中國心力衰竭診治和診療指南2014201420072010中國心力衰竭指南慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診治和治療指南在前兩版心衰指南的基礎上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術的應用的臨床證據(jù)，進行了內容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。定義、流行病學慢性心衰的評估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理①合并急性和慢性心力衰竭兩個內容；②形成清晰明了的急性心力衰竭處理流程圖、慢性心力衰竭藥物治療及非藥物治療的流程圖；③擴大醛固酮受體拮抗劑適用人群至所有有癥狀的心力衰竭患者；④推薦應用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定；⑤擴大心臟再同步化治療（CRT）的適用人群；⑥急性心力衰竭的治療進展；⑦介紹和推薦使用心臟機械輔助裝置的范疇；⑧提出了中藥在心力衰竭治療中的應用探索；⑨強調了心力衰竭的整體治療和隨訪管理。新指南的新亮點慢性心衰類型名稱和診斷標準的修訂。更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標準治療的金三角概念，ACEI＋β阻滯劑＋醛固酮拮抗劑，不能耐受ACEI者，ARB可代替應用，作用類似“金三角”。提出了實施治療步驟和路徑的具體建議提出患者教育、隨訪和康復治療的必要性和重要性醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)的心衰患者降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標；推薦應用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定*（第一個竇房結If電流選擇特異性抑制劑）心臟再同步化治療(CRT)的適用人群從NYHAIII-IV擴大至NYHAI-IV級推薦應用BNP/NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果定義和流行病學《中國心血管病報告2012》我國心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀北京301醫(yī)院對1993-2007年因CHF住院的6949例患者進行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調查，主要死亡原因為左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。中國35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%什么是心力衰竭？心力衰竭（簡稱心衰），由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動耐量受限），以及體液潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，成為當今重要的心血管病癥之一。左室射血分數(shù)（LVEF）LVEF降低性心衰（HF-REF）——收縮性心衰LVEF保留性心衰（HF-PEF）——舒張性心衰心衰主要發(fā)病機制

干預兩個關鍵過程是心衰有效預防和治療的基礎導致心肌病理性重構的兩個關鍵過程神經內分泌系統(tǒng)過度激活所致系統(tǒng)反應，其中RAAS和交感神經系統(tǒng)過度興奮起著主要作用心肌死亡的發(fā)生，如急性心肌梗死、重癥心肌炎等XX心衰發(fā)生發(fā)展的各階段階段定義患病人群A（前心衰階段）患者為心衰高危人群，尚無心臟結構或功能異常，也無心衰癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患者；有應用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風濕熱史或心肌病家族史等B（前臨床心衰階段）患者從無心衰癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結構性心臟疾病左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病、以往有心肌梗死史的患者等C（臨床心衰階段）患者已有基礎的結構性心臟疾病，以往或日前有心衰癥狀和（或）體征有結構性心臟疾病伴氣短、乏力、運動耐量下降者等D（難治性終末期心衰階段）患者有進行性結構性心臟疾病，雖積極的內科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預因心衰需反復住院，且不能安全出院者；需長期靜脈用藥者；等待心臟移植者；應用心臟機械輔助裝置者心衰NYHA心功能分級分級癥狀I活動不受限，日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸II活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸III活動明顯受限，休息時可無癥狀，輕于日常活動即引起明顯的氣促、疲乏或心悸IVa、b休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內或床邊活動者為Iva級，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ivb級證據(jù)級別/推薦等級證據(jù)級別定義A數(shù)據(jù)來自多個隨機對照試驗或薈萃分析B數(shù)據(jù)來自單個隨機對照試驗或非隨機大型研究C專家共識或小型研究、回顧性分析及登記研究推薦等級定義使用推薦I證據(jù)和/或共識認為治療/操作有益、有用、有效推薦/適應證II治療/操作的獲益/有效性證據(jù)有爭議或觀點有分歧IIa更支持有益、有效應當考慮IIb尚不足以支持有益、有效可以考慮III證據(jù)和/或共識認為治療/操作無益、無效或有害不推薦慢性心衰的臨床評估臨床狀況評估判斷心臟病性質及程度病史、癥狀及體征常規(guī)檢查：心超UCG（I類C級），心電圖EKG（I類C級），實驗室檢查，生物學標記物（BNP/NT-pro-BNP，I類A級；心肌損傷標記物，I類A級；其他），胸片（IIa類C級）心衰特殊檢查：CMR，CAG，核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝現(xiàn)象，負荷超聲心動圖，經食管超聲心動圖，心肌活檢（Iia類C級）判斷心衰程度NYHA心功能分級6min步行試驗判斷液體儲留及其嚴重程度：對應用和調整利尿劑很重要。其他生理功能評價：有創(chuàng)血液動力學檢查，心臟不同步檢查治療評估治療效果的評估NYHA心功能分級6min步行試驗

＜150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度；426～550mUCG利鈉肽測定生活質量評估疾病進展的評估：癥狀，用藥，住院治療，死亡預后評定心衰的治療心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療HF-REF治療一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測體質量調整生活方式藥物治療利尿劑ACEIΒ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB非藥物治療：心臟再同步化治療（CRT）、ICD、lvad地高辛依伐布雷定神經內分泌抑制劑的聯(lián)合應用有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物心理和精神治療氧氣治療慢性HF-REF（NYHAII-IV級）藥物及非藥物治療流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV級，LVEF≤35%加用醛固酮受體拮抗劑仍為NYHAII-IV級，LVEF≤35%，竇性心律且心率≥70次/min仍為NYHAII-IV級，LVEF≤45%加依伐布雷定加地高辛經優(yōu)化藥物治療3-6個月NYHA仍II-IV級，LVEF≤35%仍為NYHA

II級竇性心律，LBBB且QRS≥120msb竇性心律，非LBBB且QRS≥150mscEF≤30%竇性心律，LBBB且QRS≥130msc建議CRT/CRT-D終末期考慮左室輔助裝置和/或心臟移植ICD一級預防aLVEF≤35%ICD一級預防a第一步：伴液體滯留的患者先應用利尿劑；

第二步：繼以ACEI或β受體阻滯劑；

第三步：并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”；第四步：無禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成

“金三角”；

第五步：如果這3種藥已達循證劑量，患者仍有癥

狀或效果不夠滿意，可再加用伊伐布雷定

與歐美指南同步介紹和推薦了左心室輔助裝置（LVAD）在晚期重癥心力衰竭中應用的問題。突出了適應證范疇，介紹了不同的方式。如：主動脈內球囊反搏（IABP）、體外膜肺(ECMO）等輔助方式，以及長期或短期左心室輔助裝置的應用，提出了左心室輔助裝置主要作為心臟移植受體的過渡（或稱為“橋梁”）治療，以及個別重癥患者的恢復期的輔助作用。

慢性心衰藥物治療可改善預后的藥物

適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級患者：（1）ACEI（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；（4）ARB（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用來降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）?？筛纳瓢Y狀的藥物

推薦應用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級患者：（1）利尿劑（Ⅰ，C）：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）?？赡苡泻Χ挥柰扑]的藥物

（1）噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；（2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用；（3）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎上加ARB，會增加腎功能損害和高鉀血癥的風險。所有NYHAII-IV級慢性HF-REF患者明確適用的藥物藥物適應癥推薦類別證據(jù)水平代表藥物利尿劑有體液潴留證據(jù)所有心衰患者均應給與利尿劑I類，C級袢利尿劑噻嗪類：氫氯噻嗪保鉀利尿劑血管加壓素V2受體拮抗劑ACEI所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受I類，A級卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利培哚普利雷米普利貝那普利ARB1.LVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者推薦使用2.LVEF≤40%，

盡管用ACEI、BB治療后臨床狀況改善仍不滿意，如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBI類，A級IIb類，A級坎地沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦替米沙坦奧美沙坦Β受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對穩(wěn)定，以及結構性心臟病且LVEF≤40%者，均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受I類，A級琥珀酸美托洛爾比索洛爾卡維地洛酒石酸美托洛爾所有NYHAII-IV級慢性HF-REF患者明確適用的藥物藥物適應癥推薦類別，證據(jù)水平代表藥物醛固酮拮抗劑LVEF≤35%、NYHAII-IV級患者，已使用ACEI/ARB和BB治療，仍持續(xù)有癥狀的患者AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史I類，A級I類，B級安體舒通依普利酮地高辛適用于慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI/ARB、BB和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房產患者尤為適合IIa類，B級地高辛依伐布雷定適用于竇性心律的EF≤35%、使用ACEI/ARB、BB、醛固酮拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAII-IV），可加用不能耐受BB、心率仍然≥70次/min、有癥狀的也可使用IIa類，B級IIb類，C級依伐布雷定利尿劑：唯一能充分控制和有效消除體液潴留的藥物有體液潴留證據(jù)所有心衰患者均應給與利尿劑（I類C級）首選袢利尿劑噻嗪類利尿劑僅適用于輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。起始劑量每天最大劑量每天常用劑量氫氯噻嗪12.5mg-25mg

1-2次/d100mg25-50mgACEI：被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物

循證醫(yī)學證據(jù)累積最多、公認的治療心衰的基石和首選藥物所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（I類，A級）階段A，即心衰高發(fā)危險人群應該考慮用ACEI預防心衰（IIa類，A級）慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量ARB：僅纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有臨床試驗證實可降低心衰患者病死率適應癥基本與ACEI相同，推薦不能耐受ACEI的患者（I類，A級），也可用于經利尿劑、ACEI、BB治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（IIb類，A級）既往應用ARB治療HF臨床試驗有：ELITEII、OPTIMAL、CHARM-替代試驗、Val-HeFT、CHARM-Added等均證實此類藥物有效。神經內分泌抑制劑的聯(lián)合應用ACEI+BB：黃金搭檔相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿劑消除體液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以與利尿劑同時應用。產生相加或協(xié)同的有益效應，是死亡危險進一步下降。盡早合用，才能發(fā)揮最大益處。在一種藥低劑量基礎上，加用另一種藥，比單純加量獲益多。ACEI+醛固酮拮抗劑進一步降低慢性心衰患者的病死率（I類，A級），且較安全。在ACEI+BB的黃金搭檔基礎上加用醛固酮拮抗劑，被稱為金三角，應稱為慢性HF-REF的基本治療方案。ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有爭論。ARB+BB/醛固酮拮抗劑不能耐受ACEI者，ARB可代替應用。作用類似“黃金搭檔”、“金三角”。心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療HF-PEF診斷主要臨床表現(xiàn)癥狀體征、EF≥45%且左室不大，有結構性心臟病存在證據(jù)（如左室肥厚、左房擴大）和/或舒張功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。其他因素多為老年、女性，心衰病因為高血壓或既往有長期高血壓史，部分伴有DM、肥胖、房顫等BNP、NT-pro-BNP測定有參考價值，但尚有爭論。HF-PEF治療：針對HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險因素，采用綜合性治療HF-PEF的臨床研究均未能證實對HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB、BB等可改善其預后和降低病死率。VALIDD試驗僅提示對伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。積極控制血壓，目標值＜130/80mmHg（IA）。五類降壓藥物均可，優(yōu)選ACEI/ARB、BB應用利尿劑控制和治療其他基礎疾病和合并癥：伴左室肥厚者，為逆轉左室肥厚和改善左室舒張功能，可用ACEI、ARB、BB等（IIbC）。血運重建治療如同時有HF-REF，以治療后者為主。VALIDD心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療：難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療左心衰急性發(fā)作或加重所致心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加肺循環(huán)充血出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征急性心力衰竭患者預后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達60%急性心力衰竭(急性心衰綜合征)：

已成為＞65歲患者住院的額主要原因，其中15-20%為新發(fā)心衰病因：CHF急性加重、急性心肌壞死/損傷/血液動力學障礙誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、CKD、藥物急性心力衰竭急性左心衰嚴重程度分級Killip分級Forester分級I無癥狀；無啰音；無S3II有心衰；啰音1/2肺野；有S3III嚴重心衰，有肺水腫，啰音滿肺野IV休克PWPCI組織灌注情況I<=18>2.2無肺淤血；無組織灌注不良II>=18>2.2有肺淤血III<=18<=2.2組織灌注不良IV>18<=2.2肺淤血+組織灌注不良急性心衰治療

改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，避免急性心衰復發(fā)，改善遠期預后硝酸酯類藥物（IIa，B）硝普鈉（IIb，B）奈西利肽（重組人BNP，IIa，B）ACEI重組人松弛素-2（Serelaxin）基礎治療：嗎啡（IIa，C級）洋地黃（IIa，C級）利尿劑（I,B級):利尿劑抵抗血管擴張藥物：硝酸酯IIa，B級;硝普鈉IIb，B級；奈西

立肽IIa，B級正性肌力藥物：多巴胺IIa，C級，>5μ；多巴酚丁胺IIa，C

級，2-205μ；米力農IIb，C級，25-75μ，0.375/kg/min；左左西孟旦（IIa，B級）12μg/kg，0.1μg/kg/min維持rhBNP的藥理作用迅速糾正血流動力學紊亂改善呼吸困難，搶救心衰

維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)逆轉心臟重塑進程

擴張血管

降低前后負荷

利尿排鈉

降低容量負荷拮抗神經內分泌過度激活阻抑心臟纖維化基因表達上調心肌細胞保護

促進細胞外基質降解全面啟動心臟保護

抑制纖維母

細胞膠原合成左西孟旦（Levosimendan）（1）鈣離子增敏作用（為主）—能在不增加細胞內Ca2+濃度的條件下，加強心肌收縮性（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴張作用其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者，具有增加心臟功能及擴管作用，短期使用能改善血流動力學效應及癥狀，治療急性心衰已獲得較好的效果。長期治療除能改善血流動力學效應及癥狀外，還防止心衰的進展，降低再住院率和改善病人存活率，但不增加胞內Ca2+和cAMP；也不增加心律失常，增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能血管擴張劑此類藥物可用于急性心衰早期階段，收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。HF-PEF患者因對容量更加敏感，使用血管擴張劑應小心降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負荷，但沒有證據(jù)表明可改善預后。ACEI：用于AHF仍有爭議，不能耐受可用ARB。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用（IIb類，C級），AMI后的AHF可試用（IIa類，C級），起始劑量宜小，急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量（I類，A級），不能耐受ACEI可用ARB重組人松弛素-2（Serelaxin）血管活性肽激素，具有多種生物學和血流動力學效應RELAX-AHF表明該藥治療AHF可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性好，對HF-REF/HF-PEF效果相仿，對心衰再住院率無影響。非藥物治療：

IABP（I,B級)機械通氣（IIa,B級)血液凈化（IIa,B級)左心室輔助裝置（IIa,B級)LVAD心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療控制體液潴留神經內分泌抑制劑應用對ACEI/BB耐受性差，應從小劑量開始靜脈應用正性肌力藥物或血管擴張劑心臟機械輔助和外科治療心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療心律失常心臟瓣膜病冠心病高血壓糖尿病急性重癥心肌炎非心臟手術圍術期發(fā)生的急性心衰先心腎功能不全肺部疾病其他心衰三大危險因素：冠心病，高血壓，糖尿病冠心病是心衰最常見的病因。根據(jù)相應的指南治療基礎冠心病，改善其預后；伴心絞痛首選BB（I類，A級），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（Iia類，A級）。如使用了BB，仍有癥狀，加用以上一種藥物；如仍有癥狀，選擇第三種藥物。有MI史但無心絞痛的心衰患者，ACEI和BB同樣可減少再梗死和死亡的危險。約2/3的心衰患者有高血壓病史，有效降壓可減少心衰發(fā)生率達50%。慢性心衰合并高血壓：首先推薦ACEI/ARB、BB和醛固酮受體拮抗劑中的至少1種或多種聯(lián)合（I類，A級）；如血壓仍高，可加用噻嗪類利尿劑（I類，C級）；如仍不佳，可再加氨氯地平（I類，A級）或非洛地平（IIa類，B級）。約1/3的心衰患者中有糖尿病病史。糖尿病可使心衰治療效果和預后較差，ACEI/ARB和BB可防止心衰發(fā)展，積極控制血糖水平。心衰合并臨床情況的治療

心衰合并心律失常的治療心衰合并腎功能不全心衰病程較長的患者常伴有輕-中度腎功能不全，也是患者預后不良的預測因素之一。血尿素氮、血肌酐輕度改變通常無臨床意義，無需停用改善心衰預后的藥物血肌酐增至265.2umol/l(3mg/dl)以上，現(xiàn)有治療的效果將受到嚴重影響且其毒性增加。約1/3的患者急性心衰引起急性腎功能惡化（心腎綜合征。心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療應積極治療導致右心衰竭的原因減輕右心的前后負荷增強心肌收縮力維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期左、右室收縮同步整體治療運動耐量心衰患者應規(guī)律地進行有氧運動以改善心功能和癥狀（I類，A級）臨床穩(wěn)定的心衰患者進行心臟康復治療是有益的（Iia類，B級）多學科管理方案將心臟專科醫(yī)師、心理、營養(yǎng)、運動、康復師、基層醫(yī)師、護士、患者及其家人共同努力結合在一起。整體治療包括身心、運動、營養(yǎng)、社會和精神方面以顯著提高防治效果、改善預后。應建立這樣的項目并鼓勵心衰患者加入以降低心衰住院風險（I類，A級）姑息治療評估患者生理心理精神方面的需要，著重于緩解心衰和其他并存疾病的癥狀，進一步的治療計劃包括適時停止ICD功能，考慮死亡和復蘇處理取向。隨訪管理急性心衰治療急性心衰治療重點隨訪：3-6月/次，EKG、胸片、UCG、血液檢查動態(tài)監(jiān)測：臨床評估和利鈉肽檢測患者及家庭成員教育了解心衰癥狀和體征掌握自我調整基本治療藥物的方法知曉應避免的情況，如過度勞累、感冒等感染、擅自停藥/加藥等知道需要就真的病情變化總結1、急性和慢性心力衰竭兩個部分的合并2、清晰明了的診治流程圖急性心力衰竭處理流程圖標明在有急性血流動力學異常時醫(yī)師需要遵從的流程，強調改善癥狀，穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，搶救生命是主要的目的。慢性心力衰竭診治流程圖則突出了尋找病因和誘因，針對改善預后開展的治療，如：應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑。心臟再同步化治療中強調既擴大了適應證范疇，又嚴格了植入標準的特點新指南強調應“早期”和“廣泛”應用醛固酮受體桔抗劑?！霸缙凇敝傅氖窃谘芫o張素轉換酶抑制劑和β受體阻滯劑之后不論療效，可立即加用醛固酮受體拮抗劑；“廣泛”指的是只要沒有禁忌證[血鉀>5mmol/L或估算腎小球濾過率（eGFR）<30ml/(min?1?73m2）],所有有癥狀（NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級）的慢性收縮性心力衰竭患者（左心室射血分數(shù)≤35%）均應該加用醛固酮受體拮抗劑，無需等待血管緊張素轉換酶抑制劑和（或）β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受劑量。如果患者應用螺內酯有乳房增生的問題，則可選用依普利酮治療。

3、增加了醛固酮受體拮抗劑的適用人群4、推薦應用伊伐布雷定A擴大再同步化治療的適用人群的建議,

B同時也強調了對于QRS時限和其他條件的更加嚴格的要

求

C建議符合條件的患者需要經過3~6個月的心力衰竭規(guī)范治

療，如果仍然心功能改善不顯著，QRS時限仍然達標的患

者建議安裝心臟再同步化治療-起搏/除顫（CRT-P/D）。

5、擴大心臟再同步化治療的適用人群突出強調了流程的重要性。再次肯定了利尿劑在心力衰竭治療中的地位，雖是C級證據(jù)，但為Ⅰ類推薦。6、針對急性心力衰竭的治療7、推薦使用心臟機械輔助裝置的范疇關鍵信息：治療理念和藥物選擇臨床情況推薦使用說明CHF-REF推薦ACEI/ARB+BB體液潴留時合用利尿劑，仍有癥狀且EF≤35%時推薦使用醛固酮拮抗劑（金三角）CHF-PEF降壓優(yōu)選ACEI、ARB、BB利尿五類降壓藥物（ACEI、ARB、CCB、BB、利尿劑）均可CHF-PEF+左室肥厚可選ACEI、ARB、BB等逆轉左室肥厚和改善左室舒張功能HF+CADACEI+BB伴心絞痛首選BB（I類，A級），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（Iia類，A級）或尼可地爾（Iib類，C級）。如使用了BB，仍有癥狀，加用以上一種藥物；如仍有癥狀，選擇第三種藥物。有MI史但無心絞痛的心衰患者，ACEI和BB同樣可減少再梗死和死亡的危險HF+HTN推薦ACEI/ARB、BB和醛固酮受體拮抗劑中的至少1種或多種聯(lián)合如血壓仍高，可加用噻嗪類利尿劑；如仍不佳，可再加氨氯地平或非洛地平。HF+DMACEI/ARB和BB防止心衰發(fā)展，積極控制血糖水平。關鍵信息：藥物選擇

干預神經內分泌