醫(yī)療機構傳染病疫情防控檢查表機構名稱 法人地址 電話醫(yī)療機構級別 三級口 等二級口 等一級口一、 傳染病防治管理機構、人員（一） 傳染病防控領導小組 有口 無口（二） 專人負責傳染病預防、控制工作 有口 無口專職（兼職）人員：副院長口科主任口護士長口醫(yī)師口護士口（三） 傳染病疫情網(wǎng)絡報告人員 有口 無口傳染病相關制度傳染病每日瀏覽記錄本 有口 無口傳染病疫情報告本 有口 無口二、 疫情報告制度（下列制度可以合并）（一） 每年工作計劃和工作總結 有口 無口（二） 是否建立有如下各項制度：醫(yī)院傳染病疫情管理領導小組工作職責;醫(yī)院門診日志登記規(guī)范；門診傳染病登記制度;傳染病疫情登記與轉(zhuǎn)診制度；檢驗科傳染病疫情報告管理制度；住院部傳染病疫情報告制度；醫(yī)院傳染病知識培訓制度；傳染病疫情報告獎懲制度;醫(yī)院重大傳染病誤報責任追究制度;傳染病報告登記自查制度；自查工作記錄；傳染病疫情報告流程；突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理制度;傳染病預檢分診制度;設立傳染病報告登記簿;人員培訓計劃和培訓簽到簿等。（三）傳染病疫情報告管理內(nèi)部檢查的記錄、報告 有口無口三、醫(yī)院報告?zhèn)魅静∫咔榍闆r（一） 具體負責人。是否建立審查報告制度 是口否口，開展傳染病漏報調(diào)查 有口 無口（二） 全院傳染病報告登記本 有口 無口（三） 傳染病報告卡檢查情況現(xiàn)場檢查，20年月日至月日傳染病報告卡張。應報數(shù)—，實報告數(shù)符合時限要求 例。傳染病報告登記項目完整情況（查登記記錄）完整口缺—例缺項為：姓名性別年齡發(fā)病時間初診時間地址確診時間報告時間報告人四、科室傳染病疫情報告工作檢查 . 科室（一）首診醫(yī)生負責報告（查門診日志和報告卡） 是口否口

（二）門診日志有口無口（三）科室傳染病報告登記簿有口無口新進人員臺賬是口否口（四）檢驗科、放射科傳染病相關制度及登記記錄有口無口（五）肺結核病例轉(zhuǎn)診記錄有口無口五、傳染病預檢、分診情況（一）是否建立有傳染病預檢、分診制度是口否口（二）是否設立傳染病分預檢、分診點六、人員培訓與情況是口否口（一）20年月一月針對傳染病防治舉辦的培訓 次數(shù)培訓人數(shù)新進人員培訓有口無口培訓檔案有口無口（二）是否開展健康教育有口無口（二）有無建立禽流感防治知識的熱線電話七、衛(wèi)生應急（一）制定突發(fā)公共衛(wèi)生應急預案，建立應急隊伍；有口無口（二） 突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告卡、記錄表本（三） 物資儲備：有口無口個人防護用品配備：防護服、防護口罩、防護眼鏡或面罩、消殺藥械應急貯備 是口 否口無應急物資儲登記記錄；手套、鞋套有口有口I無口4.專庫存放專人管理；八、預防接種門診（一）工作相關文件（裝訂成檔案）無口（二）預防接種工作人員取得《預防接種技術合格證書》是口否口（三）黑龍江省免疫規(guī)劃管理制度有口無口（四）疫苗與箱壁、疫苗與疫苗之間應留有1?2cm的空隙。是口無口（五）疫苗和注射器保管人員日清月結，賬、物相符。有口無口（六）兒童入托、入學查驗工作。有口無口（七）接種疫苗后，接種對象需留觀30分鐘，有提示。有口無口（八）記錄表齊全。是口否口（九）接種場所的顯著位置公示第一類疫苗的品種和接種方法。陪檢人員：年月日陪檢人員：年月日年月日九、發(fā)熱門診情況（一）發(fā)熱門診設置方面符合要求是口否口（一）發(fā)熱門診設置方面符合要求是口否口缺少：獨立區(qū)域引導標識明顯標識通風不良備用診室專人發(fā)口罩就診須知是口否口（二）發(fā)熱門診日志登記完整是口否口缺少：姓名性別年齡工作單位職業(yè)詳細地址聯(lián)系方式發(fā)病時間缺少：姓名性別年齡工作單位職業(yè)詳細地址聯(lián)系方式發(fā)病時間治療方案就診日期流行病史主要癥狀檢驗檢查結果初步診斷治療方案（三）發(fā)熱門診日常消毒1.空氣消毒的記錄（2次/日，查當年開診的記錄） 有口無口使用的