楊福弟全胃腸外營養(yǎng)tpn2內(nèi)容123456TPN的定義TPN的適應(yīng)癥和禁忌癥TPN的背景TPN的配置及輸注TPN的并發(fā)癥TPN護(hù)理第一部分TPN的定義45一、TPN的定義TotalParenteralNutrition，TPN又稱靜脈高營養(yǎng)IntravenousHyperlimentation，IVH，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)。

第二部分TPN的背景6一、外科營養(yǎng)支持的歷史背景1716年：williamharvey建立血液循環(huán)系統(tǒng)學(xué)說1911年：kansch—外科術(shù)后靜脈輸入葡萄糖1940年：成功合成蛋白質(zhì)底物—游離氨基酸1961年：GrvidWretlind脂肪乳劑的臨床運用1966年Hermosura首次報告經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿剌置管術(shù)1968年：StanleyDudrick等成功運用TPN78二、TPN的背景9二、TPN的背景第三部分TPN的適應(yīng)癥和禁忌癥1011三、TPN的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥12543234112

TPN適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺③放射性腸炎④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天

重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。123

高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。4嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。513

TPN禁忌證

..……………..............胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間。

不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人1234第四部分TPN的組成配置及輸注1415“ALLINONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）7%氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素（1u:3-12g糖）微量元素-安達(dá)美

水溶性維生素1支脂溶性維生素1支谷氨酰胺-、TPN的組成（配方）糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~2/1TPN的處方組成

TPN處方主要包含糖類、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等成分?？筛鶕?jù)病情需要加入胰島素等藥物。通常情況TPN的處方總量為1.5L~2.5L。1617TPN的組成-----碳水化合物

葡萄糖：□首選和主要能量來源〔14kJ或4kcal/g〕

□PN中供能超過50％（一般為50-60%）

□利用受胰島素調(diào)控；對于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素。一般用量為8一lOg糖加1個單位胰島素

□高濃度（25％，50％），葡萄糖滲透壓高，對靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)周圍靜脈輸入□利用限度5mg/kg/min□過量可致肝脂肪沉積□CO2生成過多，影響呼吸18TPN的組成-----脂肪乳高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcal，20％～30％的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50％；顆粒直徑<0.6μm，幾乎無滲透壓并發(fā)癥；肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時，可發(fā)生酮癥；19TPN的組成-----脂肪乳脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d。魚油（ω一3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。一般主張采用雙能源系統(tǒng)。20評價脂肪乳的主要指標(biāo)●乳糜微粒的大小、均勻度–影響脂肪乳的清除和代謝●磷脂/甘油三酯比例–影響甘油三酯和脂蛋白的代謝●過氧化值–評價油脂新鮮度的指標(biāo)●滲透壓–評價血管耐受性指標(biāo)LCT（甘油三酯的碳原子數(shù)8-12）提供EFA但代謝過程需要借助肉毒堿才能進(jìn)入線粒體氧化，而在應(yīng)激時，特別是感染時，肉毒堿產(chǎn)生不足，可能引起免疫封閉半衰期33分鐘MCT分子量?。ǜ视腿サ奶荚訑?shù)8-12）水溶性高，水解性比LCT更快而且完全不在脂肪組織中貯存，也較少發(fā)生肝的脂肪侵潤穿過線粒體時較少依賴肉毒堿，在所有組織中較LCT氧化更快更完全半衰期17分鐘比較22MCT/LCT的理化特性MCT為飽和脂肪酸，化學(xué)穩(wěn)定性好，不易發(fā)生過氧化反應(yīng)成分合理：MCT/LCT1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂對肝功能不良病人，選用LCT/MCT乳劑（兩者重量1：1）23滲透壓生理滲透壓值280-310mOsm/LIntralipid?10% 300mOsm/LIntralipid?20%350mOsm/LIntralipid?30% 310mOsm/L

力能?20%273mOsm/L---輸注時病人耐受性更好，避免靜脈炎的發(fā)生24腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床診療指南-脂肪1.應(yīng)用PN的成人患者其營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）2.但對于有高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險與獲益。（D）3.重度甘油三酯血癥（＞4-5mmol/L）,應(yīng)避免使用脂肪乳。（D）

2009年中華醫(yī)學(xué)會出版25腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床診療指南-脂肪4.脂肪乳在PN中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25-50%。無脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。（D）5.魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時間。（C）

2009年中華醫(yī)學(xué)會出版26TPN的組成-----氨基酸是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。成人在的氨基酸基礎(chǔ)需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱量與氮之比為100~150:1，此時氨基酸利用最佳。27TPN的組成-----谷氨酰胺

在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。同時它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。

水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì)（丙氨酰－谷氨酰胺）滲透壓: 921mOsmol/LpH: 5.4～6.0

28

TPN組成

——水、電解質(zhì)和微量元素

是組織和體液的重要成分維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性維護(hù)各種酶的活性水份占成人體重的50％~70％，一般成人每日生理需要量為30～40ml/kg/d29TPN組成

——維生素

1.水溶性、脂溶性。

2.機(jī)體無水溶性維生素儲備。

3.短期禁食（2－3周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。30

TPN的組成----維生素

1.水溶性、脂溶性維生素。2.機(jī)體無水溶性維生素儲備。3.短期禁食（2－3周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。31TPN組成全營養(yǎng)混合液（TotalNutrientsAdministration）三升袋：把各種營養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時輸入。各營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理條件避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用：高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應(yīng)。32TPN的組成----微量元素

銅0.3mg

碘131ug

鋅3.2mg

硒30~60ug

鉬19ug

錳0.2~0.3mg

鉻10~20ug

鐵1.2mg安達(dá)美別忘記六大營養(yǎng)素1.糖類：是主要熱能來源，每克葡萄糖代謝可產(chǎn)熱量4.1Kcal。TPN處方中葡萄糖含量為5％~25％。對于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素，一般用量為4~8克糖比1個單位胰島素。(利用受胰島素調(diào)控；對于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素。一般用量為8一lOg糖加1個單位胰島素)，利用限度5mg/kg/min。2.脂肪：脂肪乳一般濃度為10％、20％，每克可產(chǎn)熱量9.3Kcal，且可幫助脂溶性維生素的吸收。(脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d)3.氨基酸:是腸外營養(yǎng)的唯一氮源,熱量與氮之比為100~150:1，此時氨基酸利用最佳。人體所需氨基酸可分為必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三類。為使人體保持正氮平衡．所輸氨基酸輸液中必須含有各一定比例的復(fù)方制劑，即非必需氨基酸與必需氨基酸總氮盈之比為2：l或3：1。33六大營養(yǎng)素4.維生素：在體內(nèi)作為輔酶或輔基的組成成分參于代謝過程，使機(jī)體各有關(guān)生化反應(yīng)能正常進(jìn)行。分脂溶性和水溶性兩大類。現(xiàn)在常用于TPN的多數(shù)為復(fù)合維生素制劑。5.電解質(zhì)：最常使用的有10％KCl和10％NaCl。成人每天的輸入量分別為Na+40~160mmol。K+60~100mmol。6.微量元素：長期TPN支持的患者可因微量元素的攝入不足而導(dǎo)致機(jī)體不適?，F(xiàn)在使用的一般為多種微量元素的復(fù)合制劑。7、水：是組織和體液的重要成分，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝，一般成人每日生理需要量為30~

40ml/kg/d。3435

TPN組成二、TPN的配置及輸注36配置輸注TPN的臨床應(yīng)用指征：①術(shù)后至少有4~5天不能經(jīng)口服或經(jīng)鼻胃管進(jìn)食的患者；②短腸綜合征；③消化道瘺；④麻痹性腸梗阻；⑤急性胰腺炎；⑥多發(fā)性內(nèi)臟損傷；⑦敗血癥；⑧大面積燒傷；⑨炎性腸道疾??；

⑩肝功能衰竭及急性腎功能衰竭等。37TPN的優(yōu)點①營養(yǎng)物質(zhì)同時輸入，有利于集體吸收。②減少敗血癥、血栓性靜脈炎的發(fā)生率。③溶液穩(wěn)定性好，便于配置的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。④減輕護(hù)理工作，減少配置時間，減少輸液設(shè)施。3839外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量Kcal/kg/d蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良20~250.6~1.0150:1中度應(yīng)激25~301.0~1.5120:1高代謝應(yīng)激30~351.5~2.090~120:1燒傷35~402.0~2.590~120:1《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，200740每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs**鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)鉀51mmol(2000mg)鈉95.6mmol(2200mg)鎂14.6mmol(350mg)*RNIs-推薦營養(yǎng)素攝入量**AIs-適宜攝入量2000年中國營養(yǎng)學(xué)會頒布的中國居民膳食營養(yǎng)素攝入量參考值。41

每日電解質(zhì)需要量電解質(zhì)腸內(nèi)給予量腸外給予量鈉500mg(22mmol/kg)1~2mmol/kg鉀2g(51mmol/kg)1~2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)滿足維持酸堿平衡的量鈣1200mg(30mmol/kg)5~7.5umol/kg鎂420mg(17mmol/kg)4~10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20~40umol/kg2002年美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會在腸內(nèi)外營養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營養(yǎng)素攝入量

TPN的配制要求42設(shè)備

靜脈藥物配置中心是符合國際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計的工作環(huán)境，潔凈層流臺是配置中心的最重要的凈化設(shè)備。它是通過加壓風(fēng)機(jī)將室內(nèi)空氣經(jīng)高效過濾后送到凈化工作臺內(nèi)的區(qū)域，最終達(dá)到局部百級的操作環(huán)境。環(huán)境要求配置間應(yīng)設(shè)有溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測設(shè)備及通風(fēng)換氣設(shè)施，保證配置間溫度20℃~25℃，相對濕度70％以下，保持空氣流通配制程序配制前準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑單準(zhǔn)備所需藥品及用品，避免配置過程中因多次走動而增加污染機(jī)會；檢查藥物的有效期，有無渾濁、變質(zhì)、沉淀、松裂等，核對營養(yǎng)配方，包括床號、姓名、年齡、性別等；檢查“三升袋”的效期、消毒時間、有無漏氣等。配置前要求操作人員按規(guī)定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，穿防塵、防靜電、非透過性的連體工作服，帽子遮住頭發(fā)和耳朵，戴無粉乳膠手套，工作服袖口應(yīng)卷在手套內(nèi)。43配制程序.配置流程：先將電解質(zhì)、微量元素、水溶住性維生素注入葡萄糖和氨基酸液中；磷酸鹽注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；脂溶性維生素注入脂肪乳中，然后將上述葡萄糖和氨基酸注入一次性靜脈營養(yǎng)液袋中，并檢查有無渾濁與雜質(zhì)，如混合液清亮無雜質(zhì)，再將肪乳注入營養(yǎng)袋中，充分混合再次檢查。操作過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范及消毒隔離制度。44強調(diào)幾個小細(xì)節(jié)：

在配置過程中隨時擦凈操作臺上的安剖碎屑，以免將營養(yǎng)袋扎漏。隨時用75％酒精消毒手套和操作臺。配置中應(yīng)按每位患者用藥標(biāo)簽順序逐一進(jìn)行配置，每完成一份配置工作，應(yīng)立即清理干凈，不得在操作臺同時擺放多位患者的靜脈藥物或同時交叉操作多位患者的輸液。如果配置過程中發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異?，F(xiàn)象，應(yīng)立即停止配置，及時與藥師聯(lián)系，查明原因，必要時應(yīng)重新配置。45強調(diào)幾個小細(xì)節(jié)：如果配置過程中發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異?，F(xiàn)象，應(yīng)立即停止配置，及時與藥師聯(lián)系，查明原因，必要時應(yīng)重新配置。胰島素與維生素C并用，后者在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氫化還原系統(tǒng)，導(dǎo)致胰島素失活，可降低胰島素的效價，由于維生素c注射液穩(wěn)定，PH值為6.0~6.2之間，接近中性，因此可以把維生素c注入脂肪乳中，胰島素注入葡萄糖注射液中，分別導(dǎo)入營養(yǎng)袋中，避免直接接觸。46質(zhì)量要求靜脈營養(yǎng)液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，TPN必須現(xiàn)配現(xiàn)用，室溫輸注應(yīng)在24小時輸注完畢。如暫不輸注可放置4~lO℃冷藏箱內(nèi)，保存時間不超過48小時

47注意事項1.配好的腸外全營養(yǎng)混合液每袋應(yīng)標(biāo)記患者的姓名、床號、科室、配制時間以及配制者簽名。2.配好的全營養(yǎng)混合液應(yīng)在24小時內(nèi)用完。如暫時不用可放置于4~10℃冷藏柜中。儲存時間不能超過48小時，因為葡萄糖的pH值低于脂肪乳，二者混合后則PH值下降，在溫度較高時保存超過48小時的情況下就不能輸注了(尤其當(dāng)pH值下降至5．0以下時，脂肪乳的穩(wěn)定性下降而產(chǎn)生油水分離4849TPN輸入途徑5051525354應(yīng)用TPN對治療有益55應(yīng)用TPN對治療有益56營養(yǎng)支持應(yīng)用流程圖微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN營養(yǎng)配方糖58腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)臨床診療指南

常規(guī)腸外營養(yǎng)方案中不含谷氨酰胺，長期TPN將導(dǎo)致體內(nèi)谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和免疫功能失調(diào)。胃腸功能衰竭時，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，可靜脈補充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽：常規(guī)用量為20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g)建議將該制劑加入全營養(yǎng)混合液(TNA)中輸注59腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)臨床診療指南RCT表明：腹部大手術(shù)后，圍手術(shù)期添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，降低危重病人的死亡率和住院費用，但應(yīng)需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意義不大。2009年中華醫(yī)學(xué)會60全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營養(yǎng)指標(biāo)血脂、血氣TPNTPN的監(jiān)測參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）>9080~9060~79<60體質(zhì)指數(shù)18.5~2317~18.416~16.9<16三頭肌皮褶厚度(正常值的%)>9080~9060~80<60上臂肌圍（正常值的%）>9080~9060~79<60肌酐身高指數(shù)（正常值%）>9585~9470~84<70白蛋白（g/L）>3030~2524.9~20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6~2.01.2~1.5<1.2總淋巴細(xì)胞計數(shù)(×109/L)>15001200~1500800~1200<800氮平衡（g/d）±1-5~-10-10~-15<-15

營養(yǎng)不良評價62內(nèi)臟蛋白測定

蛋白種類半衰期

意義

白蛋白20天代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)鐵蛋白8天迅速和敏感反映營養(yǎng)狀態(tài)前白蛋白2天短期營養(yǎng)支持的指標(biāo)第五部分TPN的并發(fā)癥63TPN的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥65技術(shù)性并發(fā)癥 原因

①空氣栓塞 插管時深吸氣或?qū)Ч苊摮?②導(dǎo)管折斷、大血管損傷 操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬） ③敗血癥 導(dǎo)管或TPN液污染 ④血、氣胸及神經(jīng)損傷 穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔 66代謝性并發(fā)癥 原因

①低血糖 外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖。 ②高血糖、高滲性非酮性昏迷 輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補充不夠。 ③肝功能損害 葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變性（未采用雙能源） 67代謝性并發(fā)癥原因④電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補充不足⑤必需脂肪酸缺乏采用單能源，未補充脂肪乳劑⑥血清氨基酸譜不平衡應(yīng)用特殊氨基酸制劑⑧腸屏障功能減退腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏68膽汁淤積及肝酶譜升高

葡萄糖超負(fù)荷體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位

……….原因處理：S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用，常用量為800mg／d靜脈注射。還有報道：熊去氧膽酸TPN穩(wěn)定性微量元素葡萄糖配置順序時間光線pH值電解質(zhì)容器

pH值

當(dāng)pH值小于5．0時，脂肪微粒將發(fā)生聚集、變色，這是由于pH值下降減小了顆粒表面的正電位從而影響了脂肪乳劑的穩(wěn)定性。電解質(zhì)及微量元素當(dāng)Na+≥100mmol／L、K+>50mmol／L時將導(dǎo)致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性；當(dāng)Ca2+≥1．7mmol／L、Mg2+≥3．4mmol／L時可引起脂肪乳立即產(chǎn)生沉淀。TPN的穩(wěn)定性--影響因素71葡萄糖濃度TPN中含葡萄糖5％～25％時，脂肪乳劑至少在24小時內(nèi)不會引起凝聚、沉淀，顆粒表層不受破壞。而葡萄糖濃度達(dá)50％時，幾乎所有脂肪顆粒均凝聚，一部分顆粒表層受破壞。且顆粒闖的空隙消失。因此，處方中葡萄糖的使用量既要保證提供足夠的非蛋白熱卡。又必須在適合的濃度范圍0-23%，最好是15%72

能量計算73

能量計算74TPN

每日推薦量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)給水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol

鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB