癥狀；臨床特征：空間多灶性和時間多相性。18脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第18頁MS常見癥狀麻木、針刺感、疼痛；無力；視力減退、復(fù)視膀胱功效障礙頭昏或眩暈；頭昏或眩暈；抑郁；疲乏；熱敏感；Lhermitte征。19脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第19頁MS常見體征動作性震顫；痛覺、振動覺、位置覺減退;肌力減退;反射亢進(jìn)、痙攣、Babinski’s征;共濟(jì)失調(diào)和平衡障礙;眼球震顫;視力減退，視盤蒼白、充血、直接對光反射消失；眼球共聚運(yùn)動障礙。20脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第20頁提醒MS特征性表現(xiàn)雙側(cè)視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎；核間性眼肌麻痹，并分離性眼震；雙側(cè)三叉神經(jīng)痛；Charcot三聯(lián)征；Lhermitte征；痛性痙攣；發(fā)作性癥狀。21脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第21頁原發(fā)性視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)乳頭炎BA22脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第22頁23脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第23頁MS極少出現(xiàn)癥狀失語；偏盲；錐體外系癥狀；嚴(yán)重肌萎縮；肌束震顫。24脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第24頁4、MS臨床分型復(fù)發(fā)-緩解型：復(fù)發(fā)緩解交替發(fā)生繼發(fā)進(jìn)展型：屢次復(fù)發(fā)-緩解后連續(xù)進(jìn)展原發(fā)進(jìn)展型：發(fā)病后連續(xù)進(jìn)展，無緩解進(jìn)展復(fù)發(fā)型：原發(fā)進(jìn)展基礎(chǔ)上伴急性復(fù)發(fā)25脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第25頁復(fù)發(fā)緩解型繼發(fā)進(jìn)展型原發(fā)進(jìn)展型進(jìn)展復(fù)發(fā)型26脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第26頁5、輔助檢驗

腦脊液檢驗：

▲單核細(xì)胞增多

▲IgG合成率增高

▲出現(xiàn)寡克隆IgG帶

▲MBP、PLP、MAG、MOG抗體陽性。

誘發(fā)電位檢驗：發(fā)覺亞臨床病灶。MRI：腦和脊髓白質(zhì)長T1、長T2信號。

27脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第27頁IgG指數(shù)=IgGCSF/IgG血清白蛋白CSF/白蛋白血清28脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第28頁腦脊液寡克隆帶29脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第29頁視覺誘發(fā)電位30脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第30頁

MRI：對脫髓鞘病灶敏感性較CT高，病灶T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號。

影像學(xué)檢驗CT：

白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度斑，多分布于腦室周圍。CT與MRI均可發(fā)覺臨床下脫鞘病灶，尤其是大腦半球病灶。MRI更優(yōu)于CT，陽性率可高達(dá)80%以上。脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第31頁MRI檢驗表現(xiàn)為大小不一類圓形T1低信號T2高信號脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第32頁脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第33頁脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第34頁脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第35頁脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第36頁診療及判別診療脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第37頁

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)同時存在兩處以上病灶。

癥狀連續(xù)24小時以上；或呈遲緩進(jìn)展方式，病程最少6個月以上。

起病年紀(jì)在10-50歲之間。

可排除其它病因。

符合4條——確診1、2條缺1項——可能多發(fā)性硬化

診斷標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第38頁試驗室檢驗尤其是誘發(fā)電位及影像檢驗有利于發(fā)覺潛在病灶，幫助臨床診療。

CSFIgG合成率及OB也可做為試驗室支持診療指標(biāo)（Poser診療標(biāo)準(zhǔn)）。診斷標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第39頁判別診療1、脊髓血管畸形及囊性腫瘤可有緩解復(fù)發(fā)病程應(yīng)判別2、腦干腫瘤也可有癥狀一度緩解過程3、多發(fā)性腦梗塞--現(xiàn)有多發(fā)病灶又有緩解病程4、視神經(jīng)脊髓炎：癥狀局限在視神經(jīng)和脊髓損害節(jié)段，無顱神經(jīng)麻痹、眼球震顫、語言障礙、共濟(jì)失調(diào)等。5、急性播散性腦脊髓炎ADEM影像MRI幫助

脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第40頁MS與ADEM共同點

1、都是免疫介導(dǎo)CNS脫髓鞘（發(fā)病機(jī)制－免疫介導(dǎo)病理脫髓鞘改變）2、均可急性、亞急性發(fā)病3、病變多灶：臨床都有大腦、小腦、腦干、脊髓癥狀4、CSF改變有共同處：Ig、OB、MBP5、治療均用免疫抑制劑

脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第41頁

ADEM與MS判別

ADEM

MS病程

單時相

多時相

病理改變脫髓及袖套樣炎C浸潤散在、多發(fā)不一樣程度，不一樣時相脫髓鞘斑發(fā)病及臨床表現(xiàn)

常呈彌漫CNS.障礙起病，昏迷、嗜睡、抽搐、癱瘓。視N.損害多為雙側(cè)，脊髓損害多為完全性。常以單癥狀起病。視N、脊髓受累為突出表現(xiàn)，常有沒有癥狀腦白質(zhì)病灶，在腦室周圍。視N.損害多為單側(cè)，脊髓損害常不完全性。

EEG

MRI80-90%人異常廣泛累及大腦小腦白質(zhì)，相對對稱急性期免疫抑制劑治療多為正常，35%在急性期異常，多為非特異性異常。多不對稱，病灶大小、新舊不一治療

有部分病人可能需較長時間維持量或采取預(yù)防復(fù)發(fā)方法預(yù)后

來勢兇猛，治療及時恢復(fù)良好

病程各異，難以預(yù)計每個人預(yù)后脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第42頁治療脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第43頁緩解復(fù)發(fā)型MS治療脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第44頁作用機(jī)制

抗炎癥及抑制免疫反應(yīng)，降低血腦屏障通透性以減輕腦水腫，阻止免疫因子進(jìn)入腦組織以抑制髓鞘脫失。在急性期促進(jìn)病程緩解。ACTH時經(jīng)過刺激腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生皮質(zhì)類固醇，而腎上腺皮質(zhì)對ACTH反應(yīng)個體差異很大，所以ACTH治療效果不如皮質(zhì)類固醇。慣用皮質(zhì)類固醇是強(qiáng)松：生物半衰期較短（對腎上腺皮質(zhì)功效抑制?。?、皮質(zhì)類固醇激素

及

腎上腺皮質(zhì)激素脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第45頁1、皮質(zhì)類固醇激素

及

腎上腺皮質(zhì)激素●甲基強(qiáng)松龍1克+500毫升生理鹽水靜點>3小時，3—5天。●地塞米松15-20毫克+生理鹽水靜點。

（含有抗炎和免疫調(diào)整作用）脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第46頁B干擾素療法IFN-B含有免疫調(diào)整作用可抑制細(xì)胞免疫已經(jīng)有藥品在歐美被同意上市。Rebif治療首次發(fā)作可用22μg或44μg皮下注射1~2次/周。其副作用可有流感樣癥狀。脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第47頁硫唑嘌呤2~3mg/kg.d口服可降低復(fù)發(fā)率。但不能影響進(jìn)展。對于伴有嚴(yán)重潰瘍病、高血壓和糖尿病，不能應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素病人，以及經(jīng)正規(guī)激素治療1個月癥狀仍無改進(jìn)病人，均應(yīng)改用或加用免疫抑制劑。脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第48頁大劑量免疫球蛋白靜脈滴注對降低復(fù)發(fā)有療效脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第49頁繼發(fā)進(jìn)展型MS治療脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第50頁氨甲蝶呤抑制細(xì)胞和體液免疫并有抗炎作用脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第51頁抗腫瘤藥品硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、可拉屈濱有利于終止進(jìn)展。脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第52頁環(huán)孢素A是強(qiáng)烈免疫抑制劑可延緩致殘率脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第53頁原發(fā)進(jìn)展型采取特異性免疫調(diào)整無效主要是對證治療脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第54頁普通治療運(yùn)動和物理治療確保足夠臥床休息，防止疲勞預(yù)防感染脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第55頁脫髓鞘疾病醫(yī)療管理及管理知識分析第56頁預(yù)后急性發(fā)作后患者最少能夠恢復(fù)部分，但無法預(yù)計復(fù)發(fā)時間。提醒預(yù)后良好原因包含女性、年紀(jì)為40歲以前發(fā)