第一章循環(huán)系統(tǒng)疾病患者健康教育第一節(jié) 心力衰竭心力衰竭(heartfailure,HF)是各種心臟疾病導致的心功能不全的一種綜合征。因心肌收縮力下降，致心排出量不能滿足機體生理需要，臨床上以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血以及組織灌注不足為主要特征，故稱為充血性心力衰竭(congestiveheartfailure，CHF)。一、病 因基本病因原發(fā)性心肌損害、心臟負荷過重。誘因感染、心律失常、血容量增加、過度勞累或情緒激動、治療不當、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病。二、 臨床表現(xiàn)在心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，同時由于心排血量減少引起乏力、易疲倦、心悸等。右心衰時由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張等。目前主要采用美國紐約心臟病學會(NYHA)1928年提出的一項分級方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級：I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。m級：心臟病患者體力活動明顯受限.小于平時一般活動即引起上述的癥狀。w級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。三、住院健康指導（一） 心理指導精神應激在心力衰竭的發(fā)病中起重要作用，有時甚至誘發(fā)肺水腫，應指導患者保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮、抑郁、緊張及過度興奮，以免誘發(fā)心衰。（二） 飲食指導告知患者進食低鹽、低脂、易消化食物，少量多餐、忌飽餐。說明限制鹽攝人的重要性，可有效控制心衰引起的水腫，限制的程度根據(jù)患者心衰的程度和利尿劑治療的情況而定。心功能II級食鹽＜5g/d，心功能m級＜2.Sg/d，心功能W級＜lg/d或忌鹽。告訴患者低鈉飲食不僅是限制鹽、醬油的攝人，還要限制含鈉量高的食品如腌制小菜、面包、海產品等。但過分的低鹽飲食又會感覺乏味，可用糖、醋等作調味以增進食欲。說明限制水分的重要性，避免大量飲水，增加心臟負擔。嚴重心衰的患者24小時飲水量一般不超過600?800ml，應盡量安排在白天間歇飲用。說明少量多餐的重要性，由于心衰胃腸道黏膜淤血水腫，消化功能減退，宜進食易消化食物且少量多餐，避免生硬、辛辣、油炸食物，避免產氣食物，因為胃腸脹氣會加重患者腹脹不適感。忌飽食，飽餐導致膈肌上抬，可加重患者呼吸困難，同時消化食物時需要血液增加，導致心臟負擔加重。多食含纖維多的新鮮蔬菜及水果，保持大便通暢，心衰時由于患者臥床休息，活動量減少，腸蠕動減慢，患者易發(fā)生便秘。因此可指導患者順結腸、直腸方向環(huán)形按摩腹部，養(yǎng)成定期排便的習慣，排便時避免用力，必要時使用開塞露或緩瀉劑協(xié)助排便，以免用力大便加重患者心衰或誘發(fā)心臟驟停。嚴格控制煙、酒，不喝濃茶或咖啡。因為酒精對心臟有抑制作用，可誘發(fā)心房纖顫。吸煙是導致缺血性心臟病的一個重要危險因素，應指導患者戒煙。（三）休息運動指導歐洲心臟病學會的指導方針勸告HF患者3?5次/周運動，堅持20?30分/次的散步或20分/次的定期運動。為了不使患者HF加重和猝死，護士應根據(jù)患者的病情制訂運動訓練計劃，依據(jù)患者心功能分級情況確定運動和休息方式：對心功能I級的患者，可不限制日?；顒?，但應避免過重的體力勞動；II級者可不限制日常活動，但應增加休息；III級者應限制日?；顒樱耘P床休息為主；W級者應絕對臥床休息，病情好轉后逐漸增加活動量。對于老年CHF患者的活動要以不出現(xiàn)心悸、氣急為原則，體力和精神的休息可降低心臟的負荷，夜間睡眠要充足，白天養(yǎng)成午睡的習慣。安靜臥床休息能在短期內促進利尿，減輕心力衰竭癥狀。但長期過度的安靜臥床，會造成深部靜脈血栓形成，骨骼肌萎縮、肌力低下和運動耐力下降，給心力衰竭帶來負面影響，因此應鼓勵患者行走。有嚴重呼吸困難，端坐呼吸時，指導患者采取半臥位或坐位，這樣可使肺的擴張較大，氧合作用增加，同時可減少靜脈回流，減輕心臟負荷。也可指導患者使用床上桌，讓患者的頭伏在小桌上，手臂放桌兩側休息。如果患者要下床坐在椅子上休息，應雙腳抬高，以減輕下垂肢體的水腫。（四）用藥指導硝普鈉遇光易破壞，靜脈滴注時應用避光紙包裹，現(xiàn)配現(xiàn)用，12小時更換藥液；硝普鈉擴張血管作用非常強而快，靜脈滴注2?3分鐘即發(fā)生作用，有惡心、不安、頭痛及低血壓等副作用，因此在使用過程中需嚴格控制輸液速度，告知患者及家屬勿自行調節(jié)。嚴密監(jiān)測血壓。囑患者輸液過程中不要突然坐起或站立，以防出現(xiàn)低血壓而暈倒。當因輸液過快出現(xiàn)嚴重副作用時，應立即平臥，減慢或停止輸液。因硝普鈉代謝較快，所以休息片刻可逐漸緩解。服用洋地黃制劑時，應嚴格遵守醫(yī)囑，不可隨意增減劑量或停藥。教會患者服藥前測量脈搏，若脈搏＜60次/分，應立即停藥并報告醫(yī)生。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、黃視或綠視等毒性反應時，及時告知醫(yī)護人員給予處理。告知患者在服用利尿劑尿量多時，應多食紅棗、橘子、香蕉等含鉀高的食物。當出現(xiàn)倦睡、肌肉無力、腹脹、惡心等低血鉀癥狀時，應報告醫(yī)護人員，并遵醫(yī)囑服用補鉀藥物。四、出院健康指導四、出院健康指導指導患者積極治療原發(fā)病，注意避免心衰的誘發(fā)因素，如感染、過度勞累、情緒激動、鈉鹽攝人過多，飽餐及便秘。宜進食低脂清淡飲食，忌飽餐和刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果，保持排便通暢，戒煙酒。避免感染的指導，呼吸系統(tǒng)感染是心力衰竭惡化的重要誘因，應當勸告患者天氣寒冷時或傳染病流行時，不到公共場所，可預防接種流感疫苗。出現(xiàn)感染征兆時，如體溫升高等癥狀應及時就診。預防跌倒的指導，心力衰竭患者因為體力活動少，骨骼肌攝氧不足，另外還有降壓藥、利尿劑的應用可導致其跌倒。因此指導患者變換體位時動作要慢，幅度要小，必要時需要家屬扶持。保證充足的睡眠，必要時應用適量的鎮(zhèn)靜藥和安眠藥。保持生活規(guī)律，注意勞逸結合，從事輕體力工作，避免重體力勞動以免誘發(fā)心衰，建議患者可進行散步、打太極拳等運動。適當活動有利于提高心臟儲備力，提高活動耐力，改善心理狀態(tài)和生活質量。當出現(xiàn)疲倦、乏力、水腫、上腹飽脹或伴惡心、嘔吐，勞動或夜間平臥時發(fā)生咳嗽、呼吸困難等情況，應及時就診。育齡婦女注意避孕，因為懷孕可增加心臟負擔，誘發(fā)和加重心衰。第二節(jié)心律失常心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常，按其發(fā)生原理分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩類。、心律失?？梢娪诟鞣N器質性心臟病，其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。?、心肌病、心肌炎和風濕性心臟?。ê喎Q風心?。槎嘁?，尤其在發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗死時。發(fā)生在基本健康者或植物神經(jīng)功能失調患者中的心律失常也不少見。其他病因尚有電解質或內分泌失調、麻醉、低溫、胸腔或心臟手術、藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，部分病因不明。二、 臨床表現(xiàn)輕者可無癥狀或感心悸、頭暈、憋氣、胸悶、心前區(qū)不適感，重者可引起昏厥、抽搐甚至猝死等。三、 住院健康指導（一）心理指導情緒激動時交感神經(jīng)興奮可使心率增快和舒張期縮短及心室內傳導加速，并可激發(fā)各種類型的心律失常。反之情緒重度憂慮，迷走神經(jīng)興奮可使心率減慢，舒張期延長，可影響沖動的傳導，出現(xiàn)心動過緩或停搏。因而，應指導患者正確看待疾病，心胸開闊，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免喜怒憂思等精神刺激。向患者及家屬講解特殊檢查及治療的知識，消除其陌生感和恐懼感，以免誘發(fā)和加重心律失常。（二）飲食指導針對患者原發(fā)病不同給予不同的飲食。對無器質性心臟病的心律失?；颊?，飲食無特殊要求，給予普通飲食即可。對冠心病合并心律失常，應給予低鹽、低脂飲食。對于電解質紊亂引起的心律失常，應針對具體隋況給予不同飲食，低血鉀時給予含鉀高的食物，如柑橘類、香蕉等，高鉀時，應限制含鉀食物。心律失常合并心衰時，應限制鈉鹽和水分的攝人，防止水、鈉潴留加重心衰。避免使用刺激性飲料，如咖啡、濃茶、可樂、限制飲酒。保證食物中鉀、鎂、鈣的攝人，以維持體內電解質平衡，有利于預防心律失常的發(fā)生。少食多餐，避免過饑過飽，尤其飲食過飽會加重心臟負擔，加重原有的心律失常。（三） 休息運動指導協(xié)助患者取舒適臥位，盡量避免左側臥位，因左側臥位患者常能感覺到心臟搏動而使不適感加重。發(fā)生嚴重心律失常時，患者可出現(xiàn)血壓下降、休克。協(xié)助患者去枕臥位，抬高頭部和下肢15o-20o，以增加回心血量，保證腦組織的血液供應.出現(xiàn)心力衰竭時協(xié)助患者半臥位，以減輕肺淤血，減輕呼吸困難。指導家屬如果患者出現(xiàn)意識喪失、抽搐時，應保護好患者，保持平臥位，頭偏向?側，防止分泌物流人氣管弓起窒息.并注意防止舌咬傷。（四） 用藥指導指導患者及家屬在用藥過程中應密切］觀察藥物反應，防止過量或嚴重的毒副作用發(fā)生。為了維持藥物有效的血藥濃度，囑患者必須按照醫(yī)囑嚴格掌握劑量和用藥時間，不可白行減量或撤換藥物，如有不良反應及時通知醫(yī)護人員。指導患者根據(jù)不同抗心律失常藥物的類型，觀察藥物的作用及副作用。利多卡因可致頭暈、嗜睡、視力模糊、抽搐和呼吸抑制，因此靜脈注射累積不宜超過300mg/2h。苯妥英鈉可引起皮疹、WBC減少，故用藥期間應定期復查WBC計數(shù)。普羅帕酮易致惡心、口干、頭痛等.故宜飯后服用?？岫】沙霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)方面改變，同時可致血壓下降、QRS增寬、QT延長，故用藥期間須定期測心電圖、血壓、心率，若血壓下降、心率慢或不規(guī)則應暫時停藥。洋地黃制劑，服藥前應測脈搏，若脈搏在16(次/分以上或60次/分以下，均需報告醫(yī)生。阿托品具有擴瞳作用，故青光眼患者禁用，副作用有尿潴留、視近物模糊、幻覺、口干、直立性低血壓等，在用藥過程中應注意觀察。美西律主要用于治療室性心律失常?？沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、頭暈、眼花、震顫等，嚴重時可出現(xiàn)共濟失調、感覺異常甚至抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.需濰意觀察，有異常及時就診。⑻乙酰胺碘酮：口服后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、房室傳導阻滯、竇性心動過緩等，應在醫(yī)乍指導下服用。四、出院健康指導告知患者可正常工作和生活，注意勞逸結合；睡前不宜喝刺激性飲料，如咖啡、茶、可樂等，尤其是快速性心律失常者，睡前不宜進行談話，不宜晚睡。輕度心律失常者應適當休息，避免勞累；嚴重心律失常者應臥床休息；創(chuàng)造良好的安靜休息環(huán)境。指導患者學會測量脈搏的方法，測量各種心律失常脈搏時，每次測量時間不少于1分鐘。囑患者飲食不宜過飽.保持排便通暢。積極防治原發(fā)疾病，避免各種誘發(fā)因素，如發(fā)熱、疼痛、飲食不當、睡眠不足等。應用某些藥物（抗心律失常藥、排鉀利尿劑等）后產生不良反應時應及時就醫(yī)。正確選擇食譜。飽食、刺激性飲食、嗜煙酒等均可誘發(fā)心律失常，應選低脂、易消化、清淡、富含營養(yǎng)、少量多餐飲食；合并心力衰竭及使用利尿劑時應限制鈉鹽的攝入，多進含鉀的食物，以減輕心臟負荷和防止低血鉀癥而誘發(fā)心律失常。安裝人工心臟起搏器者忌到有磁場、電場的場所.防止發(fā)生意外情況，應隨身攜帶診斷卡和異丙腎I二腺素或阿托品藥物。定期復診，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化。第三節(jié)冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryathero-scleroticheartdisease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度不同，冠心病可分為無癥狀型冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病及猝死型冠心病五種臨床類型。一、心絞痛心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。（一） 病因最基本病因是冠狀動脈粥樣硬化、主動脈瓣狹窄或關閉不全、梅毒性主動脈炎、原發(fā)性肥厚型心肌病、先天，性冠狀動脈畸形、風濕性冠狀動脈炎等。常見誘因有勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等。易患因素有高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙及遺傳等。（二） 臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點為：部位胸骨體上段或中段，可波及心前區(qū)，甚至橫貫前胸。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。性質壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死感。持續(xù)時間3?5分鐘，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一日內多次發(fā)作。（三）住院健康指導心理指導告知患者消除生活中的緊張刺激因素，增強適應和應付能力。堅持規(guī)律股用抗心絞痛的藥物，保持心境平和，改變急躁易怒、爭強好勝的性格。盡快適應自身角色，暫時放棄疾病前的角色和責任，安心且集中精力配合治療。飲食指導飲食以清淡、易消化、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、低膽固醇膳食為宜。每日飲食總熱量不宜過高，應注意控制體重，每日膳食中應有足夠的蛋白質及豐富的維生素。盡量避免進食刺激性食物和脹氣食物，如濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等。多食纖維素的食物，因粗纖維可減少膽固醇在腸內的重吸收，有利于防治冠心病。適當減少食鹽人量，忌煙和烈性酒。注意少食多餐，切忌暴飲暴食，晚餐不宜吃得過飽，以免誘發(fā)急性心肌梗死。休息運動指導發(fā)作時應停止活動，臥床休息，保持環(huán)境安靜，以減少心肌的耗氧，緩解期可增加活動量。用藥指導（1）告知患者堅持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測藥物副作用。如B受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑合用時有過度抵制心臟的危險，應密切注意脈搏，發(fā)生心動過緩時應暫停服藥并到醫(yī)院就診。外出時隨身攜帶硝酸甘油以應急；在家中，硝酸甘油應放在易取之處，用完放回原處，以便需要時能及時找到。硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶中，6個月更換1次，以防藥物受潮、變質而失效。說明由于藥物導致血管擴張，部分患者用藥后可出現(xiàn)面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動過速、心悸等不適，病情加重或服用硝酸甘油不緩解者，心絞痛時間超過30分鐘時應及時就醫(yī)。囑患者第一次用藥后，宜平臥片刻。(3)如心絞痛發(fā)作頻繁或含服硝酸甘油效果差.應遵醫(yī)囑使用硝酸甘油，注意監(jiān)測血壓及心率的變化，注意滴速的調節(jié)，以免造成低血壓。注意用藥后疼痛變化情況，定期監(jiān)測心電圖的變化。疼痛緩解后，應指導患者總結心絞痛發(fā)作的誘因及預防發(fā)作的方法。出院健康指導合理安排工作和生活，急性發(fā)作期間應就地休息，緩解期注意勞逸結合。消除緊張、焦慮、恐懼情緒，避免各種誘發(fā)因素。囑患者進食高維生素、低熱量、低動物脂肪、低膽固醇、適量蛋白質、易消化的清淡飲食，少量多餐，避免過飽及刺激性食物與飲料，禁煙酒，多食蔬菜、水果。保持排便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重。正確使用心絞痛發(fā)作期及預防心絞痛的藥物。定期進行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。囑患者洗澡時應讓家人知道，且不宜在飽餐或饑餓時進行，水溫勿過冷過熱，時間不宜過長，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應即刻由家屬護送到醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。二、心肌梗死心肌梗死（myocardialinfarction）是心肌缺血性壞死，在冠狀動脈病變的基礎上，由于發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。（一） 病因基本病因冠狀動脈粥樣硬化。誘因休克、脫水、出血、外科手術、嚴重心律失常、工作勞累、精神緊張、情緒激動、飽餐、大量飲酒、便秘等。（二） 臨床表現(xiàn)持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。（三） 住院健康指導心理指導告知患者心肌梗死是可以治愈的，應積極配合醫(yī)療護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除焦慮、恐懼的緊張狀態(tài)。在住院期間暫不考慮工作、家庭繁雜事物，使心情完全放松，安心治療，以最佳心理狀態(tài)，渡過生命危險期。飲食指導限制熱量攝入，以減輕心臟負擔。尤其是發(fā)病初期，應少食多餐，以流質為主，每日6?7次，每次100?150ml。若心功能好轉，疼痛減輕后，可逐漸增加一些瘦肉、稀米粥等飲食。隨著病情的恢復，病后6周可采用冠心病的飲食治療，但飲食仍需柔軟，易于消化。飲食應平衡、清淡且富有營養(yǎng)，以低脂肪、低膽固醇、少產氣的飲食為主，以改善機體，包括心肌細胞的營養(yǎng)供給，保護和維持心臟功能，促進早日康復。避免進食過量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡。補充維生素C和微量元素，注重鈉、鉀平衡，適當增加鎂的攝入，以防止并發(fā)癥，適當進食粗糧雜糧、薯類及瓜果，以增加食物纖維素的攝入，促進腸蠕動，預防便秘。運動休息指導目前主張早期活動，有利于減少并發(fā)癥，早期康復。急性期臥床休息可減少心肌耗氧量，減輕心肌負荷。對于心肌梗死發(fā)作時疼痛并不劇烈的患者更應強調臥床休息的重要性。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量可促進側支循環(huán)形成，提高患者活動耐力，防止并發(fā)癥發(fā)生。急性心肌梗死l?3天內絕對臥床休息，采取平臥位或半坐臥位，協(xié)助患者完成進食、排便、洗漱、翻身等活動，減少探視。第4?6天，臥床休息時可在床上坐位，上、下肢的主動與被動運動。一周后，可逐漸過渡到床邊活動。如坐在床邊或椅子上，3?5次/日，20分/次。若出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、心律失常等應停止活動。由于臥床活動量減少，患者易發(fā)生便秘。因此要進食水果、蔬菜等，必要時給予緩瀉劑或開塞露通便治療，以免排便時用力加重心肌缺血缺氧，甚至發(fā)生猝死。用藥指導擴張血管藥物，其作用是擴張冠狀動脈，改善心肌供血，可預防和減少心絞痛的發(fā)作。常見的副作用是頭痛，停藥后癥狀即可消失，必須在醫(yī)生的指導下正規(guī)用藥，并監(jiān)測血壓?？剐穆墒СＫ幬铮蓽p少和糾正心律失常，但必須在有效的血藥濃度下才能發(fā)揮作用，所以強調嚴格按間隔時間用藥。止痛藥物：可擴張外周靜脈和小動脈，降低心臟負荷，同時鎮(zhèn)痛又可減輕患者緊張和煩躁不安?？山o予肌內注射或靜脈注射嗎啡5?lOmg，也可肌內注射哌替啶50?lOOmg，可每4?6小時重復，最好與阿托品合用。告知患者及家屬使用此類藥物需注意神志、血壓及呼吸的變化。硝酸脂類藥物：靜脈滴注速度宜慢，不得擅自調節(jié)滴速。對舌下含服者，第一次用藥劑量不宜過大，且服后宜平臥片刻。硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶中，6個月更換1次，以防藥物受潮、變質而失效。溶栓治療：心肌梗死發(fā)病不足6小時者，可遵醫(yī)囑接受溶栓治療，有腦血管病病史、活動性出血和出血傾向、嚴重而未控制的高血壓、近期大手術或外傷史等為溶栓禁忌證。溶栓前需先檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準確應用溶栓藥物，觀察有無不良反應，收縮壓不小于90mmHg;有無皮膚黏膜出血、便血、尿血等，若有出血應停止溶栓，緊急處理?？鼓帲耗壳岸嘤迷谌芩ǒ煼ㄖ螅瑔为殤蒙?。梗死范圍較大或為復發(fā)性心肌梗死，或有心肌梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)者可考慮應用。有出現(xiàn)出血傾向或出血史，嚴重肝、腎功能不全，活動性消化性潰瘍，血壓過高，新手術而創(chuàng)口未愈者禁用。方法是先用肝素維持凝血時間在正常的2倍。同時口服華法林，一旦發(fā)生出血，應終止治療。由肝素引起的出血，用等量魚精蛋白靜脈滴注，口服抗凝劑引起的出血，給予維生素K1靜脈注射，必要時輸血。（四）出院健康指導告知患者出院后，應逐漸增加活動量，避免劇烈活動、疲勞活動、長時間活動，開始時步行，過渡到慢跑、打太極拳、騎自行車等，每次運動時間逐漸延長，循序漸進。養(yǎng)成良好的生活習慣，保持心情愉快，學會自我調節(jié)，避免情緒激動。戒煙限酒，忌暴飲暴食，忌飽餐。注意保暖，預防感冒。適當進食粗糧雜糧、薯類及瓜果，以增加食物纖維素的攝人，促進腸蠕動，預防便秘。遵醫(yī)囑服藥，并長期口服II級預防心腦血管藥物阿司匹林lOOmg/d，早或晚1次服用，學會自己測脈搏，定期門診隨訪，復查心電圖。指導患者定期檢測脈搏，如出現(xiàn)異常癥狀或體征，如胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長、服用硝酸酯類制劑療效差時，應及時就醫(yī)。若無并發(fā)癥，心肌梗死后6?8周可恢復性生活，但應適度。若性生活后出現(xiàn)不適，應節(jié)制，服用硝酸酯類藥物，情況嚴重者及時就醫(yī)。第七節(jié)心肌疾病心肌疾病是指除心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、肺源性心臟病和先天性心血管病以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病，分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右心室心肌病、心肌炎。一、擴張型心肌病擴張型心肌?。╠ilatedcardiomyopathy）是心肌病中最常見的一種類型，主要特征是一側或雙側心腔擴大，心肌收縮期泵功能障礙，產生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。（一） 病因病因不明。可能與病毒感染、體液或細胞免疫、中毒、代謝異常、遺傳等因素有關。（二） 臨床表現(xiàn)起病緩慢，可表現(xiàn)為氣急、端坐呼吸、浮腫、肝大等充血性心力衰竭的癥狀和體征，部分患者可發(fā)生栓塞或猝死，常合并各種類型的心律失常。（三） 住院健康指導心理指導心肌病往往因病程長，病情復雜、預后差，容易產生緊張、焦慮、悲觀失望和恐懼的心理，從而導致心肌耗氧量增加，加重病情。指導患者學會自我調整，保持心情愉快，消除悲觀情緒，增強治療信心。飲食指導心肌病患者，由于心衰導致胃腸道淤血，患者消化功能差，食欲不振。飲食宜給予低鈉、低脂、易消化食物，少量多餐，避免生硬、辛辣、油炸等刺激性食物，避免產氣食物(如紅薯、牛奶等)，因為腸脹氣會加重患者腹脹不適。限制鈉鹽攝入并適當控制水分及食量，避免發(fā)胖，以減輕心臟負荷。出現(xiàn)嚴重心力衰竭或嚴重水腫時應控制食鹽量低于6g/d。注意補充優(yōu)質蛋白的供給，如大豆、魚類等，限制動物脂肪的攝人。多進食粗纖維食物，如帶皮水果、芹菜、韭菜等，養(yǎng)成定時排便習慣，保持排便通暢。戒煙限酒。休息運動指導以左心衰呼吸困難為主的患者，指導患者半坐臥位，可以減輕肺淤血，緩解呼吸困難；以右心衰組織水腫為主的患者，避免下肢下垂和某種固定姿勢的臥位，以免加重下肢和局部組織的水腫，應間歇性抬高下肢，側臥位、平臥位、半坐臥位交替進行。(2)心衰癥狀明顯、伴有嚴重心律失常、反復發(fā)作頭暈甚至暈厥的患者，囑絕對臥床休息，避免一切加重心臟負荷的因素，如用力排便、情緒激動、飽餐等。出現(xiàn)全心衰竭時，指導進行肢體的被動運動和按摩，以加快下肢的血液循環(huán)，防止血栓形成。病情穩(wěn)定后，鼓勵患者逐漸增加活動量，根據(jù)患者的心功能情況，制訂日?；顒佑媱潯Ｓ盟幹笇Ц嬷颊邍栏褡襻t(yī)囑服藥，做好長遠藥療的思想準備，不急于求成，不輕易中斷。學會觀察藥物的療效和不良反應，有異常及時就診。應用洋地黃的患者應注意洋地黃毒性反應(如黃視、惡心、嘔吐)，如有以上癥狀應及時就診。應用利尿劑時，應避免電解質紊亂，尤其低血鉀。應用13受體阻滯劑時，要特別注意心功能變化情況，防止心力衰竭加重，同時注意脈搏、血壓及心率的變化，以免發(fā)生嚴重心動過緩。出院健康指導與患者和家屬一起評估患者的心功能情況，確定患者出院后的活動量，讓患者及家屬掌握最大活動量的指征。保持生活規(guī)律，注意勞逸結合。給予低鈉、低脂、易消化食物，多食新鮮蔬菜和水果，避免刺激性食物，忌煙酒、濃茶、咖啡。保持排便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣。指導患者進行呼吸鍛煉，以提高機體抵抗力，預防上呼吸道感染。堅持長期服藥，告訴患者常用藥物的副作用(B受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃類藥物），讓患者掌握自測脈搏的方法。避免對患者情緒刺激，鼓勵、開導患者，使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。保證充足的休息和睡眠，必要時臥床休息，避免重體力勞動及疲勞過度，女性患者不宜妊娠，以降低心臟負荷，促進心功能恢復。第八節(jié)高血壓高血壓（hypertension）床綜合征，是最常見的心血管疾病。可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱為原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）.占總高血壓患者的95%以上；在不足5%的患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。目前，我國采用國際上統(tǒng)一的標準（表9-1），即收縮壓N140mmHg和（或）舒張壓N90mmHg即診斷為高血壓。表9-1血壓水平的定義和分類（WHO/1SH）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<83正常高值130?13985?891級高血壓（輕度）140?15990?99亞組：臨界高血壓140?14990?942級高血壓（中度）160?179100?1093級高血壓（重度）N180N110單純收縮期高血壓N140<90亞組：臨界收縮期高血壓140?149<90注：當收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，以較高的級別作為標準。一、 病因原發(fā)性高血壓病因尚不明確?？赡芘c遺傳因素、環(huán)境因素(職業(yè)、吸煙、飲食、肥胖、精神等^心血管因素、體液一神經(jīng)因素等有關。繼發(fā)性高血壓病因：①腎臟疾?。虎趦确置诩膊。虎垩懿∽?；④顱腦疾病；⑤其他如高原病、紅細胞增多癥、高血鈣、藥物等。二、 臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴、失眠、肢體麻木等。后期表現(xiàn)與心、腦、腎功能不全或器官并發(fā)癥有關。心臟表現(xiàn)：長期高血壓可致充血性心力衰竭、心絞痛、心肌梗死及猝死。腦部表現(xiàn)：頭暈、頭痛常見，嚴重者可出現(xiàn)高血壓腦病、腦出血、腦血栓等。腎臟表現(xiàn)：早期可導致腎小動脈硬化、腎功能減退，晚期可出現(xiàn)氮質血癥及尿毒癥。血管表現(xiàn)：嚴重者可促使形成主動脈夾層并破裂，?？芍旅?。三、 住院健康指導（一）心理指導心理因素是引發(fā)高血壓的一個重要因素。告知患者應保持平靜的心境，避免情緒激動及過度緊張、焦慮。遇事沉著冷靜，當有較大的精神壓力時應向他人傾吐，將壓力宣泄；適當加強自身修養(yǎng)，保持樂觀情緒，多聽音樂，經(jīng)常學習對自己健康有益的保健方法，消除心理緊張刺激，保持機體內環(huán)境的穩(wěn)定，以利于維護血壓的穩(wěn)定。（二）飲食指導飲食原則為：少食多餐、少鹽多鉀、少葷多素。限制鹽，對大多數(shù)甚至嚴重高血壓患者，嚴格限制500mg/d以下的鈉可降低血壓。每日中等限制2000mg（4?5g的鹽）以下的鈉可控制輕微高血壓，而低鹽飲食與利尿劑合用可促進利尿劑的效果。指導患者攝人低熱量或中等熱量的均衡飲食，以控制體重，補充優(yōu)質蛋白質，如瘦肉、豆類等?？蛇m當多食魚類蛋白，因其具有降壓和預防腦卒中的作用。維持足夠的鉀、鈣的攝入，鉀與高血壓之間呈明顯的相關性。膳食中低鈣與高血壓有關，我國人群普遍攝人鈣量不足，膳食中含鈣高的食物主要有牛奶、豆類、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等。避免食用刺激性飲料，如咖啡、濃茶、可樂等。限制飲酒，每天最多不應超過50g白酒。（三）休息運動指導睡眠對保持血壓的穩(wěn)定非常重要，因此要創(chuàng)造舒適、安靜的睡眠環(huán)境，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。血壓太高時應減少活動，最好絕對臥床休息以免血壓繼續(xù)升高。堅持體育鍛煉可預防和控制高血壓。為取得運動訓練良好的效果，要確定運動的方式、強度、時間和頻率。應從輕度或中等強度的運動開始，逐漸增加運動量。國內外的治療經(jīng)驗都已肯定，體育運動是高血壓病的有效輔助療法。運動療法可以有效地協(xié)助降低血壓、調整神經(jīng)系統(tǒng)的功能、改善血液循環(huán)、提高體力活動能力和生活質量，是高血壓病治療的必要組成部分。高血壓病的運動療法多采用步行、慢跑、騎車、太極拳、游泳等有氧運動。（四）用藥指導降壓藥物盡可能口服，逐步降壓.以防血壓驟降而產生心、腦、腎的供血不足。告知患者用藥應因人而異，應在醫(yī)生指導下服用。囑患者必須堅持長期用藥，并了解藥物的作用及副作用，如服用雙氫克尿噻時應注意低血鉀的出現(xiàn)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肢體無力或麻痹、心律失常等。服藥期間應多進食含鉀高的食物，如豆類及豆制品、畜肉類、禽類、雞蛋、魚類、蔬菜、鮮果（香蕉、桃子、橘、柑等）、干果類、各類果汁。同時應禁飲酒和服用巴比妥類藥物，以免引起直立性低血壓；卡托普利有引起干咳、味覺異常、皮疹等副作用。當出現(xiàn)副作用時應及時報告醫(yī)生，調整用藥。服用排鈉利尿藥時，應避免進食含鉀高的食物。a型阻滯藥易導致直立性低血壓和暈厥，故存服藥后（尤其是在第一次服后）應臥床休息。服用B型阻滯藥切不可突然停藥，否則會引起交感神經(jīng)過度興奮而導致血壓突然上升，應緩慢停藥。支氣管哮喘患者禁用此藥。在應用降壓藥物過程中，從坐位起立或從臥位起立時，動作應盡量緩慢，特別是夜間起床小便時更要注意，以免血壓突然降低引起暈厥而發(fā)牛意外。四、出院健康指導保持心情愉快，避免情緒過激、緊張，注意勞逸結合，保證良好的睡眠。避免寒冷的刺激，如不進食冷飲，不用冷水洗臉、洗手等。洗澡時水溫不宜過高，應與體溫相當，時間不宜過長。心絞痛發(fā)作時立刻休息，舌下含服硝酸甘油；走路活動以不發(fā)生心前區(qū)疼痛為宜。保持大便通暢，不要用力排便，可用開塞露、緩瀉劑等，必要時可用溫鹽水低壓灌腸，使大便易于排出。血壓的監(jiān)測：通過測量血壓，了解血壓的情況，作為調整用藥的依據(jù)。測血壓時應做到定時間、定體位、定部位、定血壓計。高血壓病往往與肥胖、血脂、血糖異常并存，應告知患者定期監(jiān)測血脂、血糖變化。長期高血壓者可引起腎功能減退，應定期進行尿常規(guī)及腎功能檢查。囑患者突發(fā)血壓升高時，應全身放松，靜臥休息，立即舌下含服硝苯地平1片或口服其他降壓藥物，稍覺緩解后即到醫(yī)院就診。如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或一側肢體麻木、無力、口角歪斜及夜尿增多、少尿等，均應及時就診。指導患者選擇合適的運動鍛煉和放松療法，如散步、氣功、太極拳、聽音樂等。注意保暖，防止感冒。囑患者外出隨身帶藥及卡片，注明高血壓病及所服藥物的名稱、劑量和緊急聯(lián)絡人。第九節(jié)心血管介入診療患者健康教育二、冠狀動脈造影術冠狀動脈造影是提供冠脈病變的部位、性質、范圍，側支循環(huán)狀況等的準確資料；有利于醫(yī)生選擇最佳治療方案。方法是將導管經(jīng)股動脈或橈動脈推送至冠狀動脈開口，注人造影劑，使其顯影，以便于直觀地查看病變程度。（一）術前宣教心理指導大部分患者對手術存在不同程度的焦慮、恐懼心理。術前應指導患者調整自己的情緒，保持精神愉快，講解有關手術的目的、方法及注意的知識，消除患者的不良情緒，使其以科學的態(tài)度對待病情。飲食指導經(jīng)股動脈介入者術前避免進食易產氣的食物，如豆制品、牛奶、糖類等，以防平臥時引起腹脹、腹痛等不適。3?術前準備指導告知患者術前需做碘過敏試驗，如無口麻頭痛，面色無潮紅，無蕁麻疹等癥狀，即為陰性。術前需準備1000?2000ml水，術后飲水以利造影劑排除做準備，以防造影劑對腎臟等臟器的損傷。術后宣教穿刺部位指導經(jīng)股動脈穿刺：腹股溝穿刺處應加壓包扎，砂袋壓迫6?8小時，患肢制動24小時；指導患者健側肢體可做輕微活動，患側肢體末端趾關節(jié)可做輕微活動以避免血栓的形成；如砂袋滑脫，應立即白行安放回穿刺處，由于長時間制動平臥可能會帶來腰背部酸痛、腹脹等不適，可指導家屬適當在不適部位輕柔按摩予以緩解，不適癥狀會在解除制動后自行消失；如需咳嗽或排便，應壓緊穿刺處。(2)經(jīng)橈動脈穿刺：穿刺處施加壓止血裝置包扎，一般術后2?3小時后醫(yī)生開始逐漸對充氣止血裝置進行放氣減壓，如無異常，視情況于術后6?12小時撤除加壓止血裝置；囑患者穿刺側肢體手腕勿彎曲，勿施力，勿提重物，加壓止血裝置撤除后三日內穿刺處勿沾水；如穿刺處感覺嚴重腫脹、熱痛、出血時，應立即通知醫(yī)護人員，如發(fā)生出血，醫(yī)生會重新用彈力繃帶加壓包扎；指導患者患肢末端手指做輕微活動，以避免血栓的形成。飲水指導告知患者術后多飲水，加速造影劑的排出，以防造影劑對腎臟等臟器的損傷。一般情況下，當排尿達800ml后可停止飲水。預防術后并發(fā)癥的指導(1)心肌梗死指導：如發(fā)生胸悶、胸痛等癥狀應及時通知醫(yī)護人員；術后需持續(xù)24小時心電血壓監(jiān)測并測量生命體征，以用于觀察病情。皮下血腫的護理指導：穿刺處血腫多見于肥胖、高血壓、術后壓迫時間過短、砂袋移位或過早移動肢體等。對產生局部血腫及淤血者，可施理療或用50%硫酸鎂溶液每天三次濕熱敷，以利消腫。排尿的觀察指導：由于改變了以往的生活方式，患者可能因不適應床上排尿而產生尿潴留。如床上排尿困難可通過聽流水聲、熱敷下腹部等方法誘導排尿。仍不能自行排尿者.需實施導尿術導出尿液。二、心導管射頻消融術心導管射頻消融術是通過心導管將電能、激光、冷凍或射頻電流引入心臟內以消融特定部位的心肌細胞，借以融斷折返環(huán)路或消除病灶治療心律失常的方法，主要用于治療對藥物反應不佳的頑固性心律失常。術前宣教心理指導向患者解釋射頻消融的目的、方法及注意事項，取得患者配合，消除疑慮，講解術中如出現(xiàn)心悸、胸悶等不適時不要驚慌，及時示意醫(yī)務人員。術前準備指導向患者說明術前3?5天要停服抗心律失常藥物，目的是避免藥物影響手術中結果判斷和誘發(fā)心律失常。口服胺碘酮者，需要停藥1個月后藥物才能完全排出體外。術前備皮，禁食、禁水6小時。（二）術后宣教同“心導管檢查術l?4”。指導并教會患者觀察心率和心律的變化，如有異常及時告知醫(yī)務人員。四、經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）是經(jīng)外周動脈穿刺、插管，送入球囊導管，擴張狹窄的冠狀動脈，達到血液通暢的目的。（一） 術前宣教心理指導向患者解釋PTCA的目的、方法及注意事項，取得患者配合，消除疑慮。手術適應能力訓練訓練患者床上排便，以免術后發(fā)生尿潴留。3?術前準備指導術前詢問患者有無過敏史，并做靜脈碘過敏試驗。備皮，禁食、禁水4小時。（二） 術后宣教用藥指導PTCA術后常規(guī)給予肝素抗凝以預防血栓形成，指導患者按醫(yī)囑服藥，嚴格掌握用藥劑量。指導患者及家屬注意觀察有無出血傾向，如傷口滲血、皮下瘀斑、牙齦出血等。股動脈內留置鞘管部位的指導撤出鞘管前，指導患者該側肢體平伸，防止折斷鞘管。撤出鞘管后，壓迫穿刺部位，止血后加壓包扎，局部壓沙袋12小時，此時指導患者將肢體平伸，觀察局部有無出血、滲血。（三）出院健康指導休息與運動指導告知患者可進行日常活動，但避免劇烈活動及重體力勞動，注意勞逸結合。原則循序漸進，從輕工作逐步過渡到較重工作，最大工作量不超過術前的70%?80%。避免情緒激動，預防感染。飲食指導告知患者要保持規(guī)律、合理飲食，可進食優(yōu)質高蛋白、高維生素、高纖維素、低脂清淡、易消化的食物。告知患者不可暴飲暴食或進食過量過飽，以免增加心臟負擔。強調術后戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習慣，減少誘發(fā)冠心病的易患因素。用藥指導堅持服用抗凝藥物，定期測定出凝血時間和凝血酶原時間及白細胞與血小板等。并注意觀察用藥后不良反應，告知患者服藥期間避免拔牙、外傷和手術，女性患者注意觀察經(jīng)期流血量，用軟毛牙刷刷牙。按時復查告知患者門診隨診時間分別為術后半個月、1個月、2個月、4?6個月和1年，之后每半年復診一次。心前區(qū)如果有不適應及時就診。五、冠動脈內支術冠狀動脈支架術是將支架置人冠狀動脈內，通過導絲將裝有支架的球囊導管送入病變部位，緩慢撤出球囊導管，支架被留在原位并支撐于血管壁上，用于預防球囊擴張后急性閉塞及再狹窄。術前、后宣教和出院健康指導內容同“PTCA”。十二、心臟起搏器介入永久性心臟起搏是治療嚴重持續(xù)性或間歇性心動過緩、嚴重心動過緩與心動過速的有效治療方法。臨床上根據(jù)電極導線置人的部位分為單腔起搏器、雙腔起搏器及三腔起搏器三種。（一） 術前宣教心理指導告知患者安裝心臟起搏器的目的及臨床意義，養(yǎng)護常識，解除患者顧慮，以良好的心態(tài)接受治療。飲食指導飲食以清淡為主，少量多餐，手術當天一般不需禁食。3?術前準備指導對服用抗凝藥物的患者，術前3?5天要停藥，以免引起出血。指導患者床上練習排便。（二） 術后宣教體位與活動指導向患者說明手術后臥床休息是預防電極脫位最有效的方法之一。術后絕對絕對臥床24小時，24?48小時可在床上翻身，48?72小時可在床上坐起活動。臥床期間雙下肢及健側上肢可不限制活動，術側上肢手術后當天即可做握拳活動，第二天可做外展及輕度抬高，活動量每日逐漸遞增，1周后可做觸摸對側耳垂活動。下床活動時囑咐要有家人攙扶，防止因直立性低血壓引起摔傷。飲食指導術后食用易消化、不產氣和富含纖維素的食物，減少腹脹，預防便秘。三腔起搏器置人者，告知適當飲水、排尿，以利于造影劑的排出。避免便秘，以免造成電極脫落及原有心臟病加重。穿刺點護理指導向患者講解穿刺點壓迫沙袋的意義，指導觀察術區(qū)是否有出血、血腫及感染跡象，告知敷料如有污染應及時更換，禁止使用活血化瘀藥物。并發(fā)癥觀察指導指導患者自行觀察心率及脈搏變化，心率及脈搏是否與起搏頻率一致，告知患者脈搏或心率超過或少于預置心率5次/分以上為異常。脈搏、心率小于40次/分時，可能會導致阿一斯綜合征。告知患者安裝起搏器后出現(xiàn)心悸、氣短、眩暈、頭脹、面紅、冷汗等癥狀，提示可能發(fā)生起搏綜合征，應立即報告醫(yī)務人員。出院健康指導休息與運動指導告知患者從事日?；顒樱??3個月后可做一些較緩和的體育運動，如散步、釣魚、打保齡球等。但要避免劇烈運動，術側手臂不要拎重物。對患者說明洗澡、桑拿對起搏器沒有影響，但時間不宜過長，溫度不宜過高，以免增加心臟負擔。出院后可乘汽車、火車和飛機，但對機場等處的金屬探測裝置可能會有反應。告知患者在家庭、工作和醫(yī)療設施場所中不能靠近有電磁場的儀器設備。告知患者不同型號起搏器電壽命和更換時間，讓患者做到心中有數(shù)。告知患者每日自測脈搏，并做好記錄，以便及時‘發(fā)現(xiàn)心率的變化，判斷起搏器的工作狀態(tài)。如脈搏頻率和節(jié)律有異常，應及時到醫(yī)院檢查。復診指導告知患者出院后1個月、3個月、半年到醫(yī)院復查1次，1年后每年復查1次。電池壽命的最后1年應經(jīng)常復查，每月隨訪1次。出院后出現(xiàn)氣急、頭暈、疲乏、暈厥、胸痛等，及時到醫(yī)院就診，并隨身攜帶心臟起搏器卡。第十三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者健康教育第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的健康教育一、頭痛頭痛(headache)為臨床常見癥狀，由各種原因刺激顱內外的疼痛敏感結構所引起。顱內的血管、神經(jīng)和腦膜以及顱外的骨膜、血管、頭皮、頸肌、韌帶等均為疼痛的敏感結構。凡這些敏感結構受擠壓、牽拉、移位、炎癥，以及血管的擴張或痙攣、肌肉的緊張性收縮等均可引起頭痛。臨床表現(xiàn)偏頭痛。顱內壓增高性頭痛。顱外局部因素所致頭痛眼源性頭痛。耳源性頭痛。鼻源性頭痛。神經(jīng)性頭痛。住院健康指導用藥指導指導患者遵醫(yī)囑服藥、告知藥物的作用、用藥方法，讓患者了解藥物的依賴性或成癮性的特點，以及長期用藥的副作用。鼓勵患者用松弛、理療等方法配合藥物來緩解疼痛。疾病指導長期反復發(fā)作的頭痛，可使患者有焦慮、緊張心理。應幫助其尋找誘因，消除緊張情緒，理解、同情患者的痛苦，教會患者保持身心放松的方法，鼓勵患者樹立信心，積極配合治療，以減少發(fā)作次數(shù)。幫助患者了解頭痛的原因并告知患者可引起或加重疼痛的因素，如情緒緊張、饑餓、失眠、噪聲、強光和氣候的變化。偏頭痛患者進食奶酪、熏魚、酒類、巧克力也可誘發(fā)疼痛，女性患者服避孕藥可加重頭痛，使患者學會避免各種誘因。指導患者緩慢深呼吸、聽輕音樂、行氣功、引導式想象、冷敷或熱敷、理療、按摩及指壓止痛等方法減輕頭痛。保持室內環(huán)境安靜、舒適、光線柔和，告知患者保證充分的休息，合理安排作息時間。二、意識障礙意識障礙(disordersofconsciousness)是指人們對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙。任何病因引起的大腦皮質、皮質下結構、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識障礙。病因引起意識障礙的常見原因有顱內腫瘤、全身感染性疾病、心血管疾病、代謝性疾病、中毒性疾病等。臨床表現(xiàn)臨床上可通過患者的言語反應，對疼痛的刺激反應、瞳孔對光反射、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識障礙的程度。意識障礙按其程度可表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷，昏迷又分為淺昏迷、中昏迷和深昏迷。住院健康指導飲食指導告知家屬患者應保證營養(yǎng)的供給，給予高維生素、高熱量飲食，補充足夠的水分，必要時可通過鼻飼給予流質飲食。疾病指導指導家屬保護患者防止可能的損傷，如癲癇發(fā)作時引起氣道梗阻或誤吸。為患者使用床擋，防止墜床。患者取平臥頭側位或側臥位，告知患者家屬以免嘔吐物誤人氣管造成窒息。指導家屬根據(jù)不同的意識障礙程度，進行相應的意識恢復訓練，糾正患者錯誤概念或定向力錯誤、辨色錯誤、計算錯誤，提供他所熟悉的物品，幫助患者恢復記憶力。告知應保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑服用通便藥，以防排便時顱內壓增高，引起病情變化。指導家屬每2小時為患者翻身拍背一次，可防止壓瘡及墜積性肺炎的形成。三、言語障礙言語障礙(disordersoflanguage)分為失語和發(fā)音困難。由于大腦言語功能區(qū)病變使其聽、說、閱讀和書寫能力喪失或殘缺稱為失語。因發(fā)音肌肉的癱瘓、共濟失調或肌張力增高所引起的稱為發(fā)音困難。臨床表現(xiàn)失語分為運動性失語、感受性失語、失寫、失讀、命名性失語。住院健康指導心理指導患有失語癥的患者容易喪失對生活的勇氣，可能表現(xiàn)為抑郁或躁狂易怒，此時患者心理異常脆弱與敏感，也最需要護理人員及家屬充滿愛心的幫助。護士或家屬應多與患者交談，能正確理解患者的問題并及時、耐心地解釋，直至患者理解為止；護理過程中給患者列舉治療效果好的病例，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免出現(xiàn)悲觀、失望的情緒；針對患者的積極態(tài)度，只要患者有進步就要給予及時的肯定和表揚，患者會從贊揚的表情和語言中得到安慰和自信，從而增強語言訓練的勇氣和信心。疾病指導告知患者家屬語言訓練是一個漫長而艱苦的過程，要積極配合。鼓勵患者大聲說話，告知家屬選擇感興趣的話題，激發(fā)患者進行語言交流的欲望，患者進行嘗試和獲取成功時給予鼓勵。告知家屬選擇適當?shù)臅r機和訓練方法，可以在散步時、做家務時或休閑娛樂時進行，以實物為教具，寓教于樂。對不能很好地理解語言的患者，配以手勢或實物一起交談，通過語言與邏輯性的結合，訓練患者理解語言的能力；對說話困難的患者可以借書寫方式來表達；對失去閱讀能力的患者應將日常用語、短語、短句寫在卡片上，由簡到繁、由易到難、由短到長教其朗讀。（4）告知家屬在對患者進行語言訓練時要耐心，由淺入深、循序漸進，切不可急于求成，應逐漸豐富其內容，增加刺激量，才能達到語言逐漸恢復的目的。四、感覺障礙感覺障礙（disordersofsensation）是指機體對各種形式（痛、溫、觸、壓、位置、振動等）刺激的無感知、感知減退或異常的綜合征。（一） 病因感覺障礙常見于腦血管病，如腦出血、腦梗死等，還可見于腦外傷、腦實質感染和腦腫瘤等。（二） 臨床表現(xiàn)根據(jù)病變的性質，臨床上將感覺障礙分為抑制性癥狀和刺激性癥狀兩大類。抑制性癥狀感覺傳導徑路被破壞或功能受抑制時，出現(xiàn)感覺缺失或感覺減退。在同一部位各種感覺均缺失，稱為完全性感覺缺失。如果在同一部位只有某種感覺障礙而其他感覺保存者，稱為分離性感覺障礙。刺激性癥狀感覺傳導徑路受到刺激或興奮性增高時出現(xiàn)刺激性癥狀，有以下表現(xiàn)：感覺過敏、感覺過度、感覺倒錯、感覺異常、疼痛。住院健康指導心理指導針對患者感覺障礙的程度、類型，向患者詳細講解其病情變化。安慰患者，囑其不必緊張，消除不安感，向患者家屬講解病情，讓家屬了解此病注意事項，使患者及家屬能夠積極主動地配合治療。疾病指導告知患者及家屬感覺減退的患者注意避免碰觸溫度過高或過低的物體，避免燙傷、凍傷，如使用熱水袋時，水溫不宜超過50°C；對感覺過敏的患者，盡量減少不必要的刺激。對感覺異常者應避免抓撓，以防皮膚損傷。教給患者做知覺訓練，囑家屬每天用溫水(40?50C)擦洗患者感覺障礙的身體部位，以促進血液循環(huán)和感覺恢復。對無感知患者，用砂紙、毛線刺激觸覺；用冷水、溫水刺激溫覺；用針尖刺激痛覺等。教會家屬按摩手法，按摩可促進血液和淋巴液回流，對患側肢體又有一種感覺刺激作用，還能防止或減少局部水腫，有利于機體的康復。按摩動作要輕柔、緩慢、有節(jié)律，切不可用粗暴的手法；按摩的順序應該從肢體的遠端到近端，以利血液循環(huán)。對于深感覺障礙的患者，告知家屬在活動過程中應注意保證安全，有人陪伴，室內光線充足，穿合適的鞋，預防跌倒及外傷的發(fā)生。教會患者放松技巧，積極配合醫(yī)生的藥物治療，遵醫(yī)囑按時服藥。五、運動障礙可分為癱瘓、僵硬、不隨意運動和共濟失調等。癱瘓(paralysis)是指肢體因肌力下降而出現(xiàn)運動障礙稱為癱瘓。按癱瘓的臨床表現(xiàn)可分為偏癱、交叉性癱瘓和四肢癱、截癱、單癱、局限性癱瘓等。僵硬是指肌張力增高所引起的肌肉僵硬、活動受限或不能活動的一組綜合征。可由中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、肌肉和神經(jīng)肌肉接頭病變所引起，包括痙攣、僵直、強直等幾種不同的臨床表現(xiàn)。不隨意運動是指錐體外系病變引起的，不隨意志控制的無規(guī)律、無目的的面、舌、軀干、肢體等骨骼肌的不白主運動，可分為震顫、舞蹈、手足徐動、扭轉痙攣、投擲動作等。共濟失調是由本體感覺、前庭迷路、小腦系統(tǒng)病變引起的機體維持平衡和協(xié)調不良所產生的臨床綜合征。根據(jù)病變部位可分為脊髓性共濟失調、小腦性共濟失調、大腦性共濟失調。住院健康指導心理指導鼓勵患者正確對待疾病，消除憂郁、恐懼心理或悲觀情緒，擺脫對他人的依賴心理；護士及家屬應關心患者，避免任何刺激和傷害患者自尊的言行，尤其在幫助患者進食、洗漱和處理大小便時不要流露出厭煩情緒；鼓勵患者正確對待疾病，克服困難，增強自我照顧能力與自信心，保持自強、自尊的良好心態(tài)。疾病指導告知患者及家屬早期康復訓練的重要性，指導急性期患者床上的患肢體位擺放以保持關節(jié)功能位置，防止關節(jié)變形而失去正常功能。協(xié)助和督促患者進行早期床上橋式主動運動(訓練患腿負重，抬高和放下臀部，為患者行走做準備，以防止患者在行走中的膝關節(jié)鎖住)、Bobath握手(十字交叉握手，避免手的僵硬收縮)。如一側肢體有自主運動，可以健肢帶動患肢在床上練習坐起、翻身及患肢運動。開始時運動的強度不宜過大，以免患者痛苦而拒絕訓練，應合理、適度、循序漸進。鍛煉時主動與被動相結合，積極練習仰臥起坐，仰臥伸手、抬腿及大小關節(jié)屈伸轉動，逐漸實現(xiàn)站立、行走、下蹲，并配合拉繩、提物等，逐步提高肌力。⑸注意訓練手的精細動作，如手腕的屈伸、手的抓握、捻動、捏持、扣紐扣、用勺筷、翻書報等，以提高生活技能。肢體功能鍛煉因有患肢肌張力過高、平衡失調等兇素而較困難，故還要加強患者鍛煉的意志，要頑強堅持，持之以恒。還要加強主觀性訓練，即讓大腦發(fā)出令患肢進行各種活動的指令，進行神經(jīng)沖動訓練。第二節(jié)腦血管疾病患者健康教育腦血管疾病(cerebrovasculardisease，CVD)是由各種病因使腦血管發(fā)生病變而導致腦功能缺損的一組疾病的總稱。本病是常見病和多發(fā)病，死亡率、致殘率均高，是目前人類疾病三大死亡原因之一。腦血管病的分類：根據(jù)神經(jīng)功能缺失時間分為短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中，前者指不足24小時者，后者為超過24小時者。依據(jù)病情嚴重程度分為小卒，1,、大卒中和靜息卒中。依據(jù)病理性質可分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱為腦梗死，后者又稱為腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。一、短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是局灶性腦缺血導致突發(fā)短暫性可逆神經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內完全恢復，可反復發(fā)作。（一） 病因本病病因與發(fā)病機制，目前在認識L還有很多爭論。多數(shù)研究者認為：雖然TIA是一種多病因的綜合征，但絕大多數(shù)病因是動脈粥樣硬化；反復性發(fā)作主要是供應腦部的小動脈發(fā)生微栓塞所致；也可能由于血流動力學、血液成分異常等觸發(fā)因素所引起。（二） 臨床表現(xiàn)TIA多發(fā)于50?70歲中老年人，男性較多。突然起病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失的癥狀與體征，數(shù)分鐘達到高峰，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘，不遺留后遺癥；可反復發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似。臨床上常將TIA分為頸內動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)兩大類。（三） 住院健康指導心理指導告知患者及家屬，說明情緒變化與發(fā)生TIA的關系，避免情緒激動、生氣或過度興奮，以免引起血壓升高，導致TIA再次發(fā)生，甚至有發(fā)生腦卒中的危險。了解患者及其家屬的思想顧慮，評估患者心理的狀態(tài)，幫助患者消除恐懼心理，樹立與疾病做斗爭的信心，養(yǎng)成良好的生活習慣，注意鍛煉身體，加強功能運動。飲食指導告知其應以低脂、低膽固醇、低鹽、適量糖類、豐富維生素為原則，少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內臟及糖果甜食等。控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，成血管壁損傷；長期飲酒可導致血壓升高。休息運動指導告知患者應保證充足的睡眠，血壓控制不穩(wěn)定及反復TIA發(fā)作患者應有家屬陪伴，避免單獨活動，以防疾病發(fā)作時摔倒。如有頭暈、頭痛等癥狀應立即臥床休息，并通知醫(yī)護人員。告知患者避免突然變換體位，以免引起直立性低血壓。用藥指導在使用抗凝治療時，應密切觀察有無出血傾向。久服阿司匹林可引起不易察覺的胃腸道反應或潰瘍病。應觀察有無惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀，宜在飯后服藥，以防胃腸道刺激。高血壓患者服用降壓藥時，要遵醫(yī)囑按時服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。如血壓控制不理想，應在醫(yī)生的指導下調整藥物劑量或種類。疾病指導告知患者或家屬疾病的危險因素，使其了解肥胖、吸煙、酗酒、飲食結構不合理與本病的關系，以及此病反復發(fā)作可能會產生的嚴重后果。使患者積極治療相關疾病，改變不良的生活方式，從而預防TIA。出院健康指導告知患者出院后如不注意控制誘發(fā)因素此病會反復發(fā)作，因此應重點控制危險因素，如高血壓、糖尿病、心臟病、血液黏稠度增高及高血脂等。出院后應生活規(guī)律，保證充足睡眠，戒煙、忌酒。避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利因素，保持心情舒暢。向患者及家屬講清本病可能發(fā)生腦梗死及腦出血，經(jīng)常發(fā)作的患者應避免過重的體力勞動及單獨外出，以防疾病發(fā)作時跌倒。可進行適宜的體育鍛煉，如保健操、打太極拳等，注意勞逸結合，避免晨起空腹運動。積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑按時服藥，不可隨意停藥或換藥，定期復查，如有不適及時就診。部分患者反復發(fā)作未產生后遺癥則認為是“小毛病”不予重視。應向患者強調此病的危害性，及時治療，爭取早日康復。本病如未經(jīng)適當治療，而任其自然發(fā)展，約1/3的患者在數(shù)年內發(fā)生完全性卒中；約有1/3經(jīng)歷長期的反復發(fā)作而損害腦的功能；僅有1/3可能出現(xiàn)自然緩解。因此TIA為腦卒中的一種先兆和警報，在防治腦血管病工作中，及早診斷和正確處理TIA已被普遍認為是一個關鍵性的重要環(huán)節(jié)，如能積極治療，預后較好。二、腦梗死腦梗死(cerebralinfarctionCI)或稱缺血性卒中(ischemicstroke)，是腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化，約占全部腦卒中的70%，臨床最常見的類型為腦血栓形成和腦栓塞。病因腦血栓形成最常見的病因為腦動脈粥樣硬化，它常與主動脈、冠狀動脈、腎動脈及其他外周動脈硬化同時發(fā)生；腦動脈硬化常伴有高血壓，二者互相影響，使病變加重。高血脂、糖尿病等則往往加速腦動脈硬化的發(fā)展。其次為腦動脈炎，少見為先天血管畸形等。由于頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落發(fā)生的栓塞稱為血栓栓塞。臨床表現(xiàn)腦血栓形成(1)-般表現(xiàn)：好發(fā)于中老年人，多見于50?60歲以上或患有動脈粥樣硬化者，多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。最初可有頭痛、頭昏、肢體麻木、無力等，約有1/4的患者曾有TIA史。常在安靜休息時發(fā)病，或睡眠中發(fā)生，于次晨起床時發(fā)現(xiàn)不能說話，一側肢體癱瘓。(2)臨床類型：1） 完全性卒中：神經(jīng)功能缺失癥狀體征較嚴重，進展較迅速，常于6小時內病情達高峰。2） 進展性卒中：神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，但呈漸進性加重，在48小時內仍不斷進展，直至出現(xiàn)較嚴重的神經(jīng)功能缺損。3） 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，但持續(xù)存在，可在3周內恢復。腦栓塞起病年齡不一，因多數(shù)與風濕性心臟病有關，所以發(fā)病年齡以中青年居多，冠心病引起者多為中老年。起病急驟是腦栓塞的主要特征，在數(shù)秒或很短時間內癥狀達高峰，常見的癥狀為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，如有意識障礙亦較輕且很快恢復。嚴重者可突然昏迷、全身抽搐，因腦水腫或顱內出血，發(fā)生腦疝而死亡。（三）住院健康指導心理指導因為突然癱瘓、失語，患者存在不同程度的情感障礙，早期表現(xiàn)為焦慮、情感脆弱、易傷感、易激惹；后期常出現(xiàn)抑郁、苦悶、悲觀等，應積極穩(wěn)定患者情緒，做好心理護理。（1） 多與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)及情緒波動的原因，鼓勵家人多探視，使其充分享受親情，消除有害刺激因素，幫助患者從消極情緒中解脫出來。（2） 耐心向患者解釋所患疾病的性質、預后、治療方法及目的，鼓勵患者振奮精神，持之以恒投身康復鍛煉。飲食指導告知其飲食應以低脂、低膽固醇、低鹽、適量糖類、豐富維生素為原則，少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內臟及糖果甜食等?？刂瓶偀崃?，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。吞咽困難患者應于坐位或頭高側臥位(健側在下方)喂食為宜，應緩慢喂人，不催促患者加快吞咽速度。起病24?48小時仍不能自主進食或進食時返嗆明顯、吞咽困難者應予鼻飼流食，防止誤吸引起窒息或肺部感染。對能咀嚼但不能用舌向口腔深處送進食物者，應鼓勵經(jīng)口進食，可用湯匙每次將少量食物送至舌根處讓患者吞咽，偏癱患者應向健側送人食物，以流食或糊狀物為宜。用藥指導向患者及家屬說明在溶栓、抗凝、降壓治療中可能發(fā)生的合并癥，告知出血傾向的早期表現(xiàn)，監(jiān)測生命體征變化的意義。如發(fā)現(xiàn)鼻及齒齦出血或皮膚出血點等及時向醫(yī)護人員報告，以免發(fā)生顱內出血并發(fā)癥。說明血壓波動對腦卒中發(fā)病的影響，血壓過高會增加潛在出血危險性，血壓過低會降低腦灌注而導致疾病惡化。因此，在接受藥物治療時，應密切觀察用藥反應，不可隨意調整輸液滴數(shù)。疾病指導告知患者應每2小時翻身一次，以免癱瘓的一側長期受壓形成壓瘡，翻身時做一些主動或被動活動鍛煉，逐漸增加肢體活動量。做到強度適中，循序漸進，持之以恒。急性期臥床休息，為防止腦血流減少；神志不清、躁動及顳葉梗死合并精神癥狀的患者，應加護欄，必要時給予約束，防止跌傷、傷人或白傷。教會患者及家屬鍛煉和翻身的技巧，訓練患者平衡和協(xié)調能力。在訓練時環(huán)境安靜，使患者注意力集中。鼓勵患者用健側手進食，消除患者依賴心理，必要時協(xié)助進食。訓練患者定時協(xié)助排便。恢復期盡量要求患者完成生活自理活動，指導患者簡單而有效的交流技巧，循序漸進，以增進患者自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生活質量，減少致殘率。并發(fā)癥觀察指導告知患者家屬隨著病情變化，患者可能會出現(xiàn)意識情況、肢體運動障礙及失語程度等進一步加重，提示梗死灶擴大或合并顱內出血，應立即通知醫(yī)護人員，采取急救措施。康復指導指導患者進行康復鍛煉，包括智能康復、言語康復、肢體功能康復訓練方法及注意事項。告知康復的目的是減少病殘者的身心社會功能障礙，使患者獲得較好的生活質量。康復鍛煉應盡早進行，使已發(fā)生的殘疾降至最低程度。應盡早告知臥床姿勢，置癱瘓肢體于功能位，做被動運動及按摩以促進血液循環(huán)，預防患肢失用性萎縮或功能喪失。鍛煉的方式應從床上被動或主動運動開始，逐漸過渡到床旁至床下活動，時間由短至長，次數(shù)由少到多，動作由簡單到復雜，循序漸進，逐漸練習搖頭、抬頭、坐立、兩腿下垂、站立、走路等。對失語患者，根據(jù)不同失語方式進行訓練，促進語言能力恢復。（四）出院健康指導平時生活起居要有規(guī)律，克服不良嗜好。飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素，忌煙、酒。鼓勵患者做力所能及的家務，根據(jù)病情，適當參加體育活動，以促進血液循環(huán)。教會家屬掌握鼻飼護理，包括鼻飼的方法，喂食的種類、量、溫度、時間及注入速度等，交代鼻飼注意事項。指導掌握處理排尿和排便障礙的方法。說明抗凝藥和控制血壓藥物可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及服用方法、用量、注意事項，告知再發(fā)腦卒中時可能出現(xiàn)的前驅癥狀及家庭急救措施。注意安全，老年人晨間睡醒時不要急于起床，最好安靜10分鐘后緩慢起床，以防直立性低血壓；體位變化時，動作要慢，轉頭不宜過猛；洗澡時間不宜過長；外出時要防摔到，注意保暖，預防感冒。告知患者及家屬出院后應樹立長期功能