PAGEPAGE13優(yōu)勢(shì)病種診療常規(guī)及臨床路徑肺癌（肺癌）診療方案一、診斷(一)疾病診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范·第六分冊(cè)·原發(fā)性支氣管肺癌》。1．病理學(xué)診斷無(wú)明顯可確認(rèn)之肺外原發(fā)癌灶，必須符合下列各項(xiàng)之一者，方能確立病理學(xué)診斷：(1)肺手術(shù)標(biāo)本經(jīng)病理、組織學(xué)證實(shí)者；(2)行開(kāi)胸探查、肺針穿刺或經(jīng)纖維支氣管鏡檢采得肺或支氣管活檢組織標(biāo)本，經(jīng)組織學(xué)診斷為原發(fā)支氣管肺癌者；(3)頸和腋下淋巴結(jié)、胸壁、胸膜或皮下結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢，組織學(xué)表現(xiàn)符合原發(fā)支氣管肺癌，且肺或支氣管壁內(nèi)疑有肺癌存在，臨床上又能排除其它器官原發(fā)癌者。2．細(xì)胞學(xué)診斷痰液、纖維支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗等細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，鏡下所見(jiàn)符合肺癌細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者，診斷可以確立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌腫。3．符合下列各項(xiàng)之一者，可以確立臨床診斷：(I)X線胸片見(jiàn)肺部有孤立性結(jié)節(jié)或腫塊陰影，其邊緣呈腦回狀、分葉和細(xì)毛刺狀，并在短期內(nèi)(2—3個(gè)月)逐漸增大者，尤以經(jīng)過(guò)短期積極藥物治療后可排除結(jié)核或其它炎性病變者；(2)節(jié)段性肺炎在短期內(nèi)(一般為2—3個(gè)月)發(fā)展為肺不張，或肺葉不張?jiān)诙唐趦?nèi)發(fā)展為全肺不張者，或在其相應(yīng)部位的肺根部出現(xiàn)腫塊，特別是生長(zhǎng)性腫塊者；(3)上述肺部病灶伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)者，如：鄰近骨破壞、肺門(mén)或／和縱隔淋巴結(jié)明顯增大，短期內(nèi)發(fā)展的上腔靜脈壓迫綜合征、同側(cè)喉返神經(jīng)麻痹(排除結(jié)核和主動(dòng)脈病變后)和頸部交感神經(jīng)節(jié)(排除手術(shù)創(chuàng)傷后)、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)侵犯癥等。肺癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查以及血清學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷，其中病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是診斷肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。(二)證候診斷1．肺脾氣虛證：久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、浮腫便溏、舌質(zhì)淡苔薄、邊有齒痕、脈沉細(xì)。2．肺陰虛證：咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、口干口渴、聲音嘶啞、舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄、脈細(xì)數(shù)。3．氣滯血瘀證：咳嗽氣短而不爽、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、痞塊疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脈弦或澀。4．痰熱阻肺證：痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆、舌質(zhì)紅、苔厚膩或黃、脈弦滑或兼數(shù)。5．氣陰兩虛證：咳嗽有痰或無(wú)痰、神疲乏力、汗出氣短、口干發(fā)熱，午后潮熱、手足心熱、有時(shí)心悸、舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕、脈細(xì)。二、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑1．肺脾氣虛證治法：健脾補(bǔ)肺，益氣化痰。推薦方藥：六君子湯加減。生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、清半夏、陳皮、桔梗、生苡仁、JIl貝、杏仁等。2．肺陰虛證治法：滋陰潤(rùn)肺，止咳化痰。推薦方藥：麥味地黃湯加減。麥冬、生地黃、牡丹皮、山萸肉、五味子、鹽知母、浙貝母、全瓜萎、夏枯草等。3．氣滯血瘀證治法：行氣活血，化瘀解毒。推薦方藥：四物湯加減．當(dāng)歸尾、赤芍、仙鶴草、苡仁、夏枯草、元胡、貝母、莪術(shù)等。4．痰熱阻肺證治法：清熱化痰，祛濕散結(jié)。推薦方藥：二陳湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、黨參、生苡仁、杏仁、瓜蔞、黃芩、葦莖、金蕎麥、魚(yú)腥草、半枝蓮、白花蛇舌草等。5．氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：沙參麥門(mén)冬湯加減。生黃芪、沙參、麥門(mén)冬、百合、元參、浙貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等．6．對(duì)癥加減咳嗽：加杏仁、桔梗、貝母、紫菀、甘草等?？┭杭酉生Q草、茜草、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。胸痛：加元胡、威靈仙、白芍、白屈菜、白芷、徐長(zhǎng)卿等。胸水：加葶藶子、茯苓、豬苓、龍葵、車前草、椒目等。發(fā)熱：加銀柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。7．辨病用藥在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用2～3味具有明確抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、白石英、半枝蓮、半邊蓮、魚(yú)腥草、金蕎麥等。(二)辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用益肺清化膏／顆粒、金復(fù)康口服液、鶴蟾片、威麥寧膠囊、康萊特軟膠囊、紫龍金片、消癌平片、金水寶膠囊、百令膠囊、養(yǎng)正消積膠囊等。(三)辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、艾迪注射液、復(fù)方苦參注射液、欖香烯乳注射液、消癌平注射液等。(四)外治法根據(jù)病情選擇貼敷療法、中藥泡洗、中藥熏藥治療等外治法。(五)針灸治療根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線和拔罐等方法。(六)其他療法根據(jù)病情需要選擇，如足浴法治療肢體麻木，耳穴埋豆法治療惡心嘔吐等，也可根據(jù)病情酌情選用適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)診療設(shè)備以提高療效，如射頻腫瘤治療儀等。(七)內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。參考《臨床診療指南——腫瘤分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)擬訂。(八)護(hù)理包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、中醫(yī)辨證護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。三、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者臨床癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、疲乏無(wú)力、食欲不振等中醫(yī)證候的改善情況。評(píng)定指標(biāo)：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級(jí)：(O)無(wú)癥狀、(1)輕度、(2)中度、(3)重度，治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。詳見(jiàn)附件1。評(píng)價(jià)方法：治療前后癥狀總積分情況比較(療前／療后)顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少≥2／3有效：癥狀減輕，積分減少≥1／3，≤2／3無(wú)效：癥狀無(wú)減輕或減輕<1／32．生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。評(píng)定指標(biāo)：卡氏評(píng)分，詳見(jiàn)附件2。評(píng)價(jià)方法：治療前后癥評(píng)分情況比較顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高l0分以上：穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足l0分或沒(méi)有變化；無(wú)效：治療后比治療前下降3．客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者的瘤體變化。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：a．目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)CR完全緩解：所有目標(biāo)病灶消失，至少維持4周。PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30％，至少維持4周。PD病變進(jìn)展；基線病灶最大徑之和至少增加20％或出現(xiàn)新病灶。SD病變穩(wěn)定(stabledisease)：基線病灶最大徑之和有減少但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。b．非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：CR完全緩解：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。IR／SD米完全緩解(incompleteresponse)／病變穩(wěn)定：一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶持續(xù)存在和／或腫瘤標(biāo)志物高于正常。PD病變進(jìn)展：出現(xiàn)新病灶和／或非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。(二)評(píng)價(jià)方法對(duì)照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進(jìn)行評(píng)價(jià)；1．中醫(yī)證候中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的肺癌中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳見(jiàn)附件l。2．生存質(zhì)量主要采用KPS評(píng)分評(píng)價(jià)，也可以通過(guò)觀察美國(guó)肺癌生存質(zhì)量量表(FACT—L4．0版)、ECOG評(píng)分等作為參考。詳見(jiàn)附件3、4。3．客觀療效瘤體變化采用國(guó)際通用RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳見(jiàn)附件5。4．化驗(yàn)指標(biāo)血象、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物、免疫功能的檢測(cè)方法參照化驗(yàn)室的相關(guān)要求執(zhí)行。7、難點(diǎn)分析（1）中醫(yī)療效評(píng)價(jià)，特別是在生存質(zhì)量、癥狀改善方面缺乏更加量化的指標(biāo)。對(duì)于遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)也需要進(jìn)一步研究。（2）在中西醫(yī)結(jié)合的時(shí)機(jī)、方法等方面，還需要進(jìn)一步探索。（3）總體而言，中醫(yī)治療晚期腫瘤，療效更多體現(xiàn)在癥狀改善上，對(duì)于腫瘤控制較差，需要進(jìn)一步研究。附件l．癥狀分級(jí)量化癥狀輕(1分)中(2分)重(3分)咳嗽白天間斷咳嗽．不影響正常生活介于輕度和重度之間晝夜咳嗽頻繁或陣咳影響工作和睡眠痰血痰中帶血絲痰中有血塊，占1／2，或每日痰血在10次以下痰血在l0次以上或咯血?dú)饧被顒?dòng)后即氣急，呼吸困難(輕度發(fā)作)休息時(shí)亦感呼吸困難(中度發(fā)作)靜息時(shí)喘息明顯不能平臥，影響睡眠和活動(dòng)胸痛偶有發(fā)作，隱隱作痛，不影響正常工作發(fā)作頻繁，疼痛重，影響工作反復(fù)發(fā)作，疼痛劇烈難以忍受胸悶輕微胸憋胸悶明顯，時(shí)見(jiàn)太息臘悶如窒發(fā)熱37.2～37.5℃37.6～38℃38.1℃以上咯痰晝夜咯痰l0～60ml晝夜痰量60～lOOml晝夜痰量lOOml以上神疲乏力稍感倦怠乏力容易乏力，四肢乏力四肢乏力，瞌睡懶言食欲不振食量不減，但覺(jué)乏味食量減少l／3食量減少1／2口干咽燥稍覺(jué)口干，少飲水口干較明顯，飲水量較平常增加0.5至l倍口干明顯，飲水量較平常增加1倍以上心悸偶感心悸常有心悸，1日3次以上嚴(yán)重心悸，需藥物治療自汗盜汗偶有自汗盜汗動(dòng)則出汗，有盜汗不活動(dòng)亦自汗，盜汗量較多心煩失眠偶有情緒不寧及失眠有時(shí)情緒不穩(wěn)定，易煩躁發(fā)愁，夜眠易醒易煩躁發(fā)怒，易失眠惡心嘔吐偶有惡心、嘔吐常有惡心、每天嘔吐1～2次每天嘔吐3次以上腹瀉便軟或稍爛，成堆不成形，2～3次／日爛便，便溏，4～5次／日或稀便l～2次／日稀便，3次／日以上便秘大便干結(jié)，每日一行大便秘結(jié)，兩日一行大便艱難，數(shù)日一行舌質(zhì)，苔偏紅、偏淡、苔薄黃紅、體胖邊有齒印，苔膩紅繹、舌邊有齒印，苔黃、少津脈象弦細(xì)、濡弦細(xì)數(shù)、濡滑細(xì)弱、濡細(xì)、細(xì)數(shù)附件2．KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Karnofsky(KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分體力狀況．100正常，無(wú)癥狀及體征90能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀及體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助50常需人照料40生活不能自理，需要特別照顧和幫助30生活嚴(yán)重不能自理20病重，需要住院和積極的支持治療10垂危，臨近死亡O死亡附件3．美國(guó)肺癌生存質(zhì)量量表(FACT--L4．0版)【生理狀況】一點(diǎn)也不有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常GPl我精力不濟(jì)口0口1口2口3口4GP2我感到惡心口0口1口2口3口4GP3因?yàn)槲疑眢w不好，我成了家庭的負(fù)擔(dān)口0口1口2口3口4GP4我感到疼痛口0口1口2口3口4GP5治療的副作用讓我覺(jué)得不舒服口0口1口2口3口4GP6我覺(jué)得病了口0口1口2口3口4GP7我不得不臥床口0口1口2口3口4【社會(huì)／家庭狀況】一點(diǎn)也不有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常GS1我覺(jué)得和朋友們疏遠(yuǎn)了口0口1口2口3口4GS2我在感情上得到家人的支持口0口1口2口3口4GS3我得到朋友和鄰居的支持口0口1口2口3口4GS4我的家人已能正視我患病這一事實(shí)口0口1口2口3口4GS5家里不大談?wù)撐业牟∏榭?口1口2口3口4GS6我與自己的配偶（或給我主要支持的人）很親近口0口1口2口3口4Q1不管你最近的性生活怎樣，請(qǐng)回答以下一個(gè)問(wèn)題，如果你不愿意回答，請(qǐng)?jiān)诳蛑写蜚^選擇口，并跳問(wèn)下一部分GS7我對(duì)自己的性生活感到滿意口0口1口2口3口4【情感狀況】一點(diǎn)也不有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常GE1我感到悲傷口0口1口2口3口4GE2我為自已這樣對(duì)待疾病感到自豪口0口1口2口3口4GE3在與疾病的抗?fàn)幹?，我越?lái)越感到失望口0口1口2口3口4GE4我感到緊張口0口1口2口3口4GE5我擔(dān)心我可能會(huì)死口0口1口2口3口4GE6我擔(dān)心自己的疾病會(huì)更糟口0口1口2口3口4【功能狀況】一點(diǎn)也不有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常GF1我能夠工作(包括在家里工作)口0口1口2口3口4GF2我的工作(包括在家的工作)令我有成就感口0口1口2口3口4GF3我能夠享受生活口0口1口2口3口4GF4我已能面對(duì)自己的疾病口0口1口2口3口4GF5我睡得很好口0口1口2口3口4GF6我在享受我通常做的娛樂(lè)活動(dòng)口0口1口2口3口4GF7我對(duì)現(xiàn)在的生存質(zhì)量感到滿意口0口1口2口3口4【附加的關(guān)注情況】一點(diǎn)也不有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常Bl我呼吸短促口0口1口2口3口4C2我體重在下降口0口1口2口3口4Ll我的思維清晰口0口1口2口3口4L2我一直在咳嗽口0口1口2口3口4B5我受脫發(fā)困擾口0口1口2口3口4C6我的食欲好口0口1口2口3口4L3我感到胸悶口0口1口2口3口4L4我呼吸順暢口0口1口2口3口403您曾抽過(guò)煙嗎?沒(méi)有口0有口1如果有：L5我對(duì)此后悔口0口1口2口3口4附件4．ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別體力狀況0正常活動(dòng)1有癥狀，但幾乎完全可自由活動(dòng)2有時(shí)臥床，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50％3需要臥床，臥床時(shí)間白天超過(guò)50％4臥床不起5死亡附件5RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)腫瘤病灶的測(cè)量①腫瘤病灶的定義：a．可測(cè)量病灶：至少有一條可以精確測(cè)量的徑線(記錄為最大徑)，常規(guī)檢測(cè)條件下病灶最大徑≥20mm或螺旋CT檢測(cè)最大徑≥10mm。b．不可測(cè)量病灶：小病灶(常規(guī)檢測(cè)條件下直徑<20mm或螺旋CT檢測(cè)最大徑<10mm)和其它真正不可測(cè)量的病灶，包括骨病變、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎性乳癌、皮膚／肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊、囊性病變等。注：不再沿用“可評(píng)價(jià)病灶”概念。所有數(shù)據(jù)使用標(biāo)尺或卡尺測(cè)量并記錄，并以公制米制表示。所有基線測(cè)量應(yīng)該盡可能在接近治療開(kāi)始前完成，至少要在治療開(kāi)始前4周內(nèi)。②測(cè)量方法：基線狀態(tài)和隨診應(yīng)用同樣的技術(shù)和方法進(jìn)行病灶評(píng)估。如果影像學(xué)方法和臨床查體檢查同時(shí)用來(lái)評(píng)價(jià)療效時(shí)，應(yīng)以前者為主。臨床查體：可觸及的表淺病灶如淺表淋巴結(jié)或皮膚結(jié)節(jié)，皮膚病灶應(yīng)用標(biāo)尺標(biāo)記大小制成彩色照片存檔。a．X片胸片：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)清晰明確的病灶可作為可測(cè)量病灶，但仍推薦CT掃描的方法。b．CT和MRl：是目前最可靠、重復(fù)性最好的療效評(píng)價(jià)方法。對(duì)于胸、腹和盆腔，常規(guī)CT和MRl用10mm或更薄的層厚連續(xù)掃描，螺旋CT用5mm層厚連續(xù)重建模式完成，而頭頸部及特殊部位的掃描方案應(yīng)個(gè)體化制定。注：CT掃描原則上要求最小的病灶不應(yīng)該小于2倍的掃描層厚。沒(méi)有禁忌癥的一般應(yīng)給予靜脈對(duì)比增強(qiáng)，以區(qū)別血管和軟組織與鄰近腫瘤組織。每次必須再相同的窗位進(jìn)行病灶測(cè)量。建議使用螺旋CT掃描。c．超聲撿查：當(dāng)試驗(yàn)研究的終點(diǎn)目標(biāo)為客觀腫瘤療效時(shí)，超聲波不能用來(lái)作為評(píng)價(jià)手段。僅可用于測(cè)量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)，亦可用于確認(rèn)臨床查體后淺表病灶的完全消失。d．內(nèi)窺鏡和腹腔鏡：作為客觀腫瘤療效評(píng)價(jià)至今尚未廣泛應(yīng)用。但這種方法取得的活檢標(biāo)本可證實(shí)病理組織上的CR。e．腫瘤標(biāo)志物：不能單獨(dú)用來(lái)評(píng)價(jià)療效。但治療前腫瘤標(biāo)志物高于正常水平時(shí)，治療后評(píng)價(jià)CR時(shí)，所有的標(biāo)志物需恢復(fù)正常。(2)腫瘤治療療效評(píng)價(jià)①基線狀態(tài)評(píng)價(jià)：為了評(píng)價(jià)客觀療效，對(duì)基線狀態(tài)的腫瘤總負(fù)荷進(jìn)行評(píng)估，以便與治療后的結(jié)果進(jìn)行比較。對(duì)于臨床藥物研究來(lái)說(shuō)，只有在基線狀態(tài)有可測(cè)量病灶的患者才能進(jìn)入研究。如果可測(cè)量病灶為孤立性病灶需要組織／細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)。a．目標(biāo)病灶：應(yīng)代表所有累及的器官，每個(gè)臟器最多選擇5個(gè)可測(cè)量的病灶，全身病灶數(shù)最多10個(gè)，作為目標(biāo)病灶在基線狀態(tài)評(píng)價(jià)時(shí)測(cè)量并記錄。目標(biāo)病灶應(yīng)根據(jù)可測(cè)量病灶最大徑和可準(zhǔn)確重復(fù)測(cè)量性來(lái)選擇。所有目標(biāo)病灶的長(zhǎng)度總和稱為基線狀態(tài)的最大徑之和。b．非目標(biāo)病灶：所有其它病灶(或病變部位)作為非目標(biāo)病灶并在基線狀態(tài)時(shí)記錄，不需測(cè)量的病灶在隨診期間要注意其存在或消失。②療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)a．目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)CR完全緩解：所有目標(biāo)病灶消失，至少維持4周。PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30％，至少維持4周。SD病變穩(wěn)定(stabledisease)：基線病灶最大徑之和有減少但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。PD病變進(jìn)展：基線病灶最大徑之和至少增加20％或出現(xiàn)新病灶。b．非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：CR完全緩解：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。IR／SD未完全緩解(incompleteresponse)／病變穩(wěn)定：一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶持續(xù)存在和／或腫瘤標(biāo)志物高于正常。PD病變進(jìn)展：出現(xiàn)新病灶和／或非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。噎嗝（食道癌）診療方案食道癌（carcinomaofesophagus）是食管鱗狀上皮的惡性腫瘤，進(jìn)行性咽下困難為其最典型的臨床癥狀。從組織學(xué)分型可分為鱗狀細(xì)胞癌，腺癌及未分化癌，按其形態(tài)可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。其中以斑塊型為最多見(jiàn)，我國(guó)是食道癌的高發(fā)國(guó)家，也是本病死亡率最高的國(guó)家。1、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷步驟和診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)編制的2004年版《臨床診療指南●腫瘤分冊(cè)》（2）食道癌的病理分型、臨床分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2003年國(guó)際抗癌聯(lián)盟UICC標(biāo)準(zhǔn)。1．2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)痰氣交阻癥候：吞咽困難，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢可稍減輕，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，舌質(zhì)偏紅，苔薄膩，脈弦滑。津虧熱結(jié)癥候：吞咽梗澀，胸膈脹痛，水飲可下，食物難進(jìn)，形體消瘦，肌膚枯燥，口干咽燥，大便干結(jié)，五心煩熱，舌質(zhì)紅，或有裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。瘀血內(nèi)結(jié)癥候：吞咽梗阻，胸膈疼痛，痛有定處，飲食難下，或食入即吐，甚至水飲難進(jìn)，面色晦滯，形體消瘦，肌膚枯燥，大便堅(jiān)如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血，舌紫暗，或舌紅少津，脈細(xì)澀。氣虛陽(yáng)微癥候：長(zhǎng)期吞咽受阻，飲食不下，面色白，精神疲憊，形寒氣短，面浮足腫，泛吐清涎，腹脹便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱。2.治療2.1一般治療2．11手術(shù)：食道癌診斷一旦成立，且病變較局限，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是中下段食道癌，應(yīng)首先考慮外科手術(shù)治療。手術(shù)切除是治療本病的主要方法，早期切除常可達(dá)到根治效果。2.12放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。照射方法包括外放射和腔內(nèi)放射、術(shù)前放射和術(shù)后放射。治療方案的選擇，需根據(jù)病變部位、范圍、食管梗阻程度和患者的全身狀況而定。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。凡患者全身狀況尚可、能進(jìn)半流質(zhì)或順利進(jìn)流質(zhì)飲食、胸段食管癌而無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)氣管侵犯、無(wú)食管穿孔和出血征象、病灶長(zhǎng)度＜７～８ｃm而無(wú)內(nèi)科禁忌證者，均可作根治性放療。其他病人則可進(jìn)行旨在緩解食管梗阻、改善進(jìn)食困難、減輕疼痛、提高患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存期的姑息性放療2.13化學(xué)藥物治療：最常用的藥物有博來(lái)霉素（BLM）、絲裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、５-氟尿嘧啶（5-FU）、甲氨喋呤（MTX）、環(huán)己亞硝脲（CCNU）、丙咪腙（MGAG）、長(zhǎng)春花堿酰胺（VDS）、鬼臼乙叉甙（VP-16），以及順氯氨鉑（DDP），單一藥物化療的緩解率在15％～20％，緩解期為1～4個(gè)月。聯(lián)合化療多數(shù)采用以DDP和BLM為主的聯(lián)合化療方案，有效率多數(shù)超過(guò)30％，緩解期為6個(gè)月左右。聯(lián)合化療不僅用于中晚期食管癌，也用于與手術(shù)和放療的綜合治療。目前臨床上常用聯(lián)合化療方案有DDP-BLM,DDP-NVB,BLM-ADM,DDP-VDS-BLM以及DDP-ADM-5-FU等。2.2中醫(yī)辨證施治2.2.1痰氣交阻癥候治法：開(kāi)郁化痰，降氣潤(rùn)燥方方藥：?jiǎn)㈦跎⒓游?.2.2津虧熱結(jié)癥候治法：滋養(yǎng)津液，瀉熱散結(jié)方藥：沙參麥冬湯加味2.2.3瘀血內(nèi)結(jié)癥候治法：活血化瘀方藥：復(fù)元活血湯加味2.2.4氣虛陽(yáng)微癥候治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣回陽(yáng)方藥：溫脾用補(bǔ)氣運(yùn)脾湯，溫腎用右歸丸。2.3中成藥的使用：選擇康艾注射液、華蟾素注射液、艾迪注射液、復(fù)方苦參注射液、鴉膽子注射液中的一種或兩種靜脈滴注。2.4中西醫(yī)結(jié)合治療：化療配合扶正抗癌中藥及靜脈輸注中成藥治療，減少化療的毒副作用，提高患者自身免疫，治療效果較好！2.5護(hù)理及飲食：中醫(yī)中藥有其獨(dú)特的療效，但癌癥患者在中藥防治的基礎(chǔ)上，也不能忽視一日三餐的飲食調(diào)理。食療、藥膳是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，食道癌患者的飲食應(yīng)堅(jiān)持以下原則：(1)應(yīng)堅(jiān)持少量多餐制，每日可進(jìn)食4~6次，食量可逐漸增加，可根據(jù)自身情況決定餐次。(2)不偏食、不過(guò)量、不吃生冷食物、不挑食。(3)宜進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、易消化的軟食。(4)避免飲酒、濃茶、咖啡，以免增加反酸。(5)脂肪不宜過(guò)多，要用植物油，少用或不用動(dòng)物油，油膩食物易致反酸，也應(yīng)少吃。(6)飲食要有規(guī)律，不可暴飲暴食。(7)不吃過(guò)夜的剩菜(冰箱里的除外)，易產(chǎn)生致癌物質(zhì)。3.綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)3.1綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)A腫瘤大小變化好轉(zhuǎn)：按實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)(CR＋PR)。穩(wěn)定：按實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)無(wú)變化(NC)。惡化：按實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展(PD)。B與腫瘤相關(guān)的主癥變化選擇1～2項(xiàng)主要癥狀或體征變化，要求與腫瘤相關(guān)，并能反映患者的主要痛苦，如癌痛、食管癌吞咽困難、胃癌消化道出血、肝癌黃疸或腹水、肺癌咳嗽咯血等。好轉(zhuǎn)：主要癥狀或體征緩解，并維持4周以上。穩(wěn)定：主要癥狀或體征無(wú)明顯變化，或患者無(wú)與腫瘤相關(guān)的主要癥狀或體征。惡化：主要癥狀或體征加重。癌痛及緩解程度依據(jù)主訴，按四級(jí)疼痛分級(jí)法。0級(jí)：無(wú)痛；Ⅰ級(jí)：輕度疼痛；Ⅱ級(jí)：中度疼痛；Ⅲ級(jí)：重度疼痛。好轉(zhuǎn)為疼痛減輕≥Ⅰ級(jí)或疼痛程度不變而止痛藥減量，穩(wěn)定為疼痛程度變化＜Ⅰ級(jí)及止痛藥劑量不變，惡化為疼痛增加≥Ⅰ級(jí)或疼痛程度不變而止痛藥增量。CKarnofsky評(píng)分好轉(zhuǎn)：Karnofsky評(píng)分增加≥10分，并維持4周以上。穩(wěn)定：Karnofsky評(píng)分無(wú)明顯變化。惡化：Karnofsky評(píng)分減少≥10分，持續(xù)4周以上。D體重變化除外體腔積液、浮腫等因素引起的體重變化。好轉(zhuǎn)：體重增加＞2kg，并維持4周以上。穩(wěn)定：體重增加或減少≤2kg。惡化：體重減少＞2kg，持續(xù)4周以上。3.2近期綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)有效：上述A、B、C及D4項(xiàng)，≥1項(xiàng)好轉(zhuǎn)，其他各項(xiàng)穩(wěn)定。穩(wěn)定：A、B、C及D4項(xiàng)全部穩(wěn)定。惡化：A、B、C及D4項(xiàng)，≥1項(xiàng)惡化。3.3遠(yuǎn)期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以目前公認(rèn)的單病種腫瘤中位生存期為評(píng)定指標(biāo)。4.中醫(yī)治療難點(diǎn)分析（1）中醫(yī)療效評(píng)價(jià)，特別是在生存質(zhì)量、癥狀改善方面缺乏更加量化的指標(biāo)。對(duì)于遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)也需要進(jìn)一步研究。（2）在中西醫(yī)結(jié)合的時(shí)機(jī)、方法等方面，還需要進(jìn)一步探索。（3）總體而言，中醫(yī)治療晚期腫瘤，療效更多體現(xiàn)在癥狀改善上，對(duì)于腫瘤控制較差，需要進(jìn)一步研究。

胃癌（胃癌）診療方案1診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷步驟和診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)編制的2004年版《臨床診療指南●腫瘤分冊(cè)》（2）胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2003年國(guó)際抗癌聯(lián)盟UICC胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

（1）脾虛不足型：食少，腹脹，食后尤甚，胃脘隱痛，舌淡胖，苔白，脈細(xì)弱。（2）肝胃不和型：胃脘脹悶疼痛，竄及兩脅，情緒抑郁，脈弦。（3）瘀阻胃絡(luò)型：胃脘刺痛或如刀割，痛有定處，痛處拒按，舌瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。（4）胃熱陰虛型：胃內(nèi)灼熱，胃脘嘈雜，五心煩熱，舌紅或紅絳，少苔，脈細(xì)數(shù)。（5）痰濕凝滯型：脘腹痞悶脹痛，嘔吐痰涎，舌苔白膩，脈滑。（6）氣血兩虛型：形體消瘦，全身乏力，舌淡苔薄，脈沉細(xì)弱。2.治療2.1一般治療［8］2.1.1胃癌治療原則早期治療：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，是提高胃癌療效的關(guān)鍵。以手術(shù)為主的綜合治療：以手術(shù)為中心，開(kāi)展化療、放療、中醫(yī)中藥和生物等治療，是改善胃癌預(yù)后的重要手段。2.1.2手術(shù)治療0期-Ⅲ期給予根治性手術(shù)切除，術(shù)后輔助化療、放療、中西醫(yī)結(jié)合療法等綜合治療；晚期胃癌有幽門(mén)梗阻而不能做姑息性切除者，可行短路手術(shù)，以解除梗阻癥狀。2.1.3非手術(shù)治療化學(xué)療法，主要用于術(shù)前新輔助化療，通過(guò)縮小原發(fā)灶，降低分期，增大根治性切除的可能性；術(shù)后輔助化療，旨在清除隱匿性微轉(zhuǎn)移灶，防止復(fù)發(fā)；對(duì)腫瘤播散者，希望通過(guò)化療控制癥狀，延長(zhǎng)生存。內(nèi)鏡治療早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手術(shù)切除者可采用內(nèi)鏡治療。直徑<2cm的粘膜層胃癌，幾乎無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是內(nèi)鏡治療的最佳適應(yīng)癥；還可內(nèi)鏡下局部注射化療藥物。放射性治療生物治療過(guò)繼免疫治療；非特異性免疫增強(qiáng)劑中醫(yī)藥治療綜合治療以上各種治療綜合使用。2.1.4并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療制酸保護(hù)胃粘膜；止血；止痛治療；止嘔吐；腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持；轉(zhuǎn)移灶的相關(guān)治療等治療對(duì)癥2.2中醫(yī)辨證施治2.2.1脾虛不足癥狀：食少，腹脹，食后尤甚，或胃脘隱痛，喜溫喜按，惡心欲嘔，嘔吐食物，大便溏薄或排便無(wú)力，或久瀉，甚則五更瀉，完谷不化，下肢浮腫，神疲乏力，舌淡胖或有齒痕，苔白，脈細(xì)弱或沉細(xì)。治法：健脾和胃方藥：香砂六君子湯加味2.2.2肝胃不和癥狀：胃脘脹悶疼痛，竄及兩脅，情緒抑郁，疼痛與情緒相關(guān)，噯氣、吞酸、呃逆，不欲食，舌淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈弦。治法：疏肝和胃方藥：柴胡疏肝散加減2.2.3瘀阻胃絡(luò)癥狀：胃脘刺痛或如刀割，痛有定處，痛處拒按，可及腫塊質(zhì)硬，吐血，便黑，口唇爪甲紫暗，面色黎黑，舌紫暗或見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或澀。治法：化瘀和胃方藥：失笑散合丹參飲加減2.2.4胃熱陰虛癥狀：

胃內(nèi)灼熱，胃脘嘈雜，食后脘痛，口干欲飲，饑不欲食，五心煩熱，大便干結(jié)，舌紅或紅絳，少苔或光剝苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱方藥：玉女煎加減

2.2.5痰濕凝滯癥狀：脘腹痞悶脹痛，惡心欲嘔或嘔吐痰涎，不欲食，或進(jìn)食不暢，甚至反食夾有多量黏液，口淡不欲飲，頭暈身重，便溏，面黃虛腫，舌淡苔白膩或白滑，脈滑或緩或細(xì)緩。治法：治法：化痰除濕方藥：平胃散合二陳湯加減2.2.6氣血兩虛癥狀：形體消瘦，全身乏力，聲低氣怯，頭暈?zāi)垦＃嫔谆蛭S，唇甲蒼白，虛煩不寐，心悸氣短，自汗盜汗，下肢浮腫，舌淡苔薄或少苔，脈沉細(xì)弱。治法：健脾益腎方藥：十全大補(bǔ)湯合六味地黃丸2.3胃癌常用中成藥2.3.1口服中成藥復(fù)方斑蝥膠囊口服，一次3粒，一日2次，小療程：一個(gè)月，大療程：兩個(gè)月參蓮顆?？诜?，開(kāi)水沖服，每次2袋，一日3次，小療程：一個(gè)月大療程：兩個(gè)月，用于于氣血淤滯、熱毒內(nèi)阻貞芪扶正顆?？诜?，一次1袋，一日2次，小療程：一個(gè)月大療程：兩個(gè)月，用于各種疾病引起的虛損平消膠囊口服，4～8粒/次，3次/日，小療程：一個(gè)月大療程：兩個(gè)月2.3.2注射液中成藥10％鴉膽子乳劑一次20-40ｍl，加入5％葡萄糖液250-500ｍl靜脈點(diǎn)滴，每日１次，一個(gè)月一個(gè)療程。復(fù)方苦參注射液一次10-20ml，加入5％葡萄糖液250-500ｍl靜脈點(diǎn)滴，每日１次，一個(gè)月一個(gè)療程。華蟾素注射液一次10～20ml，用5%的葡萄糖注射液250-500ml稀釋后緩緩滴注，每日1次，用藥7天，休息1～2天，四周為一療程，康艾注射液一次40-60ml，一日一次，加生理鹽水250-500ml稀釋后靜脈滴注，稀釋后立即使用，一個(gè)月一個(gè)療程。參芪扶正注射液一次250ml，一日一次，一個(gè)月一個(gè)療程。2.5護(hù)理2.5.1心理護(hù)理胃癌患者在心理和軀體上受到雙重折磨，此時(shí)最需要親人、朋友、醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷和體貼。從實(shí)際出發(fā)，對(duì)大多數(shù)患者宜實(shí)話實(shí)說(shuō)。隱瞞病情，對(duì)疾病的治療增加了許多障礙，從而影響治療效果；同時(shí)隱瞞真相使患者對(duì)自己的病情一無(wú)所知，被動(dòng)地聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員和親屬的擺布，無(wú)法主觀、積極地配合各種治療。此時(shí)親屬應(yīng)盡可能保持樂(lè)觀態(tài)度，安慰開(kāi)導(dǎo)病人，讓其了解治療過(guò)程，尤其是中西結(jié)合綜合治療方法的運(yùn)用，使胃癌的死亡率不斷下降，生存期不斷延長(zhǎng)，從而使患者認(rèn)識(shí)生存價(jià)值。2.5.2臨床護(hù)理胃癌患者因抵抗力低，身體各部位易發(fā)生感染，應(yīng)每天給病人溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)定時(shí)給予更換臥位，骨隆突出處應(yīng)墊以橡膠圈、氣圈，并用酒精定期給予按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。床鋪要保持清潔、干燥、平整，避免潮濕、摩擦以及排泄物的刺激，防止病人發(fā)生褥瘡，并應(yīng)鼓勵(lì)和幫助他們做床上肢體運(yùn)動(dòng)，以防止血栓性靜脈炎的發(fā)生。2.5.3飲食護(hù)理胃癌對(duì)機(jī)體造成很大的消耗，為了保證患者體力和營(yíng)養(yǎng)的需要，應(yīng)給予足量的蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和熱量的攝入，平時(shí)應(yīng)少食多餐，不吃過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬的食物，忌暴飲暴食，以免損傷胃粘膜。許多日常食用的肉禽類、糧食類都具有一定的防癌、抗癌作用，如動(dòng)物的內(nèi)臟、香菇、蘑菇、杏仁、大蒜、胡蘿卜等。在諸多防癌、抗癌營(yíng)養(yǎng)物中，尤以維生素A、C為重要，因此，病人要多吃新鮮蔬菜、水果等。2.6中西醫(yī)結(jié)合治療（參考2007《胃癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）》并不斷更新）2.6.1我科治療中：中醫(yī)藥貫穿腫瘤治療全過(guò)程0期、Ⅰ期：根治性手術(shù)后，中醫(yī)藥+最佳支持治療，根據(jù)辨證使用中醫(yī)藥治療，恢復(fù)脾胃功能，增強(qiáng)食欲恢復(fù)體能，達(dá)到化療基本要求（ECOG評(píng)分≤2分或KPS>60分）；給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護(hù)治療，采用中成藥注射液聯(lián)合化療，最大限度減輕毒副作用，增強(qiáng)療效，增強(qiáng)耐受性；長(zhǎng)期中醫(yī)藥治療，門(mén)診隨訪。Ⅱ期、Ⅲ期：術(shù)前新輔助化療，根治性手術(shù)，術(shù)后輔助化療；1）采用中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護(hù)治療，化療兩個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效，腫塊縮?。?）轉(zhuǎn)外科采用手術(shù)治療后；3）轉(zhuǎn)回我科用中醫(yī)藥+最佳支持治療，給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護(hù)治療，行2-4個(gè)療程術(shù)后化療；4）給予長(zhǎng)期中醫(yī)藥治療，門(mén)診隨訪。Ⅳ期：晚期胃癌，1）中醫(yī)藥+挽救性最佳支持治療，恢復(fù)脾胃功能，增強(qiáng)食欲恢復(fù)體能，評(píng)估體能狀態(tài)；2）當(dāng)達(dá)到化療基本要求，給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護(hù)治療，采用中成藥注射液聯(lián)合化療，化療兩個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效，有效則繼續(xù)化療2-4個(gè)療程；無(wú)效或進(jìn)展，則更換化療方案，再評(píng)價(jià)療效，必要時(shí)作姑息性手術(shù)；3）然后給予長(zhǎng)期中醫(yī)藥治療，門(mén)診隨訪。任何期，尤其Ⅳ期病人，KPS≤60分或ECOG評(píng)分≥3分，給予中醫(yī)藥+挽救性最佳支持治療。優(yōu)選化療方案：根據(jù)病人腫瘤特點(diǎn)、病人具體情況選擇最合適化療方案。支持治療方式:1）梗阻：支架、放療、手術(shù)；2）營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；3）疼痛控制：藥物；4）出血：藥物、手未或內(nèi)鏡治療。挽救性治療包括最佳支持治療、化療和臨床試驗(yàn)。保護(hù)性治療包括對(duì)骨髓、消化道、肝臟等重要臟器的預(yù)防損害支持治療。2.6.2常用化療方案方案一：FOLFOX4(奧沙利鉑/CF/5-FU)方案二：DCF(多西他賽/順鉑/5-FU)方案三：紫杉醇脂質(zhì)體+FOLFOX4方案四：紫杉醇脂質(zhì)體+奧沙利鉑方案五：紫杉醇脂質(zhì)體或奧沙利鉑+卡培他濱方案六：卡培他濱具體方案當(dāng)根據(jù)病人情況選擇。3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)3.1生存期胃癌治療效果以生存期的長(zhǎng)短作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)進(jìn)展生存期（progression-freesurvival）、中位生存期（mediansurvivaltime）、總生存期（overallsurvival）、平均生存期、無(wú)復(fù)發(fā)生存期（relapse-freesurvival）、其他中間指標(biāo)如反應(yīng)率（responserate，RR）、治療到進(jìn)展的時(shí)間（timetoprogression，TTP）、治療到失敗的時(shí)間（timetofailure，TTF）、3年生存率、5年生存率等。3.2生活質(zhì)量狀況評(píng)價(jià)（KPS）、體重、臨床獲益反應(yīng)(ClinicalBenefitResponse,CBR)作為腫瘤中西醫(yī)結(jié)合治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)地較為客觀：

（1）以Karnofdky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)治療前與治療后比較：1）好轉(zhuǎn)：KPS評(píng)分增加≥10分，并維持4周以上；2)穩(wěn)定：KPS評(píng)分變化＜10分;3)惡化；KPS評(píng)分減少≤10分。（2）以體重為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是：①好轉(zhuǎn)：體重增加＞2kg，并維持4周以上。②穩(wěn)定：體重增加或減少≤2kg。③惡化：體重減少＞2Kg。評(píng)價(jià)時(shí)需除外體腔積液、浮腫等因素引起的體重變化。（3）臨床獲益反應(yīng)(CBR):它包括對(duì)疼痛、體力狀況及體重改變的綜合評(píng)估，并被規(guī)定為至少下列一項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)（持續(xù)≥4周；并且無(wú)任一指標(biāo)惡化）：鎮(zhèn)痛藥用量減少≥50％，疼痛強(qiáng)度減輕≥50％，體力狀況改善（KPS）≥20分?；蜴?zhèn)痛藥用量、疼痛強(qiáng)度及體力狀況穩(wěn)定，體重增加≥7％（非液體潴留），持續(xù)≥4周。3.3抗腫瘤藥對(duì)實(shí)體腫瘤客觀療效評(píng)定新標(biāo)準(zhǔn)(ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors，RECIST)胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的腫瘤，原發(fā)灶如按照WHO的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，一般不能成為研究對(duì)象。結(jié)合RECIST，官田使典把胃癌原發(fā)灶分為可測(cè)量病變(a病變)、測(cè)量困難但可評(píng)價(jià)的病變(b病變)和彌漫性病變(c病變)。判定PR的標(biāo)準(zhǔn)是：a病變?cè)谖福鼐€攝片上2個(gè)方向的縮小>50％或1個(gè)方向的縮小>30％；b病變?cè)谖改cＸ線和纖維胃鏡顯示病變明顯縮孝變平，大體相當(dāng)達(dá)到50％以上；c病變是在Ｘ線造影上表現(xiàn)病變部位的面積縮小達(dá)50％以上。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)使胃癌原發(fā)灶的療效評(píng)價(jià)變得切實(shí)可行。3.3.1靶病灶的評(píng)價(jià)

測(cè)量所有靶病灶的最長(zhǎng)徑，并計(jì)算所有靶病灶的最長(zhǎng)徑之和，與基線狀態(tài)的最長(zhǎng)徑之和相比，腫瘤客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：完全緩解（CR）——所有靶病灶消失；部分緩解（PR）——靶病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%；病變進(jìn)展（PD）——靶病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開(kāi)始之后所紀(jì)錄到的最小的靶病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。病變穩(wěn)定（SD）——介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。3.3.2非靶病灶的評(píng)價(jià)非靶病灶的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):完全緩解（CR）——所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）——存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。疾病進(jìn)展（PD）——出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。

3.3.3最佳總療效的評(píng)價(jià)最佳總療效是指從治療開(kāi)始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測(cè)量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測(cè)量和確認(rèn)組成。3.3.4臨床收益率

clinicalbenefitrate（CR+PR+SD）3.4藥物毒副反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)：NCI-CTC4.中醫(yī)治療難點(diǎn)分析臨床上，胃癌的脾虛證型占一半以上，在所有證型中占主導(dǎo)地位，是胃癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。肝胃不和證型多出現(xiàn)在胃癌的早期，而且接受根治術(shù)的居多，少轉(zhuǎn)移，是一預(yù)后相對(duì)較佳的證型。瘀阻胃絡(luò)與痰濕凝滯證型均為中晚期胃癌表現(xiàn)，Karnofsky評(píng)分不高，患者的生活質(zhì)量不高。氣血兩虛證型為胃癌晚期的典型證型，生存質(zhì)量差，多為一經(jīng)確診已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或根治術(shù)后又發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，難以完成必要的治療，如無(wú)法行根治性手術(shù)，無(wú)法完成完整的化療。胃熱陰虛證型可能因?yàn)樗急壤^少。臨床手術(shù)、化療等常規(guī)治療措施對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大影響。胃癌的證型以脾虛為主，兼有瘀、痰兩實(shí)證，并有一定的氣血虧虛存在。從確診之日1年內(nèi)是判斷疾病預(yù)后的關(guān)鍵，這一時(shí)期在脾虛的基礎(chǔ)上痰、瘀并存，兼有氣血虧虛，若病期早兼之治療得當(dāng)，瘀證漸去，痰濁漸化，脾虛程度漸輕，則向好的方向發(fā)展；若病期晚，有效的治療手段難行，生存質(zhì)量差，則痰瘀互結(jié)，氣血虧虛更為嚴(yán)重，逐步趨向死亡。因此治療上早發(fā)現(xiàn)早治療尤顯重要。單純中醫(yī)藥在延長(zhǎng)生存期、改善生活質(zhì)量方面有明顯作用，但在縮小腫瘤，控制腫瘤生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)方面力量有所不及，為進(jìn)一步提高療效，我們探索中醫(yī)藥聯(lián)合化療控制腫瘤的綜合治療手段，這具有重大臨床價(jià)值。化療在腫瘤內(nèi)科治療中越來(lái)越重要，中晚期病人多數(shù)都能從化療中受益，但相當(dāng)一部分患者因?yàn)榛煹亩靖弊饔枚鵁o(wú)法完成化療，如何控制化療毒副作用是以亟待解決的臨床問(wèn)題。臨床中我們將中醫(yī)藥配合化療使用，能明顯使化療增效減毒，甚至達(dá)到零毒化療，增強(qiáng)化療耐受性，提高依從性，能明顯延長(zhǎng)生存期、改善生活質(zhì)量，使各期患者均明顯受益。這種內(nèi)科綜合治療具有重大臨床價(jià)值，為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤的進(jìn)一步研究提供可靠的臨床依據(jù)。我們正在探索中西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤的規(guī)范化治療模式，以推廣于臨床。中醫(yī)藥在控制腫瘤轉(zhuǎn)移方面，多采用益氣扶正和活血化瘀的治法，這具有重要臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步研究，也是研究難點(diǎn)。中醫(yī)藥在腫瘤化療中的多藥耐藥研究方面，有相當(dāng)?shù)目臻g和重要價(jià)值。它在化療增敏、防止多藥耐藥基因產(chǎn)生、逆轉(zhuǎn)耐藥基因等方面需要進(jìn)一步研究和確認(rèn)，這是未來(lái)中西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

肺癌（肺癌）中醫(yī)臨床路徑一、住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為肺惡性腫瘤(ICD-1O編碼:C34.901)。（二）診斷依據(jù)1、疾病診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范·第六分冊(cè)·原發(fā)性支氣管肺癌》。以及《2011年NCCN非小\o"醫(yī)學(xué)百科：細(xì)胞"細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）》（NCCN指南中國(guó)版專家組），《2011年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》（NCCN小細(xì)胞肺癌專家組）。（1）臨床表現(xiàn)：\o"醫(yī)學(xué)百科：咳嗽"咳嗽、\o"醫(yī)學(xué)百科：痰血"痰血、\o"醫(yī)學(xué)百科：咯血"咯血、呼吸困難、Horner’s征、上腔\o"醫(yī)學(xué)百科：靜脈"靜脈壓迫\o"醫(yī)學(xué)百科：綜合征"綜合征、遠(yuǎn)處\o"醫(yī)學(xué)百科：轉(zhuǎn)移"轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)（副癌\o"醫(yī)學(xué)百科：綜合"綜合征）等。（2）輔助檢查：1）胸部影像學(xué)檢查；2）\o"醫(yī)學(xué)百科：病理學(xué)"病理學(xué)檢查：痰脫落\o"醫(yī)學(xué)百科：細(xì)胞學(xué)"細(xì)胞學(xué)檢查、\o"醫(yī)學(xué)百科：纖維"纖維支氣管鏡\o"醫(yī)學(xué)百科：活檢"活檢、肺穿刺活檢等確診。（3）評(píng)價(jià)\o"醫(yī)學(xué)百科：腫瘤"腫瘤轉(zhuǎn)\o"醫(yī)學(xué)百科：移情"移情況的\o"醫(yī)學(xué)百科：相關(guān)"相關(guān)檢查：腹部\o"醫(yī)學(xué)百科：CT"CT或\o"醫(yī)學(xué)百科：超聲"超聲、\o"醫(yī)學(xué)百科：腎上腺"腎上腺CT、頭顱MRI或增強(qiáng)CT、ECT全身骨掃描、PET–CT等。（4）根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。2、證候診斷參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組肺癌診療方案”。肺癌臨床常見(jiàn)證候：2.1痰熱蘊(yùn)肺2.2氣陰兩虛證2.3氣滯血瘀證2.4陰虛毒結(jié)證（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（\o"醫(yī)學(xué)百科：中華醫(yī)學(xué)會(huì)"中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《2011年NCCN非小\o"醫(yī)學(xué)百科：細(xì)胞"細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）》（NCCN指南中國(guó)版專家組），《2011年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》（NCCN小細(xì)胞肺癌專家組）。國(guó)家中醫(yī)藥管理局《“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組肺癌診療方案》。1、非小細(xì)胞肺癌治療原則對(duì)于I、II期患者，推薦首選手術(shù)治療，術(shù)后中醫(yī)治療。對(duì)于III期患者，推薦手術(shù)、或放化療，配合中醫(yī)治療，對(duì)于IV期患者，推薦化療＋中醫(yī)治療＋支持治療。對(duì)于一線治療失敗的患者，且有指征者，可以考慮分子靶向治療＋中醫(yī)治療＋支持治療。2.晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則推薦以化療、中醫(yī)治療并重，放療、手術(shù)為輔的\o"醫(yī)學(xué)百科：綜合治療"綜合治療，以延長(zhǎng)患者生存期?；熡行д呖苫?–6個(gè)\o"醫(yī)學(xué)百科：周期"周期。治療后進(jìn)展的患者可改二線治療。3.小細(xì)胞肺癌治療原則臨床分期為Ⅰ期的小細(xì)胞肺癌，推薦首選手術(shù)治療。術(shù)后推薦4–6周期的EP方案化療＋中醫(yī)治療，不適于手術(shù)的I期小細(xì)胞肺癌，推薦同期化放療＋中醫(yī)治療。Ⅱ和Ⅲ期小細(xì)胞肺癌，如果PS≤2，推薦同期化放療＋中醫(yī)治療，如果由于合并癥而致PS＞2，推薦化療＋中醫(yī)治療，必要時(shí)輔以放射治療。Ⅳ期小細(xì)胞肺癌，首選治療為化療＋中醫(yī)治療，EP方案為標(biāo)準(zhǔn)化療方案；伊立替康+\o"醫(yī)學(xué)百科：順鉑"順鉑方案也是可選擇的化療方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤28天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合肺癌肺惡性腫瘤疾病(1CD-1O編碼：C34.901)的患者。2、患者同時(shí)具有其他疾病，若在治療期間無(wú)需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。3、有手術(shù)治療指征需\o"醫(yī)學(xué)百科：外科"外科或放射治療者，轉(zhuǎn)入外科或放射治療路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1、必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）\o"醫(yī)學(xué)百科：凝血"凝血\o"醫(yī)學(xué)百科：功能"功能、\o"醫(yī)學(xué)百科：血型"血型、肝腎功能、\o"醫(yī)學(xué)百科：電解質(zhì)"電解質(zhì)、\o"醫(yī)學(xué)百科：感染"感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、\o"醫(yī)學(xué)百科：艾滋病"艾滋病、\o"醫(yī)學(xué)百科：梅毒"梅毒等）、腫瘤標(biāo)志物檢查；（3）心電圖（4）影像學(xué)檢查：胸片正\o"醫(yī)學(xué)百科：側(cè)位"側(cè)位、胸部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如免疫功能檢測(cè)、腦部影像學(xué)檢查、骨掃描等、\o"醫(yī)學(xué)百科：纖維支氣管鏡檢查"纖維支氣管鏡檢查及相應(yīng)的鏡下治療、全身PET–CT等。（八)中醫(yī)治療方案1、辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。1.1痰熱蘊(yùn)肺治法：清金化痰方藥：清金化痰湯1.2氣陰兩虛證治法：養(yǎng)陰清熱方藥：百合固金湯1.3氣滯血瘀證治法：行氣活血方藥：血府逐淤湯1.4陰虛毒結(jié)證治法：養(yǎng)陰清熱、解毒散結(jié)方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲2、辨證選擇中藥注射液靜脈滴注。3、外治法：根據(jù)病情選擇貼敷療法、中藥泡洗、中藥熏藥治療等外治法。4、針灸治療：可根據(jù)不同病情選用不同的治療方法。5、其他療法：根據(jù)病情需要選擇泡洗、耳針等。6、內(nèi)科基礎(chǔ)治療。7、護(hù)理：辨證施護(hù)。（九)出院標(biāo)準(zhǔn)1、咳嗽、咯痰或咯血、胸悶、胸痛、乏力等癥狀緩解。2．病情穩(wěn)定。3．初步形成個(gè)體化的治療方案。（十)有無(wú)變異及原因分析1、治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。2、合并有臟器轉(zhuǎn)移者，退出本路徑。3、因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行，退出本路徑。

二、肺癌中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為肺癌（TCD編碼：BNA000內(nèi)科癌病，ICD-10編碼：C34.901）患者姓名： 性別：年齡： 歲職業(yè)： 門(mén)診號(hào)：住院號(hào)： 住院日期：年 月 日 出院時(shí)間： 年月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤28天 實(shí)際住院日： 天時(shí)間年月日（第1天） 年月日（第2天）年月日第3～14（第1周）主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□中醫(yī)四診信息采集□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□書(shū)寫(xiě)病歷□開(kāi)具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單□與患者或家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)□上級(jí)醫(yī)師查房確定中醫(yī)藥綜合治療方案（參照肺癌中醫(yī)診療方案）□完成病程和查房記錄□根據(jù)輔助檢查結(jié)果，確定治療方案及日期□向患者及家屬交代治療期間注意事項(xiàng)□中醫(yī)四診信息采集□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□調(diào)整中藥處方12次□注意觀察不良反應(yīng)并及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施□上級(jí)醫(yī)生查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案□完成病程和查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□腫瘤科常規(guī)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理□普食□中藥治療臨時(shí)醫(yī)囑□入院檢查□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)?！醺喂δ?、腎功能、電解質(zhì)□血糖、血脂、蛋白電泳?！跣碾妶D□腫瘤標(biāo)志物□胸、腹部影像學(xué)檢查□支氣管鏡及病理學(xué)檢查□其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑□腫瘤科常規(guī)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理□普食□辨證選擇口服中藥湯劑臨時(shí)醫(yī)囑□對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑 □腫瘤科常規(guī)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理□普食□辨證選擇口服中藥湯劑□辨證選擇中藥注射劑□外治法□針灸療法□其他療法臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)□心電圖□對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□入院介紹□指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□觀察患者病情變化□指導(dǎo)陪護(hù)工作□定時(shí)巡視病房□觀察患者病情變化□指導(dǎo)陪護(hù)工作□定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間年月日第15-27天（第2周期） 年月日（第28天出院日）主要診療工作□中醫(yī)四診信息采集□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□調(diào)整中藥處方12次□療效、預(yù)后與出院評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)復(fù)（血常規(guī)肝腎功能心電圖等結(jié)果確定患者是否可以出院□住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁(yè)等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如復(fù)查時(shí)間、門(mén)診隨診、下一周期治療時(shí)間重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□腫瘤科常規(guī)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理□普食□中藥內(nèi)服□中藥注射劑□中藥穴位貼敷治療□中藥泡洗□針灸臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)□肝功能、腎功能□腫瘤標(biāo)志物□心電圖□對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑□停用長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑□出院帶藥□門(mén)診隨訪主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□指導(dǎo)陪護(hù)工作□定時(shí)巡視病房□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)，指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法病情變異記錄□無(wú)□有原因：1.2.□無(wú) □，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名食管癌中醫(yī)臨床路徑一、食管癌中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為食管鱗癌（ICD-10：C15/D00.1），需行新輔助、術(shù)后輔助、根治性化療或姑息性化療的患者。（二）診斷依據(jù)。1.根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。（1）臨床癥狀：進(jìn)食哽咽、異物感；進(jìn)行性吞咽困難；逐漸消瘦、脫水、乏力。（2）體征：大多數(shù)食管癌患者無(wú)明顯陽(yáng)性體征。（3）輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查、頸胸腹CT或胸部CT并頸部及腹部B超。（4）病理學(xué)診斷明確（組織病理學(xué)）。（5）根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。2.證候診斷參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組食管癌診療方案”。食管癌臨床常見(jiàn)證候：2.1痰氣交阻型2.2津虧熱結(jié)型2.3瘀血內(nèi)結(jié)型2.4氣虛陽(yáng)微證（三）治療方案的選擇。1.新輔助化療：適用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。2.術(shù)后輔助化療：適用于ⅡB期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有術(shù)后切緣陽(yáng)性或腫瘤殘留的食管癌患者。3.同步化療：結(jié)合放療治療無(wú)法手術(shù)的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。4.姑息性化療：適用于Ⅳ期食管癌患者或治療后復(fù)發(fā)患者。5.食管腺癌的化療方案，可參考胃癌的化療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D