屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案手部屈肌腱損傷切割傷挫傷撕脫傷擠壓傷屈肌腱損傷2肌腱損傷修復(fù)術(shù)一期修復(fù)二期修復(fù)

一期修復(fù)時(shí)將損傷肌腱兩個(gè)松端縫合在一期。一期修復(fù)要在24h內(nèi)進(jìn)行。延遲一期修復(fù)要在傷后24h~3W內(nèi)進(jìn)行。傷后進(jìn)行一期端對(duì)端縫合效果比較理想。

傷后3W或損傷肌腱質(zhì)量超出手術(shù)矯正條件，則考慮二期修復(fù)。由于瘢痕形成、肌肉收縮和肌腱回縮，屈肌腱修復(fù)會(huì)更加復(fù)雜。這種情況下需要進(jìn)行肌腱移植。有些情況還需進(jìn)行二期修復(fù)。3解剖學(xué)概要Ⅴ區(qū)：位于前臂遠(yuǎn)1/3到腕關(guān)節(jié)水平，包括FDS和FDP的肌肉加緊連合出。因手部血管神經(jīng)經(jīng)過(guò)此區(qū)，所以此區(qū)損傷常伴這些組織的損傷。早期康復(fù)必須對(duì)血管神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。此區(qū)肌腱位于皮膚和皮下組織深部，容易形成粘連。建議此區(qū)肌腱損傷早期修復(fù)，避免肌肉肌腱回縮、粘連。4解剖學(xué)概要Ⅳ區(qū)：此區(qū)肌腱位于位于腕管內(nèi)，被滑液鞘包裹。這一部位的損傷常有多條神經(jīng)和血管損傷。因?yàn)檫@些結(jié)構(gòu)彼此十分靠近，術(shù)后粘連很常見(jiàn)，各肌腱的分別滑動(dòng)聯(lián)系可以有效的預(yù)防肌腱粘連。5解剖學(xué)概要Ⅲ區(qū)：蚓狀肌在此區(qū)起于FDP的肌腱，其肌腱從腕管內(nèi)發(fā)出。在前幾周把蚓狀肌固定在保護(hù)性位置（MP屈曲，IP伸直）會(huì)導(dǎo)致內(nèi)在肌粘連和攣縮。因此，對(duì)于Ⅲ區(qū)肌腱損傷建議早期讓MP做輕微的被動(dòng)活動(dòng)以及輕微的被動(dòng)握勾拳動(dòng)作（MP伸直屈曲，IP屈曲）。6解剖學(xué)概要Ⅱ區(qū)：起自遠(yuǎn)端掌橫紋，包括屈肌腱鞘的起始部，止于只顧中段此處正好是FDP于FDS分叉的交點(diǎn)。切割傷通常傷及FDS和FDP及支持帶。此區(qū)由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜，也被人稱為“無(wú)人區(qū)”。由于肌腱相互粘連以及周圍組織影響，在過(guò)去這一區(qū)域肌腱損傷療效較差。圖1：這一區(qū)域區(qū)肌腱有有復(fù)雜的花車系統(tǒng)支撐，將肌腱約束在指骨上，以利于手指屈曲。7大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)8解剖學(xué)概要Ⅰ區(qū)：是最遠(yuǎn)的一個(gè)分區(qū)，自中節(jié)指骨FDS的抵止點(diǎn)至末節(jié)指骨FDP的抵止點(diǎn)出。Ⅰ區(qū)只有FDP。Ⅰ區(qū)肌腱損傷修復(fù)后的并發(fā)癥是DIP攣縮或肌腱在A-4、A-5的滑動(dòng)性減弱。9手術(shù)概述手術(shù)治療屈肌腱由來(lái)已久。多采用雙股縫合法。在過(guò)去的十年里，采用4股縫合法越來(lái)越常見(jiàn)?？p線的股數(shù)是指縫合材料穿過(guò)縫合點(diǎn)的次數(shù)。縫合強(qiáng)度大致與縫線的股數(shù)成正比?，F(xiàn)在多采用4股縫線縫合法來(lái)修復(fù)肌腱損傷。早期主動(dòng)功能鍛煉需要對(duì)手術(shù)時(shí)采用的4股縫合加腱周縫合部位進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后3天內(nèi)即可開(kāi)始活動(dòng)。早期功能鍛煉需要縫合材料有足夠的強(qiáng)度和適當(dāng)?shù)目p合方法，使肌肉肌腱不致斷裂，縫合點(diǎn)不出現(xiàn)間隙。10屈肌腱損傷康復(fù)方法制動(dòng)早期被動(dòng)活動(dòng)早期主動(dòng)活動(dòng)康復(fù)概述11屈肌腱修復(fù)康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)：康復(fù)概述為堅(jiān)固修復(fù)提供一個(gè)有利的環(huán)境以支撐每天的功能活動(dòng)給該肌腱施加正常的作用力。早期活動(dòng)給修復(fù)的肌腱施加壓力能促進(jìn)肌腱的愈合，增加肌腱的強(qiáng)度、滑動(dòng)性，并能使粘連最小化。被動(dòng)活動(dòng)也可以保護(hù)關(guān)節(jié)。12屈肌腱修復(fù)后主動(dòng)活動(dòng)：康復(fù)概述主動(dòng)活動(dòng)先從腱固定術(shù)保護(hù)下的抓握位（腕關(guān)節(jié)背伸手指屈曲/腕關(guān)節(jié)屈曲手指伸直）開(kāi)始。主動(dòng)活動(dòng)按照以下程序進(jìn)展到主動(dòng)屈曲：抓握位腱固定主動(dòng)腱固定肌腱分別滑動(dòng)阻擋和肌力練習(xí)抓握位腱固定主動(dòng)腱固定肌腱分別滑動(dòng)阻擋和肌力練習(xí)13三點(diǎn)粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)概述用三點(diǎn)粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)量化肌腱粘連對(duì)屈曲受限的影響程度。為決定治療進(jìn)展提供了一種心方法。分為三型：1.缺少型：主動(dòng)被動(dòng)屈曲活動(dòng)度相差≤5°2.反應(yīng)型：治療前后受限改善≥10%3.無(wú)反應(yīng)型：治療前后受限改善≤10%14禁忌證：康復(fù)概述1.肌腱縫合少于四股或沒(méi)有用腱周縫合加強(qiáng)。2.任何小于推薦修復(fù)參數(shù)的縫合在主動(dòng)用力時(shí)都會(huì)出現(xiàn)間隙或肌腱斷裂。3.由于術(shù)后肌腱力量發(fā)生變化，對(duì)于術(shù)后超過(guò)3d的患者應(yīng)避免早期主動(dòng)活動(dòng)。4.肌腱質(zhì)量差或多發(fā)傷者。5.10歲以下兒童和不愿意或沒(méi)有能力完成計(jì)劃這禁忌。15術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）1術(shù)后第二階段：（3－6w）2術(shù)后第三階段：（6－8w）3術(shù)后第四階段：（8－16w）4屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案161.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）水腫和瘢痕控制保護(hù)性制動(dòng)保護(hù)下活動(dòng)指導(dǎo)家庭訓(xùn)練計(jì)劃治療目標(biāo)171.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）

肌腱修復(fù)后需要用背側(cè)夾板保護(hù)，夾板應(yīng)包括前臂遠(yuǎn)2/3、腕、掌指關(guān)節(jié)和所有指尖關(guān)節(jié)。制動(dòng)時(shí)要將屈肌腱置于松弛位，以防止修復(fù)部位承受應(yīng)力。腕關(guān)節(jié)屈曲15°~30°，MP屈曲50°~60°，PIP、DIP維持在0°伸直位。一丶夾板的固定：181.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）二丶水腫控制和瘢痕護(hù)理：1.通過(guò)彈力繃帶服裹各個(gè)手指以及采用捏指法可以在訓(xùn)練中控制水腫。2.從手指至肘部?jī)?nèi)側(cè)區(qū)逆行按摩、抬高患肢、冷壓可減輕水腫并為手指活動(dòng)做準(zhǔn)備。3.當(dāng)上傷口愈合即可開(kāi)始采用交叉摩擦按摩和硅膠墊進(jìn)行瘢痕護(hù)理。191.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）三丶被動(dòng)活動(dòng)：（主動(dòng)活動(dòng)前準(zhǔn)備活動(dòng)：水腫控制、被動(dòng)屈曲關(guān)節(jié)、保護(hù)位置做可控的主動(dòng)屈曲。）在支具內(nèi)進(jìn)行，去除遠(yuǎn)端膠帶，最大限度被動(dòng)屈曲PIP，然后在夾板保護(hù)下進(jìn)行主動(dòng)背伸。被動(dòng)屈曲DIP，PIP保持伸直位而MP屈曲位，以伸展終伸肌腱及斜支持帶（ORL）。同時(shí)被動(dòng)屈曲PIP、DIP至最大限度，再于MP保持在屈曲位時(shí)伸直至0°。201.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）當(dāng)腕關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸時(shí)，手指輕度屈曲至輕度握拳。掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直時(shí)被動(dòng)屈曲腕關(guān)節(jié)。211.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）三丶主動(dòng)活動(dòng)：（一旦被動(dòng)活動(dòng)很流暢時(shí)，就可以進(jìn)行控制下的主動(dòng)活動(dòng)。）1.治療師將患者手腕至于背伸20°，同時(shí)被動(dòng)屈曲手指至全握拳位，使MP屈曲75°，PIP屈曲70°，DIP屈曲40°。2.被動(dòng)屈曲腕關(guān)節(jié)，在治療師將MP于阻斷在屈曲75°時(shí)，患者主動(dòng)伸直各指間關(guān)節(jié)。大約重復(fù)10次之后，被動(dòng)伸腕至20°，并在MP屈曲75°和PIP屈曲70°時(shí)使患手處于直握拳位。221.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）3.根據(jù)肌腱滑動(dòng)情況（術(shù)后3W七每周測(cè)一次）：缺少型：第一階段延遲至第6W。反應(yīng)型：術(shù)后第4W進(jìn)入第二階段。無(wú)反應(yīng)型：術(shù)后第3W進(jìn)入第二階段，繼續(xù)增加肌腱的負(fù)荷直至進(jìn)入第二階段。晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1.由手術(shù)醫(yī)生決定。2.根據(jù)傷口愈合情況。23術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）1術(shù)后第二階段：（3－6w）2術(shù)后第三階段：（6－8w）3術(shù)后第四階段：（8－16w）4屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案242.術(shù)后第二階段：（3－6w）一丶夾板的固定：調(diào)整背側(cè)阻斷夾板使腕關(guān)節(jié)處于中立位。MP位于屈曲45°位。如果患者治療沒(méi)有進(jìn)展（無(wú)反應(yīng)型），則在第4W去掉夾板。二丶治療重點(diǎn)：如圖：通過(guò)被動(dòng)握拳增加肌腱的應(yīng)力。繼續(xù)控制水腫和瘢痕。252.術(shù)后第二階段：（3－6w）三丶活動(dòng)：在被動(dòng)肌腱固定活動(dòng)順序中加上被動(dòng)保持握勾拳動(dòng)作。單獨(dú)指淺屈肌滑動(dòng)無(wú)保護(hù)下的肌腱滑動(dòng)和輕度近側(cè)指間關(guān)節(jié)和DIP阻斷262.術(shù)后第二階段：（3－6w）四、晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1.經(jīng)醫(yī)生確定肌腱完整。2.根據(jù)傷口愈合情況。3.根據(jù)肌腱滑動(dòng)性，確定屈曲受限程度：缺少型：第一階段延遲至第6W。反應(yīng)型：術(shù)后第6W進(jìn)入第三階段。無(wú)反應(yīng)型：術(shù)后第4W提前進(jìn)入第三階段，繼續(xù)增加肌腱的負(fù)荷直至屈曲受限對(duì)有反應(yīng)。27術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）1術(shù)后第二階段：（3－6w）2術(shù)后第三階段：（6－8w）3術(shù)后第四階段：（8－16w）4屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案283.術(shù)后第三階段：（6－8w）一.目標(biāo)：1.到底8W時(shí)能完全被動(dòng)活動(dòng)。2.增加了肌腱滑動(dòng)性且粘連形成受到控制。3.ADL能自理。293.術(shù)后第三階段：（6－8w）經(jīng)手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)許，在術(shù)后第6W去除背側(cè)阻斷夾板。二丶夾板的固定：可應(yīng)用屈肌伸展夾板以降低外在屈居緊張度。腕關(guān)節(jié)置于中立位，MP和IP置于可能的最大背伸位置。303.術(shù)后第三階段：（6－8w）三、活動(dòng)：被動(dòng)活動(dòng)升級(jí)，包括在腕關(guān)節(jié)屈曲同時(shí)被動(dòng)背伸MP和IP。在術(shù)后8W時(shí)，腕關(guān)節(jié)在中立位時(shí)進(jìn)行這項(xiàng)伸展練習(xí)。關(guān)節(jié)僵硬者繼續(xù)活動(dòng)關(guān)節(jié)。肌腱受限缺少和有反應(yīng)者繼續(xù)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，包括主動(dòng)固定，然后逐漸進(jìn)展到主動(dòng)腱滑動(dòng)，包括平握拳、勾拳、直拳和全握拳。313.術(shù)后第三階段：（6－8w）四、功能性活動(dòng)（根據(jù)功能情況）：1.鼓勵(lì)患者用患側(cè)手做輕微活動(dòng)，指導(dǎo)患者避免做有阻力的活動(dòng)。2.ADL和桌面上活動(dòng)。3.抵抗性活動(dòng)：捏、提、推、拉。4.較重的ADL活動(dòng)：用患手做飯、搬運(yùn)雜物以及擊球運(yùn)動(dòng)。323.術(shù)后第三階段：（6－8w）五、晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1.缺少型：將第三階段延長(zhǎng)到10~12W。2.反應(yīng)型：術(shù)后第8W進(jìn)入第四階段。3.無(wú)反應(yīng)型：術(shù)后第6W進(jìn)入第四階段。33術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）1術(shù)后第二階段：（3－6w）2術(shù)后第三階段：（6－8w）3術(shù)后第四階段：（8－16w）4屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案344.術(shù)后第四階段：（8－16w）一丶夾板：必要時(shí)繼續(xù)用屈肌伸展和PIP伸展夾板，一邊使MP、PIP、DIP能完全背伸。必要時(shí)將夾板改為最大伸展位。裝上MP和DIP阻斷夾板以便進(jìn)行不同肌腱滑動(dòng)練習(xí)。二丶活動(dòng)：增加PROM和關(guān)節(jié)活動(dòng)，以便達(dá)到整個(gè)活動(dòng)范圍。繼續(xù)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，并增加抵抗性阻斷，以便進(jìn)行不同肌腱滑動(dòng)。需用阻擋夾板來(lái)進(jìn)行抵抗性阻斷。三丶功能性活動(dòng)：主要包括等長(zhǎng)抓握和捏合活動(dòng)。到12W是增加等長(zhǎng)抓捏肌力練習(xí)。增加精細(xì)動(dòng)作控制活動(dòng)以增加對(duì)各個(gè)手指的控制。354.術(shù)后第四階段：（8－16w）四丶出院標(biāo)準(zhǔn)：1.主動(dòng)進(jìn)行功能活動(dòng)，屈曲受限小于5°。2.手的力量達(dá)到健側(cè)的75%。3.術(shù)后16w患者能重返工作崗位、家務(wù)勞動(dòng)和活動(dòng)。364.術(shù)后第四階段：（8－16w）五丶預(yù)期結(jié)果：根據(jù)美國(guó)手外科會(huì)(ASSH)術(shù)