急性胰腺炎的監(jiān)測(cè)及護(hù)理一、概念及臨床表現(xiàn)急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。腹痛是

AP的主要癥狀，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹，可放射至背部、胸部和左側(cè)腹部。多為鈍痛或銳痛。但腹痛的程度和部位與病情嚴(yán)重度缺乏相關(guān)性。其他伴隨癥狀包括惡心和(或)嘔吐、黃疸、腹脹及發(fā)熱等。AP是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的危重疾病，發(fā)病率逐年升高。AP的總死亡率約為

5%，重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)患者病死率仍較高，已成為嚴(yán)重危及我國(guó)人民健康和生命的重大疾病之一。二、病因AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值

3倍;(3)增強(qiáng)

CT/MRI

呈

AP典型影像學(xué)改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。臨床上符合上述

3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的

2項(xiàng)，即可診斷為

AP。AP的分類(lèi)診斷急性胰腺炎按照臨床表現(xiàn)和預(yù)后的不同，可分為以下三類(lèi):1.輕癥

AP(mildacutepancreatitis，MAP)具備

AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)就可恢復(fù)，不需反復(fù)的胰腺影像學(xué)檢查，病死率極低。2.中度重癥

AP(moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP)具備

AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過(guò)性的器官衰竭(48h內(nèi)可以恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥。對(duì)于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。3.重癥

AP(severeacutepancreatitis，SAP)具備

AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，必須伴有持續(xù)(＞

48h)的器官功能衰竭，如果后期合并感染則病死率極高。AP病因診斷1.膽源性

AP2.酒精性

AP3.高甘油三酯血癥性

AP4.PEP5.ERCP6.創(chuàng)傷7.感染8.基因AP的局部并發(fā)癥APFC:急性

胰

周

液

體

積

聚

(acuteperipancreaticfluidcollection，

APFC)ANC：急性壞死物積聚(acutenecroticcollection，ANC)PPC：胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocyst，PPC)WON:包裹性壞死(walled－

offnecrosis，WON)IPN:感染性胰腺壞死(infectedpancreaticnecrosis，

IPN)AP的全身并發(fā)癥1.全身炎癥反應(yīng)綜合征：①心率

＞

90次/min;②體溫

＜

36℃

或

＞

38℃

;③

WBC＜

4×

109/L或

＞

12×

109/L;④呼吸頻率

＞

20次/min或

PCO2＜

32mmHg(1mmHg=0．

133kPa)

。符合2個(gè)及以上即可。2.器官功能衰竭：為呼吸、腎臟和循環(huán)衰竭，是

AP最嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，也是SAP致死的主要原因。一種器官評(píng)分≥2分則定義為器官功能衰竭；持續(xù)性器官衰竭：（persistent

organ

failure，POF）器官功能在

48h內(nèi)恢復(fù)者為一過(guò)性器官衰竭；持

續(xù)

性多

器

官

衰

竭

：（

persistent

multipleorgan

failure，

PMOF）

≥2個(gè)器官衰竭并持續(xù)

48h以上者

。3.膿毒癥：膿毒癥主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。4.腹腔內(nèi)高壓/腹腔間隔室綜合征：嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后差。膀

胱

壓(urinarybladderpressure，UBP)測(cè)定是判斷腹腔內(nèi)壓力的間接指標(biāo)。5.胰性腦?。憾喟l(fā)生于

AP早

期，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬、昏迷等；改良

Marshall評(píng)分

系統(tǒng)AP完整診斷AP診斷分類(lèi)診斷病因診斷并發(fā)癥診斷治療：醫(yī)生治療護(hù)理治療疾?。浩叻种委?，三分休養(yǎng)液體復(fù)蘇的管理1.早期液體復(fù)蘇時(shí)推薦采用“目標(biāo)導(dǎo)向治療”策略，注意輸注液體的晶體與膠體比例，并控制輸液速度。輸液種類(lèi)包括膠體物質(zhì)(天然膠體如新鮮血漿、人血白蛋白)、0.9%NaCl溶液(生理鹽水)和平衡液(乳酸林格氏液)。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例(推薦初始比例為晶體∶

膠體

=2：1，并控制輸液速度(在快速擴(kuò)容階段可達(dá)

5～

10ml·kg－

1·h－

1)。2.復(fù)蘇成功的判斷：1）尿量

＞

0．

5～

1ml·kg－

1·h－

12）平均動(dòng)脈壓(MAP)＞65mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心率

＜

120次/min3）BUN＜7.14mmol/L(如果

BUN＞

7.14mmol/L，在

24h內(nèi)下降至少1.79mmol/L)、Hct在

35%～44%入院后的

24～

48h，應(yīng)每隔

4～6h評(píng)估液體需求，在達(dá)到復(fù)蘇指標(biāo)后，應(yīng)控制液體輸注速度和輸液量。臟器維護(hù)-呼吸呼吸機(jī)輔助通氣SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)應(yīng)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在

95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)采用機(jī)械通氣呼吸機(jī)支持治療。臟器的維護(hù)-腎臟持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)行血液凈化治療。CRRT的指征是:伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml·kg－

1·h－

1;早期伴

2個(gè)或

2個(gè)以上器官功能障礙SIRS伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂伴胰性腦病等。臟器的維護(hù)-腎臟CRRT模式選擇：持續(xù)性靜脈

－

靜脈血液濾過(guò)

(continuousvenous－

venoushemofiltration，CVVH)持續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(continuousplasmafiltrationad-sorption，CPFA)應(yīng)用時(shí)需控制

CRRT的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。CRRT需要留置大靜脈置管，警惕血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。管路維護(hù)及血壓監(jiān)測(cè)、無(wú)菌操作ICU或透析室專(zhuān)科護(hù)士臟器維護(hù)-肝、胃腸、凝血出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)可使用肝素上消化道出血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)腸道功能需要密切觀察腹部體征及排便、排氣情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。AP的藥物治療1）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑：生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物(奧曲肽)、質(zhì)子泵抑制劑、蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。2）抗菌藥物：針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌的抗生素——喹諾酮類(lèi)或頭孢類(lèi)聯(lián)合抗厭氧菌藥物，嚴(yán)重?cái)⊙Y可應(yīng)用亞胺培南等。3）止痛：疼痛不緩解，可給予哌替啶止痛。膽源性AP的治療1）不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰

腺

炎，不

建

議

急

診

行

ERCP術(shù);2）伴有膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的

ABP，推薦在入院24h內(nèi)施行

ERCP術(shù);明確膽總管結(jié)石嵌頓但無(wú)明確膽管炎的患者，推薦在入院72h內(nèi)施行

ERCP術(shù);3）

輕癥急性膽源性胰腺炎有膽囊結(jié)石的患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。AP的營(yíng)養(yǎng)支持MAP患者在可耐受的情況下可盡早開(kāi)放飲食。飲食類(lèi)型采用流質(zhì)，低脂或正常脂含量，軟食或普食，但要依病情確定。由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因，限制了部分

AP患者早期進(jìn)食。MSAP及

SAP患者，推薦盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無(wú)胃流出道梗阻的情況下采用鼻胃管營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)視病情的嚴(yán)重程度和胃腸道功能的恢復(fù)情況來(lái)定，只要患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，建議盡早實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(入院后

24～

72h)。對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類(lèi)物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等水平，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況。調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量與劑型可先采用短肽類(lèi)制劑，再逐漸過(guò)渡到整蛋白類(lèi)制劑。AP局部并發(fā)癥的處理1）部分無(wú)癥狀假性囊腫及

WON

可自行吸收；2）APFC可待胰腺假性囊腫形成后（一般

＞

6周），有癥狀時(shí)考慮行進(jìn)階式微創(chuàng)引流/清除術(shù)。3）

胰周液體積聚/感染性壞死引流可選

CT/超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮引流術(shù)，也可選擇超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)胃/十二指腸引流術(shù)。IAH及ACS的處理腹腔內(nèi)高壓（IAH）及腹腔間隔室綜合征（ACS）需密切監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力（腹部按壓），同時(shí)采取積極的非手術(shù)干預(yù)措施（胃腸減壓、肛管排氣、灌腸），必要時(shí)外科干預(yù)。ACS的死亡率極高。對(duì)于存在過(guò)度補(bǔ)液情況、合并腎功能衰竭以及

CT可見(jiàn)腹腔大量滲出積液的

AP患者，建議持續(xù)監(jiān)測(cè)IAP。當(dāng)

IAP持續(xù)或反復(fù)≥12mmHg時(shí)，推薦采取保守治療，包括:胃腸減壓、腹內(nèi)減壓(引流腹腔積液)、改善腹壁的順應(yīng)性、適量的補(bǔ)液以及控制循環(huán)容量、改善腸道功能，目標(biāo)是將

IAP維持在

＜15mmHg。在經(jīng)積極的非手術(shù)干預(yù)治療后，IAP仍

＞20mmHg的患者，如同時(shí)存在其他器官功能障礙和衰竭風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取更積極的外科干預(yù)治療，直至開(kāi)腹手術(shù)減壓。外科手術(shù)外科手術(shù)指征：在進(jìn)階式微創(chuàng)引流/清除術(shù)失敗且壞死組織界限明確不再擴(kuò)展時(shí)合并嚴(yán)重并發(fā)癥如在

AP早期階段嚴(yán)重的保守治療無(wú)法緩解的ACS在

AP后期階段出現(xiàn)結(jié)腸瘺、腸壁壞死及多瘺口的患者。急診分診原則以衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》為準(zhǔn)則，對(duì)急診接診患者施行病情評(píng)估，將接診對(duì)象分為Ⅰ

～

Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)接診對(duì)象使用紅色章：Ⅰ級(jí)者即刻送入紅色區(qū)域搶救室接受搶救處置；Ⅱ級(jí)者入搶救室，等候診治時(shí)間控制于10min內(nèi)，就診處置時(shí)間不少于10min；Ⅲ級(jí)接診對(duì)象使用黃色章：按急診叫號(hào)系統(tǒng)按序就診，等候時(shí)間控制于

30min之內(nèi)Ⅳ級(jí)接診對(duì)象使用藍(lán)色章：按到達(dá)先后順序排隊(duì)就診初步分級(jí)分區(qū)對(duì)應(yīng)劃分后執(zhí)行靈活動(dòng)態(tài)管理，分診護(hù)士按接診對(duì)象病情動(dòng)態(tài)變化情況靈活施以級(jí)

－

區(qū)合理化調(diào)整。AP的分診AP為急診科常見(jiàn)接治病種，病因復(fù)雜、發(fā)展快速、病情危重，易因誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征而出現(xiàn)休克或消化道出血，控制不力者可發(fā)展成全身多器官功能受損甚至衰竭，故急需接受積極的治療處置以確保患者安全并改善預(yù)后。AP的救治護(hù)理一直被視為急診臨床治療護(hù)理難點(diǎn)工作，科學(xué)適用的分診模式（建議按Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)接診對(duì)象）有助于縮短急性胰腺炎患者求診至獲得治療間的時(shí)間差，提升急救成功可能，改善臨床結(jié)局。AP的護(hù)理綜合護(hù)理模式護(hù)理模式是一種由“以疾病為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡淖o(hù)理模式，可以給予服務(wù)對(duì)象人性化的關(guān)懷和照顧，給予患者綜合的護(hù)理干預(yù)，優(yōu)化患者的治療、康復(fù)環(huán)境，使患者的身心可以保持最佳狀態(tài)接受治療和護(hù)理服務(wù)。由于AP起病急，患者疼痛劇烈，需要臥床接受治療和休養(yǎng)，護(hù)理人員在此過(guò)程中應(yīng)和患者積極溝通，耐心聽(tīng)取患者心中疑惑并運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言為其解惑，增加患者治療自信心。與此同時(shí)還要遵循飲食治療原則，控制高蛋白和高脂肪等食物攝入，戒煙戒酒，進(jìn)一步提高患者治療依從性。為提高救治效果，減少死亡發(fā)生，需配合積極護(hù)理干預(yù)，特別是要重視和加強(qiáng)患者健康教育，提高患者認(rèn)知，增強(qiáng)依從性。在AP患者中進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，能夠較好的提高患者的病情知曉率、自我效能、生活方式以及遵醫(yī)行為，在臨床中的護(hù)理干預(yù)效果較好。AP交接班急性胰腺炎的交接班腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、疾病知曉度、心理狀態(tài)、治療依從性與生活質(zhì)量狀況。優(yōu)質(zhì)護(hù)理加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)，收集患者臨床的一般資料，根據(jù)患者的情況制定具有針對(duì)性的護(hù)理方案，發(fā)揮降低并發(fā)癥發(fā)病率的效果。護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心肺功能，保證患者呼吸道的通暢，預(yù)防呼吸道感染的發(fā)病率，調(diào)節(jié)患者的電解質(zhì)平衡，糾正低氧血癥。重癥胰腺炎患者極易出現(xiàn)機(jī)體的血流灌注不平穩(wěn)，因此液體會(huì)停留在患者的腹腔、大小腸中，從而誘發(fā)出現(xiàn)急性腎缺血引起腎功能衰竭的并發(fā)癥，在臨床護(hù)理中要保證液體的供應(yīng)量和供應(yīng)時(shí)間。重癥胰腺炎發(fā)病后會(huì)引起炎癥和細(xì)胞因子的介入，引發(fā)患者出現(xiàn)休克、感染、腦病等并發(fā)癥，因此護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)患者各個(gè)器官的監(jiān)測(cè)。胰腺中分泌的胰酶會(huì)腐蝕胃腸道引發(fā)胃腸道瘺的并發(fā)癥，護(hù)理人員要給予患者生長(zhǎng)抑制素等抑制消化液分泌的藥物，從而降低并發(fā)癥的發(fā)病率，同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持。AP的健康教育1）病歷資料完善：對(duì)患者認(rèn)知狀況、生活環(huán)境、病史、病情、職業(yè)等資料進(jìn)行完善，對(duì)患者的自身狀況進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行健康教育方法與健康教育內(nèi)容的選擇，健康教育內(nèi)容主要包括飲食改善與胃腸減壓，以此促進(jìn)患者的病癥康復(fù)，避免不良因素對(duì)患者疾病預(yù)防的影響。2）健康宣講：對(duì)急性胰腺炎相應(yīng)健康知識(shí)進(jìn)行宣講，使患者對(duì)病癥有較為全面的了解，明確影響病癥的危險(xiǎn)因素，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行藥物運(yùn)用，對(duì)藥物的使用方法，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行說(shuō)明，督促患者在臨床中良好用藥；3）健康手冊(cè)運(yùn)用：依據(jù)患者的認(rèn)知狀況將病癥健康知識(shí)制作成不同類(lèi)型的健康手冊(cè)，在患者進(jìn)行病癥治療的過(guò)程中及時(shí)發(fā)放健康手冊(cè)，讓患者能夠主動(dòng)了解基本的健康知識(shí)。AP的個(gè)體化護(hù)理1）AP知識(shí)宣教：在病情穩(wěn)定之后，根據(jù)患者年齡、文化水平等進(jìn)行個(gè)體宣教，責(zé)任護(hù)士通過(guò)視頻播放、圖片展示等方式，應(yīng)用通俗