廣東省中醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)病歷（第一頁(yè)）科室：XXXX床號(hào)：XX姓名：XXXX住院號(hào)： XXXXXX姓名： 性別：職業(yè)： 婚姻：入院日期：XXXX基礎(chǔ)病情摘要：XXXXXXXXXXXXXXXX主訴：XXXXXXXXXXXXXXXX現(xiàn)病史：年齡： 民族：現(xiàn)住址：XXXXXXXXXXXXXXXX營(yíng)養(yǎng)治療日期：XXXX至XXXX臨床診斷：XXXXXXXXXXXX臨床診治過程概要：營(yíng)養(yǎng)篩査結(jié)果及營(yíng)養(yǎng)診斷：營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)： 身高：cm體重：kgBMI:營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRSXXXX分，患者存在/不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床給予營(yíng)養(yǎng)支持。主觀綜合評(píng)價(jià)（SGA）：XX級(jí)有/無明顯營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)診療滿意度評(píng)價(jià)：滿意（）、一般（）、不滿意（）。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師：標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)病歷（第二頁(yè)）科室：XXXX床號(hào)：XX姓名：XXXX住院號(hào)：XXXXXX營(yíng)養(yǎng)體格檢查一般狀況身高：cm實(shí)際體重：kg標(biāo)準(zhǔn)體重：kg體質(zhì)指數(shù)（BMI）:意識(shí)：清（）不清（） 發(fā)直：良（）中（）差（）體重:胖（）一般（）差（）食欲:佳（）中（）差（）精神:愉快（）一般（）憂郁（）營(yíng)養(yǎng)狀況皮膚彈性：正常（）差（）出血點(diǎn)：無（）少（）多（）黃疸：有（）無（）干燥：有（）無（）毛囊角化：有（）無（）光澤：有（）無（）鱗皮（）脂溢性皮炎（）頭部毛發(fā)：正常（）疏（）密（）有無禿發(fā)（）有無光澤（）鼻腔鼻衄：有（）無（）眼：結(jié)膜：正常（）蒼白（）充血（）干燥（）蝕：正常（）軟化（）潰瘍（）眼瞼炎（）唇：正常（）蒼白（）干裂（）出血（）潰瘍（）舌：正常（）糜爛（）潰瘍（）乳頭萎縮（）乳頭肥大（）口角：正常（）裂隙（）潰瘍（）齒齦：正常（）出血（）蒼白（）潰瘍（）頸部：甲狀腺：正常（）腫大（）結(jié)節(jié)（）硬（）軟（）胸部：正常（）雞胸（）漏斗胸（）串珠（）哈氏溝（）腹部：平坦（）膨?。ǎ┌枷荩ǎ└闻K：不大（）增大（） 脾臟：不大（）增大（）四肢：正常（）粗大（）細(xì)?。ǎ┧[（）手鐲（）下肢“0”型腿（）“X”型腿（）反射（）指甲、趾甲:正常（）有光澤（）無光澤（）匙甲（）脊?fàn)罴祝ǎI(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)： 不足（）過剩（）一般（）良好（）

標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)病歷（第三頁(yè)）

標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑單

營(yíng)養(yǎng)治療評(píng)價(jià)單XXXXXX科室：XXXX床號(hào)：XX姓名：XXXX住院號(hào):XXXXXX項(xiàng)目參考值治療前治療后/體重（kg）體質(zhì)指數(shù)18.5-23皮褶厚度（皿）男：12.5女：16.5上臂圍（5）男：27.4女：25.8臂肌圍男：24.8女：21.0空腹血糖（mmol/L）3.89-6.11血清前白蛋白（mg/l）170-420血清白蛋白（g/l）35-55血紅蛋白（g/L）男:120-160女：110-150淋巴細(xì)胞總數(shù)（X109/L）1.5-3.0甘油三酯（mmol/L）0.56-1.7總膽固醇（mmol/L）3.11-5.2肌酐（pmol/L）59-104尿素（mmol/L）3.2-7.1尿酸（pmol/L）100-420血清鐵（pmol/L）7-29血清鋅（pmol/L）7-29血清銅（pmol/L）11.6-23.0血清硒（pmol/L）10.9-24.3血清鉀（mmol/L）136-145其他：

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食譜舉例姓名：性別：年齡：歲日期：xxxxxxx—xxxxxxxxxxxxxx（病名，若有特別之處，可在括號(hào)注明）菜名食物名稱數(shù)量早餐：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx早餐后點(diǎn)心：xxxxxxxx午餐：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx午餐后點(diǎn)心：xxxxxxxx晚餐：xxxxxxxx肉泥燒冬瓜xxxxxxxxxxxxxxxx炒藕片xxxxxxxx晚餐后點(diǎn)心：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx其它：xxxxxxxxxxxxxxxx

廣東省中醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量占推薦量的百分比〗t++7 土營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量單位推薦量上限百分比％能量千卡％蛋白質(zhì)克％脂肪克％碳水化合物克％膳食纖維克鐵（Fe）毫克％鉀（K）毫克％磷（P）毫克％VitA微克RE％VitE毫克％VitEl毫克％VitE2毫克％VitC毫