江西科技學院本科生畢業(yè)設(shè)計（論文）（格式范例）護理學院本科生畢業(yè)綜合訓練《個案護理病歷》(適用于護理學專業(yè))學院：護理學院專業(yè)：護理學班級：12級統(tǒng)本護理(3)班學號：學生姓名：聯(lián)系電話：指導(dǎo)教師1：職稱：助教指導(dǎo)教師2：職稱：副主任醫(yī)師實習醫(yī)院：XX醫(yī)院完成日期：XX年12月31日護理學院制實習地點：XX醫(yī)院神經(jīng)外科科室實習時間：XX年11月1日—XX年11月29日此護理個案病情觀察時間：XX年11月5日—12月17日個案護理病歷：一例自發(fā)性腦出血患者的護理一、病例介紹患者XXX，男，53歲，已婚浙江寧波人，患者緣于上午9時許工作中突然暈倒，不能站立。不能言語，伴左側(cè)肢體無力，無惡心嘔吐，無四肢抽搐，有大小便失禁。由親屬及120急救車送當?shù)胤罨腥嗣襻t(yī)院急救，檢查頭顱CT示右側(cè)大腦半球高血壓腦出血，腦內(nèi)血腫量大，右側(cè)腦室受壓消失大腦中線結(jié)構(gòu)輕度左偏，給予留置導(dǎo)尿，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院救治。為進一步救治，于今日13時許轉(zhuǎn)送我院急診，測血壓180/105mmHg，擬“自發(fā)性腦出血”立即收治入科搶救?；颊呷朐阂詠?，呈淺昏迷狀態(tài)，精神萎靡，有躁動，無嘔吐，未進食及睡眠，體重無明顯變化。

初步診斷：1.右側(cè)大腦半球急性高血壓腦出血2.右側(cè)急性腦內(nèi)血腫3.左側(cè)肢體偏癱4.高血壓病3級級高危。診斷證據(jù)：1.患者明確高血壓急性腦出血，出血量大，病情危重。突發(fā)意識不清伴左側(cè)肢體無力4小時余。肌力：右側(cè)肢體V級，左側(cè)肢體0級。奉化市人民醫(yī)院頭顱CT檢查示右側(cè)大腦半球高血壓腦出血，腦內(nèi)血腫量大，右側(cè)腦室受壓消失，大腦中線結(jié)構(gòu)輕度左偏。二、入院患者護理評估單（一）一般資料：姓名：XX入院日期：XX年11月5日性別：男入院方式：平車推送年齡：53病歷記錄時間：XX年11月5日職業(yè)：工人病史敘述者：患者親屬民族：漢族可靠程度：可靠籍貫：浙江省寧波市入院醫(yī)療診斷：自發(fā)性腦出血婚姻：已婚主管醫(yī)生：馬江文化程度：小學責任護士：XX住址：浙江省寧波市（二）現(xiàn)在健康狀況：1.入院原因主訴：突發(fā)意識不清左側(cè)肢體無力4小時余現(xiàn)病史：患者緣于今日上午9時許工作中突然暈倒，不能站立。不能言語，伴左側(cè)肢體無力，無惡心嘔吐，無四肢抽搐，有大小便失禁。由親屬及120急救車送當?shù)胤罨腥嗣襻t(yī)院急救，檢查頭顱CT示右側(cè)大腦半球高血壓腦出血，腦內(nèi)血腫量大，右側(cè)腦室受壓消失大腦中線結(jié)構(gòu)輕度左偏，給予留置導(dǎo)尿建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院救治，于13時許轉(zhuǎn)送我院急診，測血壓180/105mmHg，立即收入我院神經(jīng)外科搶救。患者神志逐漸昏迷，精神萎靡，有躁動，無嘔吐，未進食及睡眠，體重無明顯變化。2.日常生活規(guī)律及自理程度飲食型態(tài)：基本膳食休息睡眠型態(tài)：淺昏迷排泄型態(tài)：正常留置導(dǎo)尿個人穿著修飾與衛(wèi)生情況：平素工作服著裝整齊否認外地久居、血吸蟲病疫水接觸史。日?；顒优c自理情況：完全依賴嗜好：無不良嗜好性生活型態(tài)（婚育史）：已婚，妻子體鍵，有一子，妻及子均健康。3.體格檢查生命體征：體溫:36.6℃脈搏:80次/分呼吸:17次/分血壓:170/100mmHg體重:臥床未測身高：170cm皮膚、淋巴結(jié)：全身皮膚黏膜無黃染、出血性瘀斑及皮疹，未見皮下出血點，無肝掌未見蜘蛛痣。皮膚彈性好，未見水腫。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭面部：正常，無畸形，頭發(fā)稀疏，五官端正。頸部：頸軟，無抵抗,未見頸靜脈怒張，頸動脈搏動正常，未聞及明顯血管雜音，氣管居中，甲狀腺正常，未觸及明顯震顫，未見包塊。胸部：胸廓對稱無畸形，局部無隆起及凹陷，胸骨壓痛不能配合，肋間隙正常，胸壁靜脈無擴張。腹部：視診腹部平坦，腹壁靜脈不明顯，未見腸形及蠕動波，無疤痕，未見異常蠕動。觸診腹壁軟，無壓痛反跳痛，無液波震顫，全腹未觸及包塊，肝脾肋下W未觸及，肝頸靜脈回流征陰性膽囊未觸及明顯異常，墨菲征患者不能配合檢查，膀胱不脹，雙腎未觸及。叩診呈鼓音，移動性濁音（-），肝上界位于右鎖骨中線上平第5肋間。肝區(qū)叩擊痛（-）雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（-）。聽診腸鳴音正常，3次/分，未聞及振水音及血管雜音。脊柱、背部四肢：背部發(fā)育正常，無畸形，生理彎曲存在，活動不靈活。四肢無明顯畸形，無明顯水腫，無下肢靜脈曲張，四肢肩關(guān)節(jié)無畸形，四肢肌力，右側(cè)肢體V級，左側(cè)肢體0級，肌張力正常，橈動脈搏動正常。足背動脈搏動正常。會陰部：正常，未見陰囊水腫。引流物及傷口：引流尿液色淡黃，全身未見明顯傷口。4.特殊檢查與實驗結(jié)果CT：頭顱CT示右側(cè)大腦半球急性高血壓腦出血，腦內(nèi)血腫量大右側(cè)腦室受壓消失，大腦中線結(jié)構(gòu)輕度左偏。腦脊液檢驗：紅細胞計數(shù)（腦脊液）3200.00、白細胞計數(shù)（腦脊液）490*10^9/L↑、透明度偏渾↑、腦脊液蛋白1.36g/L↑、細菌培養(yǎng)無細菌生長↑。血常規(guī)、血氣分析檢驗：白細胞14.90*10^9/L↑、中性粒細胞11.49*10^9/L↑、中性粒細胞百分比77.1%↑、紅細胞3.32*10^12/L↓、血紅蛋白109g/L↓、血小板514*10^9/L↑、總蛋白73.2g/L、白蛋白38.9g/L↓、葡萄糖8.44mmol/L↑、氮96mmol/L↓、甘油三酯2.11mmol/L↑。心電圖：竇性心律，室性期前收縮。（三）既往健康狀況：既往史：否認高血壓糖尿病等慢性病史，否認心臟病、腎病等重要臟器疾病史，否認手術(shù)史，否認外傷史，否認輸血史，預(yù)防接種史不詳。傳染病史：否認肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史過敏史：否認藥物、食物過敏史家族史：父母已去逝多年，有三個哥哥三個姐姐一個弟弟，有二個哥哥已去逝，其余健康，家族中無傳染病及遺傳病史。（四）心理狀況：1.一般心理狀態(tài)：表情、態(tài)度：神態(tài)昏迷，表情淡漠感知能力：刺痛有感覺認知能力：淺昏迷、認知障礙情緒狀態(tài)：焦慮、躁動行為狀態(tài)：患者很難配合2.對健康與疾病的理解與認識：弱3.應(yīng)激水平及應(yīng)對能力：弱4.性格特征：外向、脾氣有點急躁5.個性傾向性：自尊心強，缺乏安全感（五）社會狀況：1.主要社會關(guān)系及相互依賴程度：家屬，依賴性強2.社會組織關(guān)系與支持程度：家人與朋友都極度支持3.工作學習情況、醫(yī)療條件：普通職工，醫(yī)療自費4、家庭及經(jīng)濟狀況：中等收入家庭5.生活環(huán)境與生活方式：平日喝酒抽煙，白酒平均每天半斤，吸煙每天一包三、護理計劃單科別：神經(jīng)外科床號：17床姓名：XX住院號：259387日期護理診斷護理目標護理措施效果評價停止日期XX-11-061、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物、痰液粘稠滯留呼吸道、意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效、無力咳痰有關(guān)?；颊咛狄鹤兿?，易于咳出，能夠掌握有效咳痰的方法。（1）注意觀察患者咳嗽、咳痰情況，詳細記錄痰液的顏色、量及性質(zhì)。（2）保持室內(nèi)空氣清新、潔凈，注意通風。維持合適的溫度（18~20℃）和濕度（50%~60%）使患者保持舒適體位，床頭抬高15°~30°有助于改善呼吸和咳嗽排痰。（3）給予患者翻身、叩背促進排痰。（4）給予患者吸痰，霧化吸入促進痰液稀釋。目標完全實現(xiàn)?；颊咛狄卓瘸觯盗繙p少痰液變稀。能正確進行有效咳嗽、排痰。XX-11-18XX-11-062、體溫過高：與術(shù)后顱內(nèi)感染有關(guān)。患者體溫降至正常水平內(nèi)。（1）密切監(jiān)測體溫變化情況，每隔1~2小時測一次體溫，觀察病情緊展及治療效果。（2）輕度發(fā)熱時給予冰袋物理降溫或溫水擦浴，高熱時匯報醫(yī)生遵醫(yī)囑給予降溫藥物。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，并及時匯報醫(yī)生。患者的體溫降至正常范圍內(nèi)。XX-11-24XX-11-073、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量.與進食量減少機體消耗量增多和吸收障礙有關(guān)?；颊唧w重上升至正常水平，能夠攝入各種營養(yǎng)物質(zhì)。（1）給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)飲食，脂質(zhì)攝入以適量為主，少量多餐。（2）遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸白蛋白、脂肪乳等。（3）定期測量患者體重?；颊唧w重上升至正常水平，營養(yǎng)有所改善。XX-12-16XX-11-064、有受傷的危險：與腦出血導(dǎo)致腦功能受損、意識障礙有關(guān)。病人不發(fā)生由意識障礙所導(dǎo)致的誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發(fā)癥。（1）休息與安全：患者絕對臥床休息2~4周，床頭抬高15°~30°，以減輕腦水腫。加保護性床欄，必要時約束帶適當約束。置患者平臥位頭偏向一側(cè)，及時清除口、鼻腔分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。嚴格控制輸液速度和輸液的量，輸液時專人守護?；颊哌^度躁動時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。.生活護理：每天床上擦浴1~2次，每隔2小時予患者翻身、拍背、骨隆突處按摩，翻身時幅度不可過大，以免加重出血。加強口腔、皮膚和大小便的護理防止便秘。每天予患者整理床單位，及時更換臟床單被套，保持床單位整潔、干燥，使用氣墊床，以預(yù)防壓瘡。將患者左側(cè)肢體置于功能位，指導(dǎo)和協(xié)助患者進行肢體的被動運動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢端缺血痙攣。（3）.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生病人沒有發(fā)生因意識障礙而并發(fā)的誤吸、窒息壓瘡和感染。XX-11-18XX-11-065、潛在并發(fā)癥：腦疝配合藥物治療，預(yù)防腦疝發(fā)生，能及時發(fā)現(xiàn)并識別腦疝。病情評估：嚴密監(jiān)測瞳孔、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化，如發(fā)現(xiàn)患者呈劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識障礙進行性加重、雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等腦疝的先兆癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生。配合搶救：立即予患者吸氧并迅速開放通道，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇或靜脈注射呋塞米，同時備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機、和搶救藥品。注意觀察患者尿量和尿液顏色。發(fā)生腦疝時得到及時發(fā)現(xiàn)與搶救。XX-11-19XX-11-116、潛在并發(fā)癥：上消化道出血預(yù)防上消化道出血的發(fā)生，能及時發(fā)現(xiàn)出血。病情監(jiān)測：觀察患者有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征。每次鼻飼喂食前先抽吸胃液，并觀察其顏色，如為咖啡色或血性，提示發(fā)生上消化道出血。觀察患者大便的顏色、量和性狀，進行大便隱血試驗以及時發(fā)現(xiàn)小量出血。觀察患者有無面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚厥冷、煩躁不安、尿量減少、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)并配合搶救，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補充循環(huán)血量、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性物質(zhì)。心理護理：告知患者和家屬上消化道出血發(fā)生的因素。安慰患者及家屬，消除其緊張情緒，創(chuàng)建溫馨舒適的環(huán)境，以利于患者休息。飲食護理：遵醫(yī)囑禁食、禁水，出血停止后給予無渣、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐，防止胃粘膜損傷及加重出血。用藥護理：遵醫(yī)囑予患者奧美拉唑、雷尼替丁減少胃酸分泌，冰鹽水

+去甲腎上腺素經(jīng)胃管注入止血，枸櫞酸鉍鉀口服保護胃粘膜等。注意觀察藥物的治療效果及不良反應(yīng)。發(fā)生上消化道出血時得到及時發(fā)現(xiàn)與搶救。XX-11-17XX-11-067、自理缺陷：與意識障礙有關(guān)。患者能夠自主床上大小便，生活自理能力基本恢復(fù)。患者留置導(dǎo)尿管期間，每隔2個小時夾放導(dǎo)尿管一次，訓練其膀胱排尿功能。指導(dǎo)患者家屬予患者四肢關(guān)節(jié)按摩伸展運動，手握持物體能力的訓練，先從臥小物體開始，如小球，筷子。逐步過度到持筷子夾食物。鼓勵患者自己洗漱、穿衣物?；颊吣軌蜃灾鞔采洗笮”?，生活自理能力基本恢復(fù)。XX-12-16四、護理病程記錄（一）首次護理記錄

XX年11月5日14:00

于12：30平車推入病房，診斷為“自發(fā)性腦出血”。呈淺昏迷狀態(tài)，躁動，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射均靈敏。左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力V級。予安置平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸通暢，留置導(dǎo)尿、左側(cè)一路液體，由外院帶入。遵醫(yī)囑予連接鼻導(dǎo)管吸氧氧流量為3L/min,連接心電監(jiān)護測首次血壓為147/67mmHg，予急抽血，標本送檢。特級護理，禁食、水。在征求家屬同意后給予約束帶約束四肢。遵醫(yī)囑予患者急診在全身麻醉下行開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)術(shù)前準備，阿托品0.5mg肌肉注射，頭部備皮，更換病號服，執(zhí)行術(shù)前針。接入手術(shù)室。（二）住院病程記錄

XX年11月5日23：00患者今日13：04全身麻醉下行開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，于18：00返回病房。呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反應(yīng)均靈敏，遵醫(yī)囑予患者去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，手術(shù)室?guī)霘夤懿骞?，連接氣管插管管內(nèi)吸氧，氧流量為3L/min，連接心電監(jiān)護，P122次/分，R23次/分，BP125/72mmHg,SpO2100%。手術(shù)室?guī)胍宦飞铎o脈，液體順利靜脈滴注，頭部敷料包扎妥善固定、有少量滲出液、呈血性，頭部負壓引流管妥善固定，引流通暢，留置導(dǎo)尿管妥善固定，引流通暢，尿色清，遵醫(yī)囑給予神經(jīng)外科護理常規(guī)，一級護理、禁食、水，報病危，記24h尿量,記24h頭部切口引流量、顏色性質(zhì)，測神志、瞳孔、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度24/日、靜脈輸液治療約3050ml,內(nèi)加頭孢米諾鈉、蛇毒凝血酶、長春西汀、依達拉奉、甘露醇等藥物，并告知家屬所用藥物的作用級術(shù)后注意事項，安慰家屬緩解其焦慮情緒。20：00予患者抬臀，翻身，、拍背、骨隆突處按摩，預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎，并向家屬解釋其方法和意義。22：00遵醫(yī)囑予患者托拉塞米20mg,行脫水治療。XX年11月6日23：0001：00患者呈淺昏迷狀態(tài)，血壓98/61mmHg，血氧飽和度波動在98%，呼吸為22次/分鐘，心率為99次/分鐘，檢查雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm,對光反應(yīng)均靈敏。頭部敷料包扎固定妥善，外觀清潔，負壓引流管引流固定妥善，引流通暢。02：00巡視患者，發(fā)現(xiàn)其咳嗽，血氧和度下降為84%，心率上升為170次/分,氣管插管內(nèi)嘶鳴聲，呼吸急促。立即予患者經(jīng)氣管內(nèi)吸痰，吸出大量黏性痰液，色清。02：10患者血氧飽和度、心率呼吸恢復(fù)為正常。02：30予患者霧化吸入，告知家屬霧化吸入的作用。06：00測患者體溫為37.8℃立即給予患者冰袋物理降溫，指導(dǎo)家屬給予患者溫水擦浴，促進舒適。07：00復(fù)測患者體溫為37.2℃，囑其家屬多喂溫開水，每隔2小時。溫水擦身。08：00記患者頭部切口引流量約13mL，呈血性,尿量為3500ml,痰為4ml。09：00患者由護士及家屬陪同攜帶氧氣枕做頭顱CT檢查，交代途中注意事項。09：40患者返回病房，連接氣管內(nèi)吸氧，心電監(jiān)護，血壓為99/58mmHg,心率為110次/分，血氧飽和度為95%，深靜脈接液體順利滴注。10：00測患者體溫37.9℃，匯報醫(yī)生遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)冰袋物理降溫。11：30復(fù)測患者體溫為36.8℃，告知家屬緩解其焦慮。16：00患者體溫升高為38.6℃，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者安乃定近500mg肌肉注射，冰袋物理降溫。18：00測患者體溫為37.6℃，囑家屬予溫水擦浴。21：00患者體溫恢復(fù)正常。23：00患者較躁動，因腿部活動頻繁，致下肢深靜脈針眼處出血，給予患者換藥，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者生理鹽水50ml加右美托迷定20mg2ml/h微泵靜脈推注。XX年11月7日23：0007：00遵醫(yī)囑給予患者拔出氣管插管，改直接鼻導(dǎo)管吸氧，并指導(dǎo)家屬給予患者口腔護理，保持口腔清潔。08：00給予患者更換床單位，保持床單位清潔舒適。09:30遵醫(yī)囑給予患者鼻飼管置管，置管順利，膠布固定妥善，交代家屬管道的注意事項。10：00遵醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)乳500ml胃管注入，與家屬溝通教會其給患者胃管注入食物的方法及注意事項。14：00患者體溫升高為38.1℃，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者消炎拴100ug納肛。16：00患者體溫仍較高，予患者溫水擦浴，冰袋降溫，囑家屬多予溫開水經(jīng)胃管注入?；颊吣蛄?70ml,遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注。22：00患者體溫下降至正常，尿量增多為2500ml。23:00予患者翻身拍背，預(yù)防墜積性肺炎。XX年11月8日23：0006：00予患者口腔內(nèi)吸痰保持呼吸道通暢。09：00醫(yī)生予患者拔除頭部切口引流管，頭部敷料包扎固定妥善，外觀干潔無滲血，遵醫(yī)囑停記頭部切口引流量。10：00患者在局麻下行腰椎穿刺術(shù)，抽出血性腦脊液送檢，遵醫(yī)囑予患者去枕平臥4小時。12：00協(xié)助家屬予患者翻身、拍背。16：00患者張口指示進食動作，指導(dǎo)家屬予患者胃管注入果汁40ml,米湯20ml。22：00測患者體溫為38.9℃匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予安乃近500mg肌肉注射。23：00測患者體溫37.5℃持續(xù)冰袋物理降溫。安慰患者家屬減輕其焦慮情緒。XX年11月9日23：00患者呈淺昏迷狀態(tài)，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為3L/min，心電監(jiān)護持續(xù)檢測血壓波動在102-109/62-76mmHg之間，血氧飽和度波動在95%-99%之間，心率70-99次/min之間，測雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)均靈敏。09：00患者深靜脈敷貼脫落，給予患者深靜脈置管周圍處皮膚消毒，更換敷貼。22：00患者心率偏快，為130次/分，匯報醫(yī)生，繼續(xù)觀察，并予患者口腔內(nèi)吸痰，痰液粘稠，色淡黃，量多。23：00復(fù)測患者心率為110次/分鐘繼續(xù)觀察。XX年11月10日23：0006：00測患者體溫為38.0℃，予患者溫水擦浴促進降溫。07：00復(fù)測患者體溫為37.2℃。08：00給予患者霧化吸入，稀釋痰液。10：00測患者體溫為37.7℃匯報醫(yī)生后，遵醫(yī)囑給予患者冰袋物理降溫。11：20患者在局麻下行腰椎穿刺術(shù)，過程順利，標本送檢，遵醫(yī)囑予患者去枕平臥6小時，預(yù)防頭痛，并交代家屬其注意事項。16：00測患者體溫為38.7℃，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予患者安乃定近500mg肌肉注射，繼續(xù)冰袋物理降溫。17：00復(fù)測患者體溫為37.5℃繼續(xù)冰袋降溫。18：00予患者口腔內(nèi)吸痰，吸出白色粘痰。20：00測患者體溫為37.1℃，囑患者家屬給其多喂溫開水。XX年11月11日23：0008：00予患者霧化吸入，稀釋痰液。09：30醫(yī)生予患者在局麻下行腰椎穿刺術(shù)，過程順利，腦脊液已送檢，遵醫(yī)囑去枕平臥6小時，預(yù)防頭痛。12：00患者嘔吐一次，呈現(xiàn)打嗝癥狀匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mg,山莨菪堿10mg肌肉注射。13：00患者打嗝癥狀未緩解，協(xié)助家屬給予患者拍背。14：00患者打嗝癥狀有所緩解。16：00患者體溫升高為38.8℃，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予安乃近500mg肌肉注射。17：00患者體溫恢復(fù)正常。XX年11月12日23：0008：00予患者口腔護理保持口腔清潔。觀察患者連續(xù)4天未解大便，給予開塞露2支，并指導(dǎo)家屬常給患者輕柔腹部，促進腸蠕動。09：30患者解出少量粘稠狀大便，告知家屬多給患者經(jīng)胃管進食水果汁蔬菜汁粗纖維谷物糊，少量多次。XX年11月13日23：00患者神志淺昏迷，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語能與家屬簡單應(yīng)答，右手有定位動作，左肢體不能動，,測空腹血糖為9.7mmol/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)予患者輸液脫水降顱壓預(yù)防感染，護腦營養(yǎng)神經(jīng)，改善腦功能，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)飲食。定時翻身、拍背、吸痰。并指導(dǎo)家屬予患者按摩四肢關(guān)節(jié)，加強功能鍛煉。XX年11月14日23：0008：00患者嘔吐，胃管內(nèi)抽出咖啡色液體約20ml,匯報醫(yī)生后，遵醫(yī)囑停半流質(zhì)飲食改禁食禁水，予患者胃腸減壓。密切觀察胃腸減壓管內(nèi)引流液的顏色、性質(zhì)、量。10：00予患者翻身、拍背預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎。16：00予患者口腔內(nèi)吸痰，保持呼吸道通暢。XX年11月15日23：0006：00予患者口腔護理，清除口腔異味，預(yù)防真菌感染。08：30遵醫(yī)囑停胃腸減壓，停進食、水改流質(zhì)飲食。09：00予患者霧化吸入稀釋痰液。XX年11月16日23：00患者神志朦朧，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語右，側(cè)肢體有定位動作，左側(cè)肢體不動。無惡心嘔吐，今日生命體征平穩(wěn)，24小時尿量約3900ml。XX年11月17日23：00患者神志基本清楚，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，能與家屬簡單應(yīng)答，右手有吩咐動作，左側(cè)肢體不動。08：00護士與醫(yī)生查房，看過患者，其術(shù)后情況逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，意識恢復(fù)清醒，患者留置導(dǎo)尿管滑出。08：30遵醫(yī)囑予患者停檢測血壓神志瞳孔呼吸心率血氧飽和度24/日，停留置導(dǎo)尿，停記24小時尿量。改予患者假性導(dǎo)尿。10：00予患者翻身、拍背，口腔內(nèi)吸痰，吸出白色粘痰，量多。12：00予患者霧化吸入，稀釋痰液。16：00協(xié)助家屬予患者溫水擦浴，促進舒適。XX年11月18日23：00醫(yī)生予患者頭部拆線1/甲愈合，患者生命體征平穩(wěn)。XX年11月19日23：0009:00患者在醫(yī)護人員及家屬的陪同下做CT檢查。10：00患者返回病房，繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為3L/min，連接心電監(jiān)護，患者生命體征平穩(wěn)。患者今日頭顱CT報告結(jié)果示腦出血、血腫已吸收，中線居中。胸部CT報告胸部未見明顯實質(zhì)性病變。請高壓氧科會診申請高壓氧治療。遵醫(yī)囑予患者停病危。XX年11月年20日23：00患者呈朦朧狀態(tài)，呼之睜眼，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護，聽測神志、瞳孔、呼吸、心率、血氧飽和度12/日，改測神志、瞳孔、呼吸、心率、脈搏、血壓6/日。予患者保鮮袋接尿，尿色清。XX年11月23日23：00醫(yī)生與護士今日早晨查房，看過患者，患者經(jīng)治療情況逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予患者停一級護理改二級護理。XX年11月26日23:00患者神志基本清楚，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，與家屬能簡單應(yīng)答，右手有吩咐動作，左側(cè)肢體不動，無惡心嘔吐，小便假性導(dǎo)尿，大便開塞露解出，生命體征平穩(wěn)。測空腹血糖6.7mmol/L。XX年11月29日23:00患者神志清醒，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，與家屬能簡單應(yīng)答，右手有吩咐動作，左側(cè)肢體不動，無惡心嘔吐，小便假性導(dǎo)尿，大便開塞露解出，生命體征平穩(wěn)，測空腹血糖5.9mmol/L。XX年12月2日23:00患者神志清醒，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，與家屬能簡單應(yīng)答，右手有吩咐動作，左側(cè)肢體不動，無惡心嘔吐，小便假性導(dǎo)尿，大便開塞露解出，生命體征平穩(wěn)，測空腹血糖6.5mmol/L。今日醫(yī)生與護士，查房，看過患者，患者情況基本穩(wěn)定。XX年12月5日23:00患者神志清醒，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，與家屬能簡單應(yīng)答，右手有吩咐動作，左側(cè)肢體不動，無惡心嘔吐，小便假性導(dǎo)尿，大便開塞露解出，生命體征平穩(wěn)。睜眼時右側(cè)額紋消失，微笑時右側(cè)口角歪斜。XX年12月8日23：00患者神志清醒，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，與家屬能簡單應(yīng)答，右手有吩咐動作，左側(cè)肢體不動，無惡心嘔吐，小便假性導(dǎo)尿，大便開塞露解出，生命體征平穩(wěn)。睜眼時右側(cè)額紋消失，微笑時右側(cè)口角歪斜。XX年12月14日23:00患者神志清醒，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，與家屬能簡單應(yīng)答，右手有吩咐動作，左側(cè)肢體不動，無惡心嘔吐，小便假性導(dǎo)尿，大便開塞露解出，生命體征平穩(wěn)。睜眼時右側(cè)額紋消失，微笑時右側(cè)口角歪斜。出院護理記錄

XX年12月17日10：00預(yù)約明日出院，指導(dǎo)口服用藥的注意事項，指導(dǎo)室內(nèi)功能鍛煉、語言康復(fù)訓練方法、適當體力活動、注意休息保證睡眠充足、保持心情愉悅、避免情緒激動等護理常識，患者及家屬表示了解。五、出院指導(dǎo)（或健康宣教）（一）心理護理尊重、同情患者，多與患者溝通，指導(dǎo)患者正確面對疾病，耐心傾聽患者及家屬提出的疑問，有針對性的講解和疏導(dǎo)[1]，消除患者及家屬心中的疑慮，緩解其緊張恐懼的心理。并提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息，經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的病情和思想情況，給予關(guān)心、安慰和鼓勵，避免患者情緒暴怒抑郁[5]，保持情緒穩(wěn)定。盡量滿足患者的需要，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療。（二）用藥護理讓患者及家屬了解常用藥物的正確方法、劑量和藥物治療的功能作用，用藥的注意事項以及用藥后可能出現(xiàn)的副作用[2]，要遵醫(yī)囑用藥，勿隨意停用或增減，在用藥過程中，學會自我監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)問題迅速解決，避免和減少患者危險的發(fā)生。（三）飲食護理患者進食時應(yīng)緩慢，充分咀嚼，以防嗆咳，嘔吐時迅速清楚嘔吐物，鼻飼喂食時，床頭抬高15°~30°，頭偏向一側(cè)。喂食結(jié)束后，床頭抬高30°~40°，保持30min,以防食物反流[4]。食物為高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)食物，進食時檢查胃管是否在胃內(nèi)，少量多餐，每次不超過200ml,間隔2h，溫度在39攝氏度，同時嚴格控制鈉鹽攝入，以低鹽、低膽固醇飲食為主，每日攝入食鹽4~5g為宜，攝入膽固醇不應(yīng)超過300mg/日，或100mg以下/每千卡總熱量，控制脂質(zhì)食物的攝入[2]。適當增加膳食纖維攝入，給予充足的水分，保持大便通暢。提倡多食新鮮蔬菜和水果，食用豆制品，食用液體植物油。戒煙戒酒。生活指導(dǎo)向患者及家屬講解本病的康復(fù)治療知識與自我護理方法，養(yǎng)成良好的生活習慣，合理安排作息時間，保證充足睡眠，保持適當?shù)捏w力活動，避免或過度腦力勞動和突然用力。學會自我調(diào)整情緒，保持心情舒暢[5]，保持血壓平穩(wěn)。避免情緒激動、過度興奮、焦慮。安全指導(dǎo)外出時要有家屬陪同，患者起床坐起或低頭系鞋帶等體位變換時動作要慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛，沐浴不宜過長，平時外出多加小心，走路時穿防滑鞋，腳步放慢不可過快防止跌倒，氣候變化時注意保暖，夜間睡覺時將床欄搖起，以防墜床。六、護理體會

通過對自發(fā)性腦出血患者的護理，我感受最深的是臨床護士必須具備嫻熟的護理操作技能、敏銳的觀察力和分析能力，能用護理程序的