闌尾切除術(shù)的手術(shù)配合合肥市第一人民醫(yī)院曹金龍2024/1/51摘要生理解剖特點1分類2病因3病理生理4健康教育8處理原則7輔助檢查6臨床表現(xiàn)52CompanyLogo生理解剖特點闌尾位于右髂窩部，絕大多數(shù)腹膜內(nèi)位器官，為一條細(xì)長的盲管，外形呈蚯蚓狀，長約5~10cm，直徑0.5~0.7cm闌尾起自盲腸根部、三條結(jié)腸帶的會合點，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔；其體表投影約在右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，稱麥?zhǔn)宵c，是闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點闌尾近端開口于盲腸；闌尾系膜為兩層腹膜包繞闌尾形成的一個三角皺襞，其內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維腹腔叢和內(nèi)臟神經(jīng)傳入，其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，故闌尾急性炎癥時，常表現(xiàn)為該神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛。3CompanyLogo生理解剖特點4CompanyLogo分類急性闌尾炎闌尾炎慢性闌尾炎5CompanyLogo病因急性闌尾炎病因1闌尾管腔阻塞2細(xì)菌入侵3飲食因素6CompanyLogo病因腫瘤淋巴組織明顯增生糞石異物結(jié)構(gòu)異常急性闌尾炎病因闌尾管腔阻塞7CompanyLogo病因慢性闌尾炎病因淋巴濾泡過度增生異物、扭曲、粘連急性闌尾炎轉(zhuǎn)變8CompanyLogo病理生理——急性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎1急性單純性闌尾炎3壞疽性及穿孔性闌尾炎4闌尾周圍膿腫9CompanyLogo病理生理——慢性闌尾炎1闌尾壁不同程度的纖維化和慢性炎性細(xì)胞浸潤10CompanyLogo臨床表現(xiàn)急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛胃腸道反應(yīng)全身表現(xiàn)11CompanyLogo臨床表現(xiàn)右下腹壓痛腹膜刺激征右下腹包塊其他體征麥?zhǔn)宵c腹肌緊張壓痛反跳痛腸鳴音減弱或消失可捫及到位置固定、邊界不清的壓痛性包塊直腸指診等12CompanyLogo輔助檢查實驗室檢查：多數(shù)病人的血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高。但新生兒、老年人及AIDS/HIV感染者的白細(xì)胞計數(shù)不升高或升高不明顯。B超檢查：可顯示闌尾腫大或膿腫。13CompanyLogo處理原則手術(shù)治療非手術(shù)治療14CompanyLogo[適應(yīng)證].化膿性或壞疽性闌尾炎。2.闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。3.復(fù)發(fā)性闌尾炎。4.慢性闌尾炎。5.蛔蟲性闌尾炎。6.老年、小兒、妊娠期闌尾炎。7.闌尾膿腫。8.多數(shù)急性單純性闌尾炎。9.闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療無效者。15CompanyLogo[術(shù)前準(zhǔn)備]1.對病情較重的病人，特別是老年、小兒闌尾炎病人，應(yīng)補(bǔ)充液體，糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂。2.有腹脹的行胃腸減壓。3.感染較重的病人，術(shù)前常規(guī)使用抗生素。4.對妊娠期闌尾炎適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和黃體酮等安胎藥物。5.闌尾炎并發(fā)穿孔者，術(shù)前不能灌腸。16CompanyLogo[麻醉]以腰麻或硬脊膜外麻醉為佳，也可采用局部浸潤麻醉。若行局麻，為獲得較好效果，應(yīng)注意以下三點：①將腹壁肌層內(nèi)的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)行阻滯；②切開腹膜前、后應(yīng)將切口兩旁的腹膜浸潤；③進(jìn)入腹腔后，封閉闌尾系膜。如闌尾系膜過短并有高度炎癥水腫，不便封閉時，可行回盲部系膜封閉以增強(qiáng)麻醉效果。小兒病雖應(yīng)用全身麻醉。17CompanyLogo[手術(shù)步驟]1.體位仰臥位。2.切口需視病情而選擇，常用的切口有：⑴右下腹斜切口（mcburney）：此切口肌肉交叉，愈合較牢固，不易形成切口疝；且距闌尾較近，便于尋找。切口一般長5～7cm。對診斷有把握的病人多采用此切口。⑵右下腹經(jīng)腹直肌切口：此切口便于延長擴(kuò)大切口和顯露闌尾。年齡較大，診斷不肯定，或估計粘連較重不易操作時，常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。⑶妊娠期的切口：因闌尾在妊娠期隨子宮逐漸增大而向上外側(cè)偏移，故切口也需相應(yīng)向上外偏移。18CompanyLogo[手術(shù)步驟]3.尋找闌尾切開腹膜后，若有滲出物或膿液溢出時，需立即吸除。用拉鉤將切口向兩側(cè)牽開，尋找闌尾，首先要找到盲腸。盲腸的色澤較小腸的灰白，前面有結(jié)腸帶，兩側(cè)有脂肪垂。尋到盲腸后，用手指墊紗布捏住腸壁，將盲腸提出，順結(jié)腸帶可找到闌尾[圖1⑴]。有時需將其前方的小腸或大網(wǎng)膜推開，方能找到盲腸和闌尾。19CompanyLogo[手術(shù)步驟]20CompanyLogo[手術(shù)步驟]4.處理系膜切除闌尾的操作應(yīng)盡量在腹壁外進(jìn)行；如有困難而需在腹腔內(nèi)施行時，則應(yīng)用紗布墊妥善保護(hù)好腹壁各層，以防污染。切除闌尾前，需將闌尾系膜及其中的闌尾動脈結(jié)扎并切除。如系膜較薄，炎癥不重，解剖關(guān)系清晰時，可用止血鉗在系膜根部闌尾動脈旁無血管處穿一孔，拉過兩根4號絲線[圖1⑵]，在上下相距0.5cm左右處各扎一道后切斷系膜[圖1⑶]。近端再結(jié)扎或縫扎一道[圖1⑷]。也可直接并排夾兩把止血鉗后切斷，然后再作結(jié)扎加縫扎。21CompanyLogo[手術(shù)步驟]若闌尾系膜的急性炎癥較重，呈明顯縮短或水腫者，宜采用分次鉗夾、切斷法以彎止血鉗逐步鉗夾切斷闌尾系膜直達(dá)闌尾的根部，然后用4號絲線貫穿縫合結(jié)扎系膜。約半數(shù)病人的闌尾根部系膜一條來自盲腸后動脈的闌尾副動脈，應(yīng)注意予以結(jié)扎。22CompanyLogo[手術(shù)步驟]5.保護(hù)闌尾及盲腸用一塊小的干紗布包纏闌尾，并用闌尾鉗或組織鉗夾牢，再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍，防止術(shù)中污染。6.荷包縫合提起闌尾，圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.5～0.8cm處的盲腸壁上（根部粗者距離應(yīng)較大），作一荷包縫合，暫不收緊。注意每針均應(yīng)深及肌層，但勿穿入腸腔內(nèi)[圖1⑸]。23CompanyLogo[手術(shù)步驟]7.結(jié)扎闌尾根部用一把直止血鉗在距闌尾根部0.5cm處壓榨一下（用后棄去此污染的直鉗），防止結(jié)扎時縫線滑脫。隨即用4號絲線在壓痕處結(jié)扎，用止血鉗靠闌尾夾住結(jié)扎線，貼鉗剪去線頭。再用直止血鉗在結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.4cm處夾緊闌尾[圖1⑹]。24CompanyLogo[手術(shù)步驟].切斷闌尾在刀刃上涂純石炭酸后，刀刃向上，緊貼闌尾根部夾緊的直止血鉗下面，切斷闌尾，將刀及闌尾一并棄去[圖1⑺]。25CompanyLogo[手術(shù)步驟]闌尾殘端處理用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理鹽水，依次在闌尾殘端粘膜面涂擦，然后棄去保護(hù)盲腸的鹽水紗布[圖1⑻]。26CompanyLogo[手術(shù)步驟]10.包埋闌尾殘端助手用左手持無齒鑷提起荷包縫線線頭對側(cè)的盲腸壁，右手持夾住線結(jié)的止血鉗，將闌尾殘端推進(jìn)盲腸腔內(nèi)，同時術(shù)者上提并收緊荷包縫線，使殘端埋入荷包口，結(jié)扎后剪斷線頭[圖1⑼]。27CompanyLogo[手術(shù)步驟]1.覆蓋系膜加固縫合：用1-0號絲線，在荷包縫線外周0.3cm處，再作漿肌層8字縫合，并將闌尾系膜殘端或脂肪垂結(jié)腸固定，使局部表面光滑，防止術(shù)后粘連[圖1⑽]。28CompanyLogo[手術(shù)步驟]關(guān)腹關(guān)腹前應(yīng)以卵圓鉗夾一塊小紗布團(tuán)，伸入腹腔，在盲腸周圍檢查有無滲液、膿液，有無結(jié)扎點出血，如有應(yīng)加以處理，再縫合腹壁各層[圖1⑾]。29CompanyLogo健康教育及時治療胃腸道炎癥，預(yù)防慢性闌尾炎急性發(fā)作良好的飲食、衛(wèi)生及生活習(xí)慣自我監(jiān)測