農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷親愛的同學(xué)：你好！我們是南京中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)的學(xué)生，我們此次社會實(shí)踐是來貴地了解有關(guān)留守兒童的生活、學(xué)習(xí)等情況，目的是調(diào)查研究城市化過程中日益突出的留守兒童問題，為黨和政府制定政策提供依據(jù)，也為號召全社會關(guān)注留守兒童作一些努力。這是一份有關(guān)你們自己的問卷調(diào)查，你的意見相當(dāng)寶貴，請就你的個人情況和感受如實(shí)填答。此問卷不記姓名，只用于全部資料的綜合統(tǒng)計(jì)，不會給你和你家的家人帶來麻煩，謝謝合作！答題說明:選擇題在選定的題號上打“V”號，填空題將結(jié)果填在題后的（）內(nèi)性別 年齡 第一部分 留守兒童生活狀況性別 年齡 第一部分 留守兒童生活狀況年級 一、家庭生活狀況：1、家庭年人均純收入（ ）元2、主要收入來源：A2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè) B經(jīng)商C外出打工D其他二、監(jiān)護(hù)人情況：1、監(jiān)護(hù)類別：（1）單親監(jiān)護(hù)：A母親B父親（2）隔代監(jiān)護(hù)：A祖父母 B外祖父母 （3）親戚監(jiān)護(hù)（4）同輩監(jiān)護(hù)（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護(hù)（6）獨(dú)立生活2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A文盲B粗識字C小學(xué)D初中E高中以上3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照顧日常生活 3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照顧日常生活 B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)C負(fù)責(zé)人身安全D進(jìn)行思想品德教育 E其他4、對被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛 B沒辦法推托三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境：1、 現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況： A比父母在家時好B與父母在家時一樣2、 生理衛(wèi)生知識指導(dǎo)：A有 B無C冷淡 D其他C比父母在家時差3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況：A3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況：A常做B偶然做一些 C不做第二部分留守兒童心理狀況一、性格：A開朗 B內(nèi)向C任性D暴躁 E柔弱F其他二、、情感溝通情況：1、父親的文化程度：A文盲B小學(xué)C初中D高中以上2、母親的文化程度：A文盲B小學(xué)C初中D高中以上3、父親在外務(wù)工時間：A1年以內(nèi)B1-3年C3-5年 D5年以上4、母親在外務(wù)工時間：A1年以內(nèi)B1-3年C3-5年 D5年以上5、父母一般多長時間回來一次A一到三個月B三個月至半年C半年至一年D-年以上6、和外出父母聯(lián)系方式： A電話B書信 C不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次A一周以內(nèi)B~周到一個月C不固定D不聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了A—個月B近半年C-年多D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次A每天B—周以內(nèi)c—周到一^月D無所謂11、 是否想念外出打工的父母A經(jīng)常想念 B有時想念C不想念12、 父母認(rèn)為有必要外出打工嗎（ ）A、很有必要B、打工掙學(xué)費(fèi) C、能多掙點(diǎn)錢D、不去也可以13、 你有心事會希望向誰訴說（ ）A、親戚B、父母C、老師D、朋友E、其它（）16、你最希望和誰住在一起A父母B爺爺奶奶C兄弟姐妹D親戚 E同學(xué)朋友17、 父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害A時常有 B有時有 C沒有18、 被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護(hù) B自己膽小怕事 C別人故意挑釁D其他原因（ ）19、 你喜歡班集體嗎 A喜歡 B比較喜歡 C不喜歡20、 你內(nèi)心有壓力嗎 A比較大 B—般 C沒有

21、你喜歡交朋友嗎 A喜歡 B—般 C不喜歡22、 你喜歡與哪種人交往A愛和同學(xué)交往 B與不良青少年交往C不愛交往，孤僻23、 你認(rèn)為父母認(rèn)為—個幸福的家應(yīng)該（ ）A、和孩子在一起B(yǎng)、掙很多錢，孩子有人帶就好24、你認(rèn)為—個幸福的家應(yīng)該（ ）A、和父母在一起B(yǎng)、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么樣就怎么樣三、自制力、獨(dú)立能力\自信心情況你覺得自己自制力如何A很強(qiáng)B三、自制力、獨(dú)立能力\自信心情況你覺得自己自制力如何A很強(qiáng)B較強(qiáng)C一般D較弱是否有過做一個完善計(jì)劃的想法A有，并付諸實(shí)踐D沒有堅(jiān)持了多久A從開始到現(xiàn)在B有,寫了計(jì)劃并沒有事實(shí)E人要及時行樂B1-2年C1個月左右C有,但沒有寫計(jì)劃D3天E從未實(shí)施有緊急任務(wù)需要完成時,你會C完成時經(jīng)常抱怨A第一時間完成 BC完成時經(jīng)常抱怨D—拖再拖，最后草草了事回到家里/宿舍,你會復(fù)習(xí)當(dāng)天所學(xué)的內(nèi)容嗎A常常及時完成B-般及時完成C很少當(dāng)天完成D幾乎無所謂E其它:當(dāng)你學(xué)習(xí)遇到困難,沒有家長等資源幫助,你會:A反復(fù)讀書詢問老師同學(xué)直到弄懂 B能會就會，只要交作業(yè)就行C不再糾結(jié)跳過D不學(xué)了7你在家中是獨(dú)生子女嗎A是B不是8?你會自己做飯嗎A會，而且手藝非常好B會一點(diǎn)，做出來的東西能吃C不太會，勉強(qiáng)做了也吃不下D完全不會你家中的家務(wù)都是由誰來完成A家長，我基本不參與 B一家人分工合作，自己也會獨(dú)立承擔(dān)一份責(zé)任C家務(wù)都是我做的多，從小鍛煉獨(dú)立能力 D其他你平時是怎么應(yīng)付一些突發(fā)事件（如：不小心扭傷了腳、父母突然出差N天、預(yù)定的演出日期忽然提前……等等）A先自己想辦法處理，實(shí)在沒辦法可想了再向別人求助B自己的事情，一定要自己干到底，無論如何也不麻煩別人C這事真麻煩，馬上喊人幫忙D我也沒個主意你可以獨(dú)立處理洗衣服?洗澡等個人衛(wèi)生問題嗎：A能B大部分情況下可以 C很少D不能當(dāng)同學(xué)和我在學(xué)習(xí)問題上有不同的意見時，我會懷疑自己是否正確A經(jīng)常 B偶爾C很少D從不當(dāng)我遇到比較困難的的事或題時，我會選擇偷懶或逃避A經(jīng)常 B偶爾C很少D從不當(dāng)老師在課堂上提問時，我怕答錯被老師或同學(xué)笑話，不敢舉手A經(jīng)常 B偶爾C很少D從不我的家庭狀況沒有別人好，因而我不愿和家庭比我好的同學(xué)一塊兒玩A經(jīng)常 B偶爾C很少D從不我覺得自己長得不高或不漂亮，老師和同學(xué)都不會喜歡我A經(jīng)常 B偶爾C很少D從不17?我覺得成績不好，我覺得不如人A經(jīng)常 B偶爾C很少D從不四、理想：你將來最想干什么第三部分留守兒童學(xué)習(xí)狀況

―、學(xué)習(xí)成績 A優(yōu)―、學(xué)習(xí)成績 A優(yōu)B良二、 學(xué)習(xí)態(tài)度1、 你喜歡上學(xué)嗎A喜歡 C—般2、 不喜歡上（3、 父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響4、 起壞作用體現(xiàn)在：A缺少監(jiān)督三、 學(xué)習(xí)滿意度1、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意C一般D不喜歡學(xué)的原因是）A起好作用 B沒有影響C起壞作用B因思念父母精力分散 C其他B比較滿意 C不滿意2、 對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是：A成績不理想 B可以更好C不如別人或未達(dá)到父母的期望3、 父母對你的學(xué)習(xí)狀況：A滿意B比較滿意C不滿意4、 父母對你學(xué)習(xí)狀況不滿意的原因是（）四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對象1 、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（）B有，但是只能輔導(dǎo)一部分2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎AB有，但是只能輔導(dǎo)一部分C沒有人3、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎3、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎A滿意B比較滿意 C不滿意4、 父母未外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友 E其他人5、 父母外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友 E其他人第四部分留守兒童教育狀況一、家庭教育：1、 你平均每天看電視時間：A1小時B2小時C3小時D其它（ ）2、 有人監(jiān)管你看電視嗎A有人管 B有時有人管 C沒有3、 家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎A有 B沒有4、 監(jiān)護(hù)人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的情況：A要求嚴(yán)格 B有時過問 C基本不管5、 監(jiān)護(hù)人對你遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A堅(jiān)決反對 B放任自流C包容支持

6、 監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長會情況：A積極參加 B有時參加 C不參加7、 監(jiān)護(hù)人主動與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系 B有時聯(lián)系 C不聯(lián)系8、 你所在的學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓(xùn)A有B沒有C不清楚9、 你的監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識培訓(xùn)A愿意 B不知道C不愿意10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決（）11、 你的道德行為習(xí)慣： A好 B較好 D較差12、 你的不良道德行為習(xí)慣主要有：A經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為 B有抽煙等不良行為C很少參加集體活動 D經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人E其它不良行為（ ）13、 你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散B不講衛(wèi)生 C愛講臟話D小偷小摸E早戀F其他二、學(xué)校教育1、 你所在的學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)A有 B沒有2、 你的老師做家訪的情況：A隨時有 B至少一學(xué)期1次C一年或幾年1次D沒有3、 你所在的學(xué)校開家長會的情況：A每學(xué)期1—2次B每年1次C不清楚4、 你是否有逃學(xué)或輟學(xué)后復(fù)學(xué)的情況A有 B沒有5、 你在剛過去的這一學(xué)年是否是留級生A是 B不是6、 你在接下來的一學(xué)年是否有留級的打算A有 B沒有7、 你所在的學(xué)校有沒有留守兒童心理疏導(dǎo)老師A有 B沒有B沒有B至少一學(xué)期1B沒有B至少一學(xué)期1次三、社會教育1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛留守兒童行動：A隨時有C—年或幾年1次D沒