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五、解析魚(yú)骨圖(一)繪制者:方鋒、王玲玲、張織雯時(shí)間:2016年4月4日魚(yú)骨圖(二)繪制者:陳小丹、葉翠、張織雯時(shí)間:2016年4月4日魚(yú)骨圖(三)繪制者:施燕群、趙燕、張織雯時(shí)間:2016年4月4日人工氣囊壓力不達(dá)標(biāo)真因驗(yàn)證(2016年4月5日-10日)查檢次數(shù)開(kāi)始日期結(jié)束日期查檢項(xiàng)目總數(shù)監(jiān)測(cè)方法不對(duì)習(xí)慣憑手感未定時(shí)測(cè)壓套管偏移氣切套管老化14.54.6171512835524.94.101816107354合計(jì)353122156109累計(jì)百分比(%)32.1160.5580.7394.50100真因驗(yàn)證
根據(jù)80/20法則,確定真因?yàn)椋?、監(jiān)測(cè)方法不對(duì)2、習(xí)慣憑手感3、未定式測(cè)壓吸引不通暢真因驗(yàn)證(2016年4月5日-10日)查檢次數(shù)開(kāi)始日期結(jié)束日期查檢項(xiàng)目總數(shù)吸引管有痰液未及時(shí)沖洗對(duì)持續(xù)吸引的壓力值不了解吸引后未及時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)壓氣囊上方粘液湖粘稠氣切套管上方導(dǎo)管堵塞連接吸引瓶的吸引管堵塞14.54.62015128746624.94.1022131065561合計(jì)42282214129127累計(jì)百分比(%)33.0755.1272.4483.4692.91100真因驗(yàn)證
根據(jù)80/20法則,確定真因?yàn)椋?、吸引管有痰液未沖洗2、對(duì)持續(xù)吸引的壓力值不了解3、吸引后未及時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)壓4、氣囊上方粘液糊粘稠持續(xù)吸引壓力不達(dá)標(biāo)真因驗(yàn)證(2016年4月5日-10日)查檢次數(shù)開(kāi)始日期結(jié)束日期查檢項(xiàng)目總數(shù)對(duì)持續(xù)吸引的壓力值不了解吸引管更換頻次不夠吸痰后、改變體位后忘記調(diào)節(jié)負(fù)壓氣囊上方分泌物粘稠導(dǎo)致壓力逐漸上升吸引管堵塞更換吸痰瓶后未連接緊密14.54.6151378445124.94.101612966251合計(jì)31251614106102累計(jì)百分比(%)30.3954.9170.5984.3194.12100真因驗(yàn)證
根據(jù)80/20法則,確定真因?yàn)椋?、對(duì)持續(xù)吸引的壓力值不了解、
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