第三章血液第四節(jié):血型與輸血第二節(jié):血細胞生理第三節(jié):生理性止血

第一節(jié):血液的組成和理化特性目的要求:掌握內(nèi)容：血液的組成、理化特性和生理功能；各類血細胞的正常值及生理功能；血液凝固的根本過程。熟悉內(nèi)容：各種血細胞的生理特性；ABO血型。了解內(nèi)容：掌握、熟悉以外內(nèi)容均為了解。授課時間:3學(xué)時第一節(jié)血液的組成和理化特性

一、血液的根本組成和血量組成:血漿——呈淡黃色的液體血細胞——紅細胞、白細胞和血小板(一)血細胞比容:概念：血細胞在血液中所占的容積百分比。正常值:男性為40～50％，女性為37-48％.意義：血細胞比容的數(shù)值反映血液中紅細胞數(shù)量的相對值。(二)血漿水：占絕大局部，約占血漿的91%～92%；

溶質(zhì):血漿蛋白：含量最高〔約占6.2-7.9%〕〔約8%～9%〕白蛋白(A)球蛋白(G)纖維蛋白原〔即凝血因子I〕小分子物質(zhì):包括多種電解質(zhì)和小分子〔約占2%〕有機物〔如營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物和激素等〕。

血漿蛋白:

白蛋白：分子量最小，而含量最多。1.組成球蛋白：α1、α2、β、γ四種球蛋白。纖維蛋白原：分子量最大，而含量最少。白蛋白與大多數(shù)球蛋白主要是由肝臟產(chǎn)生，γ‐球蛋白是由淋巴細胞產(chǎn)生。2.功能：①運輸功能;②緩沖功能;③形成血漿膠體滲透壓;④免疫功能；⑤參與凝血和抗凝血功能。〔三〕血量概念：血量指循環(huán)系統(tǒng)中存在的血液的總量。正常值：正常成年人血液總量約占自身體重的7%～8%，分類：循環(huán)血量：指在心血管中循環(huán)流動的血量，稱為循環(huán)血量〔80%〕；儲存血量：指小局部儲存在肝、脾、肺和靜脈等處，稱為儲存血量。血量維持相對穩(wěn)定對機體有重要意義。

三、血液的理化特性〔一)比重和黏滯性：1.比重：血液的比重約1.050～1.060，主要取決于紅細胞；血漿比重為1.025～1.030，主要決定于血漿蛋白，血漿蛋白減少時，比重下降。2.血液的黏滯性:血液是黏滯性較大的一種液體，以水的粘滯性為1計算：血液的相對黏滯度約為水的4-5倍〔與紅細胞數(shù)量有關(guān)〕。血漿的相對黏滯度約為水的1.6～2.4倍〔與血漿蛋白含量有關(guān)〕。

〔二〕血漿滲透壓1.概念:指溶液具有的吸引水分子透過半透膜的力量。滲透壓的大小與溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少呈正比，而與溶質(zhì)的種類和顆粒的大小無關(guān)。2.分類與組成：

0.9%NaCl0.9%NaCl1.5%NaCl等滲溶液：0.9％NaCl溶液或5％葡萄糖溶液與血漿滲透壓相近稱為等滲溶液。(三)血漿酸堿度(pH值)：正常值:pH為7.35～7.45.它取決于血漿中的緩沖物質(zhì)。主：NaHCO3/H2CO3緩沖系〔比值為20∶1〕；次：Na2HPO4/NaH2PO4和血漿蛋白鈉/血漿蛋白等。紅細胞內(nèi)也有緩沖物質(zhì)，如K2HP04/KH2P04、KHb02/HHb02通過肺和腎的調(diào)節(jié):①可使血漿pH值保持相對穩(wěn)定;②可使血液中緩沖系統(tǒng)各物質(zhì)的比例恢復(fù)正常。一、紅細胞〔RBC〕〔一〕紅細胞的形態(tài)和數(shù)量形態(tài)：正常紅細胞呈雙凹圓盤形，平均直徑約7～8μm，周邊較厚，中央較薄。血液的紅細胞絕大多數(shù)為成熟紅細胞，細胞內(nèi)無核，充以大量血紅蛋白(Hb)。數(shù)量：男性:(4.5-5.5)×1012/L；Hb:120-160g/L女性:(3.8-4.6)×1012/L；Hb:110-150g/L第二節(jié)血細胞生理〔二〕紅細胞的生理特性：1.可塑變形性：概念：在血液循環(huán)中紅細胞通過小于其直徑的毛細血管和血竇孔隙時，將會發(fā)生卷曲變形，過后又恢復(fù)原狀，此種特性稱可塑變形性。影響因素：紅細胞膜的彈性、外表積與體積比值、紅細胞內(nèi)的黏度。如衰老的紅細胞、球形紅細胞、血紅蛋白異常等，故可使變形能力降低。2.懸浮穩(wěn)定性：

紅細胞的懸浮穩(wěn)定性:紅細胞懸浮于血漿中不易下沉的特性稱懸浮穩(wěn)定性。血沉概念：以紅細胞在第一小時末下沉所析出血漿柱的高度(mm)來表示紅細胞沉降的速度，稱紅細胞沉降率，簡稱血沉。正常值:男子為0-15mm

女子為0-20mm

血漿成分的變化，如球蛋白、纖維蛋白原和膽固醇增多，加快血沉。

3.滲透脆性：概念：紅細胞在低滲鹽溶液中發(fā)生膨脹、破裂、溶血的特性，稱為紅細胞的滲透脆性。正常值：正常成人紅細胞一般在0.42％的NaCl溶液中開始溶血，在0.35％的NaCl溶液中完全溶血。0.9％的NaCl溶液〔三〕紅細胞的生理功能紅細胞的生理功能主要是運輸O2和C02，運輸O2的功能依靠紅細胞中的血紅蛋白而實現(xiàn)的，運輸C02除依靠血紅蛋白外，還依靠紅細胞中含有的豐富的碳酸酐酶。此外，紅細胞內(nèi)含有多種緩沖對，有一定緩沖血液pH的能力。(四)紅細胞生成與調(diào)節(jié)1.紅細胞的生成過程：造血干細胞→多系造血祖細胞→紅系定向祖細胞→原紅細胞→早幼紅細胞→中幼紅細胞→晚幼紅細胞→網(wǎng)織紅細胞→成熟紅細胞。2.紅細胞生成所需的原料：〔1〕鐵和蛋白質(zhì)：Hb合成必須原料。①鐵：體內(nèi)過程：成人每天需20-30mg合成Hb，其中5%由食物補充，95%由體內(nèi)鐵〔來自RBC破壞〕的再利用Fe3+需復(fù)原成Fe2+才能被利用。正常情況下不會缺乏。臨床：鐵攝入缺乏、吸收利用障礙或慢性失血→缺鐵性貧血〔低色素小紅細胞性貧血〕。②蛋白質(zhì)：DNA對于細胞分裂和Hb合成有密切關(guān)系，而合成DNA需葉酸和VitB12的參與。〔2〕維生素B12和葉酸：①葉酸：作用：轉(zhuǎn)化為四氫葉酸→參與DNA合成。臨床：葉酸吸收障礙→巨幼紅細胞性貧血。②VitB12：

作用：參與葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸→增加葉酸在體內(nèi)的利用率。其中，內(nèi)因子與VitB12形成內(nèi)因子-B12復(fù)合物：

Ⅰ.保護B12不被蛋白酶水解；

Ⅱ.促進B12吸收入血；

臨床：機體缺乏內(nèi)因子→B12吸收障礙→巨幼紅細胞性貧血。

3.紅細胞生成及其調(diào)節(jié)造血干細胞早期紅系定向祖細胞原紅細胞成熟紅細胞晚期紅系定向祖細胞爆式促進活性物質(zhì)促紅細胞生成素〔五〕紅細胞的破壞紅細胞的平均壽命月120天，紅細胞破壞的場所分為血管內(nèi)和血管外，以血管外為主。血管外紅細胞破壞的主要場所在脾臟、肝臟和骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)進行。肝、脾內(nèi)的巨噬細胞能“識別〞衰老、受損和形態(tài)異常的紅細胞，并將其吞噬。血管內(nèi)主要紅細胞因機械撞擊而破壞。二、白細胞〔WBC〕白細胞是一種無色有核的血細胞，在血液中一般呈球形，在組織中那么有不同程度的變形。(一)白細胞的數(shù)量和分類1.數(shù)量:(4.0-10.0)×109/L(4000-10000/mm3)2.分類:中性粒細胞〔N〕占50-70％淋巴細胞〔L〕占20-30％單核細胞〔M〕占2-8％嗜酸性粒細胞〔E〕占0-7％嗜堿性粒細胞〔B〕占0-1％白細胞及其分類：(二)白細胞的生理特性和功能生理特性：具有高度的趨化性、活潑的變形運動和較強的吞噬能力。功能：白細胞的主要功能是通過吞噬作用和免疫功能對機體實現(xiàn)防御、保護作用。1.吞噬作用(非特異性免疫功能)中性粒細胞、單核-巨噬細胞完成。(1)中性粒細胞:功能：血液中的中性粒細胞約有一半隨血流循環(huán)〔循環(huán)池〕，另一半附在小血管壁上〔邊緣池〕，中性粒細胞處在機體抵御微生物病原體的第一線，它可吞噬、水解細菌及壞死細胞，是炎癥時的主要反響細胞。中性粒細胞還參與免疫復(fù)合物和壞死組織的消除。(2)單核細胞(M)：單核細胞在血液中停留2-3天后便穿過血管壁進入組織轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉毎?，吞噬能力大為增?一般又稱單核-巨噬細胞。功能：吞噬〔病毒、瘧原蟲、真菌及結(jié)核桿菌等〕；識別和殺傷腫瘤細胞；消除變性的蛋白質(zhì)、衰老受損的細胞及其碎片；參與激活淋巴細胞的特異性免疫功能。此外，激活的巨噬細胞還能合成和釋放多種細胞因子，如：集落刺激因子、白介素、腫瘤壞死因子、干擾素等。這些細胞因子能調(diào)節(jié)其它細胞的生長，并在特異性免疫反響中起重要作用。

(2)免疫功能(特異性免疫功能)：淋巴細胞完成：淋巴細胞包括多種形態(tài)相似而功能不同的細胞群，其中主要有兩大類：T淋巴細胞：參與細胞免疫；B淋巴細胞：參與體液免疫。血液的淋巴細胞中，80%～90%屬于T淋巴細胞，B淋巴細胞那么主要停留在淋巴組織內(nèi)。淋巴細胞常在血液、淋巴系統(tǒng)和組織間隙之間往返循環(huán)流動，壽命較長。3.嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞功能：(1)嗜酸性粒細胞(E)：嗜酸粒細胞的主要功能有兩方面：限制嗜堿粒細胞和肥大細胞在速發(fā)型過敏反響中的作用；參與對蠕蟲的免疫反響。(2)嗜堿性粒細胞(B)：嗜堿性粒細胞與肥大細胞功能相似，胞內(nèi)的顆粒中含有多種具有生物活性的物質(zhì)其中最重要的是：參與機體過敏反響。

三、血小板〔PLT〕〔一〕血小板的形態(tài)和數(shù)量:形態(tài)：血小板不是完整的細胞，是從骨髓中成熟的巨核細胞胞漿裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)，呈梭形或橢圓形。數(shù)量:正常成人為：(100～300)×109/L血小板數(shù)量少于50×109/L時，人體可出現(xiàn)異常出血現(xiàn)象，稱血小板減少性紫癜。假設(shè)血小板數(shù)量超過1000×109/L時，那么易發(fā)生血栓性疾病。〔二〕血小板生理特性:1.黏附:概念：血小板與血管內(nèi)皮下成分結(jié)合的過程。過程：膠原蛋白+抗血管性假血友病因子〔vWF)→vWF+血小板→促使血小板黏附于膠原纖維。

2.聚集:概念：血小板彼此黏著的現(xiàn)象稱為聚集。(三)血小板的生理功能1.促進血液凝血2.保持血管內(nèi)皮的完整性(填補內(nèi)皮細胞脫落留下的空隙)。3.參與生理性止血:概念:小血管因損傷引起出血，在數(shù)分鐘內(nèi)出血會自然停止,稱生理性止血。過程:小血管收縮↓血小板栓子形成〔初步止血〕↓纖維蛋白凝塊生成〔二期止血〕第三節(jié)血液凝固和纖維蛋白溶解一、血液凝固概念:血液從流動的液體狀態(tài)變?yōu)椴涣鲃拥哪z狀態(tài)的過程，簡稱凝血。凝血是一系列循序發(fā)生的酶促反響過程，最終表現(xiàn)是纖維蛋白形成，并交織成網(wǎng)，把許多血細胞網(wǎng)羅其中，使原來液體狀的血液變成血凝塊，進而血塊收縮，并釋出血清。血清與血漿的區(qū)別：血清中缺少了纖維蛋白原和一些參與凝血的物質(zhì)，同時又增添了一些在凝血時血管內(nèi)皮細胞和血小板釋放的化學(xué)物質(zhì)。(一)凝血因子概念：血漿和組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)，統(tǒng)稱凝血因子。組成:特點:〔1〕上述因子中，除因子III由損傷組織釋放外，其他均存在新鮮血漿中。〔2〕就其性質(zhì)而言，因子IV為Ca2＋外，其余的凝血因子均屬蛋白質(zhì)，且絕大多數(shù)在肝臟內(nèi)合成。其中因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在形成過程中需要維生素K參與?！?〕凝血因子通常均以一種無活性的酶原形式存在，必須經(jīng)過激活，才能成為有活性的酶。習(xí)慣上在該因子代號的右下角加“a〞字表示。如凝血酶原被激活為凝血酶：Ⅱ→Ⅱa。二、血液凝固過程：〔三〕血液中的抗凝系統(tǒng)在生理情況下，不可防止地會出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，由此發(fā)生凝血。但僅在損傷部位形成一個凝血塊止血栓，不會堵塞血管,這意味著體內(nèi)存在著抗凝系統(tǒng)。1.血管內(nèi)皮的抗凝作用：血管內(nèi)皮細胞能分泌多種抗凝物質(zhì)，抑制凝血過程。如前列腺素、一氧化氮可抑制血小板的聚集；硫酸乙酰肝素蛋白多糖與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，可破壞多種活化的凝血因子；分泌的組織型纖溶酶原激活物可激活纖溶酶原，使纖維蛋白降解。2.纖維蛋白的吸附、血流稀釋及單核-巨噬細胞的吞噬作用：纖維蛋白可吸附凝血酶；血流可稀釋活化的凝血因子；凝血因子可被單核-巨噬細胞吞噬。3.生理性抗凝物質(zhì):〔1〕絲氨酸蛋白酶抑制物：其中最重要的是由肝臟和血管內(nèi)皮細胞合成抗凝血酶Ⅲ。能與凝血因子FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa及凝血酶結(jié)合而使其失活；抗凝血酶Ⅲ與肝素結(jié)合后作用可增加200倍左右?！?〕肝素：是由肥大細胞和嗜堿性粒細胞產(chǎn)生。是一種酸性黏多糖,幾乎存在所有組織中。尤以肺、心、肝、肌組織中含量最高，但在生理情況下血漿中含量甚微。作用：①增強抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；②抑制血小板的黏附、聚集；③增強蛋白質(zhì)C的活性，刺激血管內(nèi)皮細胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì)。

〔3〕蛋白質(zhì)C：蛋白質(zhì)C是由肝臟合成，其合成需維生素K參與，以酶原形式存在于血漿中，激活后發(fā)揮抗凝作用。作用：滅活凝血FⅤa、FⅧa；阻礙FⅩa與血小板磷脂膜結(jié)合，從而降低FⅩa對凝血酶原的激活作用；刺激纖溶酶原激活物的釋放，增強纖溶酶活性，促進纖維蛋白溶解。二、纖維蛋白溶解概念:指將纖維蛋白分解液化的過程。意義:使血液經(jīng)常保持液態(tài),防止血栓形成。纖溶的根本過程：第四節(jié)血型與輸血一、血型與紅細胞凝集概念：血型指紅細胞膜上特異性抗原的類型。紅細胞凝集現(xiàn)象：概念：將兩種不同血型的血液混合，會出現(xiàn)紅細胞彼此凝集成簇，稱為紅細胞凝集?？乖涂贵w：紅細胞凝集的本質(zhì)是抗原-抗體反響。特異性抗原〔凝集原〕的特異性取決于紅細胞膜上的特異糖蛋白或糖脂。能與紅細胞膜上的抗原起反響的特異性抗體〔凝集素〕，是存在于血漿中的球蛋白。

二