支氣管哮喘主講人：張宇翔副主任醫(yī)師科室：宜昌市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理aa臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和分期分級(jí)鑒別診斷及并發(fā)癥哮喘藥物治療哮喘的教育和管理目錄是由多種細(xì)胞〔如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等〕和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反響性相關(guān)。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。定義

臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為目前防治哮喘的指南，經(jīng)過長期標(biāo)準(zhǔn)化治療和管理，80%以上的患者可以到達(dá)哮喘的臨床控制。〔GlobalInitiativeforAsthma)GINA流行病學(xué)哮喘是世界上最常見的慢性疾病之一，全球約有3億哮喘患者。各國哮喘患病率從1%-30%不等，我國約為0.5%-5%，且呈逐年上升趨勢(shì)。一般認(rèn)為興旺國家哮喘患病率高于開展中國家，城市高于農(nóng)村。哮喘死亡率為萬，多與哮喘長期控制不佳、最后一次發(fā)作時(shí)治療不及時(shí)有關(guān)，其中大局部是可預(yù)防的。我國已成為哮喘病死率最高的國家之一。由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納

貝多芬1770-1827死于支氣管哮喘鄧麗君1995年病因哮喘發(fā)病多基因遺傳環(huán)境因素發(fā)病機(jī)制神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制2氣道免疫-炎癥機(jī)制1臨床表現(xiàn)病癥體征喘息Wheezing呼吸困難Dyspnea咳嗽Cough胸悶Chestdistress

成人喘息1.MPG發(fā)作時(shí)：胸廓飽滿，可聽到廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)：可出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快、奇脈、發(fā)紺，沉默胸。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查痰液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂夭縓線/CT檢查肺功能檢查特異性變應(yīng)原的檢測呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、MMER、PEF均減低；FVC減低、RV、FRC、TCL增加。通氣功能指標(biāo)：評(píng)價(jià)氣流受限及氣道高反響性：氣道激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)峰流速變異率運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。上述病癥可經(jīng)治療或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；晝夜PEF變異率>20%。診斷標(biāo)準(zhǔn)分期分級(jí)非急性發(fā)作期GINA2006急性發(fā)作期按嚴(yán)重程度按控制水平控制部分控制未控制輕度中度重度危重度臨床癥狀日間癥狀活動(dòng)受限夜間癥狀需緩解剤肺功能ＰＥＦ或ＦＥＶ１急性發(fā)作控制(所有以下標(biāo)準(zhǔn)）無(或≤2次/周)無無無(≤或2次/周)正常無部分控制

(任意一周內(nèi)出現(xiàn)任一標(biāo)準(zhǔn))2次以上/周任一任一2次以上/周<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人的最佳值1次或1次以上/年*未控制

任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的3種或3種以上特征任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級(jí)鑒別診斷－1有心血管病史端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律等體征。X線心臟擴(kuò)大、肺淤血。心源性哮喘鑒別診斷－2多見于中老年人。有多年吸煙史或接觸有害氣體史?？取⑻?、喘常年存在。有肺氣腫體征。1.發(fā)病年齡較輕2.過敏體質(zhì)3.發(fā)作性喘息4.緩解期可無任何癥狀支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病呼吸困難進(jìn)行性加重，無誘因，為吸氣性呼吸困難。有肺癌或支氣管結(jié)核的其他病癥，如咯血等。X線有相應(yīng)改變。纖支鏡檢、痰查癌細(xì)胞可確診。鑒別診斷－3上氣道阻塞鑒別診斷－4患者常以反復(fù)哮喘為特征，可咳出棕褐色黏稠痰塊或咳出樹枝狀支氣管管型。痰嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增加，痰鏡檢或培養(yǎng)有曲菌。胸部X線檢查呈游走性或固定性浸潤病灶，CT可顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張。曲霉抗原皮膚試驗(yàn)呈雙相反響，曲霉抗原特異性沉淀抗體〔IgG〕測定陽性，血清IgE顯著升高。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病并發(fā)癥

氣胸縱隔氣腫肺不張慢性支氣管炎肺氣腫肺心病治療脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療免疫治療

吸入糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿色甘酸類藥物吸入長效β2受體激動(dòng)劑IgE抗體哮喘治療藥物控制類藥物哮喘治療藥物速效β2受體激動(dòng)劑吸入制劑短效β2受體激動(dòng)劑口服制劑短效茶堿類抗膽堿能藥物全身用糖皮質(zhì)激素緩解類藥物哮喘藥物各種吸入劑型由于哮喘的病理根底是慢性非特異性炎癥糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。平喘藥之一－糖皮質(zhì)激素多環(huán)節(jié)抑制炎癥；抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；減少微血管滲漏；抑制細(xì)胞因子的生成；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反響性。作用機(jī)制控制發(fā)作抗炎藥－糖皮質(zhì)激素主要用藥使用原那么控制發(fā)作抗炎藥－糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素早期用藥長期用藥控制癥狀改善肺功能降低氣道反應(yīng)性聯(lián)合用藥吸入：布地奈德氣霧劑、

都保(干粉劑)、令舒(霧化溶液)；氟替卡松。靜脈：甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松?？诜杭讖?qiáng)龍片、強(qiáng)的松片平喘藥之二-β2受體沖動(dòng)劑劑型平喘藥之三－茶堿類治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道病癥：惡心、嘔吐心血管病癥：心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮嚴(yán)重者抽搐、死亡注意事項(xiàng)使用方法主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂輝口服劑量：6--10mg/kg/d有效血濃度：10--20ug/ml平喘藥之四－抗膽堿能藥氣霧劑霧化溶液酮替酚白三烯調(diào)節(jié)劑H1受體拮抗劑色甘酸鈉及尼多酸鈉其它抗炎藥物急性發(fā)作期的治療2、中度吸入糖皮質(zhì)激素500～1000ugBDP/日；規(guī)那么吸入β2受體沖動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體沖動(dòng)劑；亦可加用口服LT拮抗劑；假設(shè)不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體沖動(dòng)劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素(<6Omg/d)；必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。哮喘教育環(huán)境控制非急性發(fā)作期的治療緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑〔受體拮抗劑或合成抑制劑〕口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長效2-沖動(dòng)劑低劑量ICS加長效2沖動(dòng)劑低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-沖動(dòng)劑按需使用速效2-沖動(dòng)劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低劑量ICS加緩釋茶堿五步治療方案降低增加第一步第二步第三步第四步第五步控制局部控制未控制哮喘惡化控制水平維持并找到最低的治療步驟考慮升級(jí)治療到達(dá)控制升級(jí)直到控制對(duì)惡化的治療治療需采取的步驟降低增加治療步驟GINA2006GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006免疫療法特異性免疫療法，又稱脫敏療法(或稱減敏療法)，60％以上的哮喘發(fā)病與特異性變應(yīng)原有關(guān)。非特異性免疫療法，如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反響的過程，有一定輔助的療效。

哮喘長期管理的途徑GlobalInitiativefor