項(xiàng)目部門：檢驗(yàn)科

匯報(bào)人：XX 運(yùn)行時(shí)間：2019年3月—2019年4月科室簡(jiǎn)介技術(shù)人員職稱分布圖人才隊(duì)伍 跟班2人 高級(jí)2人人才結(jié)構(gòu)和梯隊(duì)建設(shè)在不斷更新。現(xiàn)有技術(shù)人員35人，其中副主任檢驗(yàn)技師2人，主管檢驗(yàn)技師12人，檢驗(yàn)師19人，跟班2人；本科中級(jí)12人高級(jí)中級(jí)初級(jí)跟班初級(jí)19人32人，?？?人，中專2人。 本科32人中專2人?？?人檢驗(yàn)科學(xué)歷結(jié)構(gòu)一覽表同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干科室簡(jiǎn)介專業(yè)分組檢驗(yàn)科臨檢生化免疫微生物微PCR體液室、血液室各種血液生化、體液生化

等HIV實(shí)驗(yàn)室、化學(xué)發(fā)光實(shí)驗(yàn)室

等各類標(biāo)本的涂片、培養(yǎng)鑒定與藥敏乙肝DNA、人乳頭瘤病毒、性病三項(xiàng)、2019-nCov同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干匯報(bào)內(nèi)容

CONTENTSP 計(jì)劃階段DCA實(shí)施階段檢查階段處理階段同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干P

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干計(jì)劃階段選題背景國(guó)家醫(yī)管所專家在督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)我院POCT項(xiàng)目管理存在以下問(wèn)題：1.

未制定POCT管理制度及操作規(guī)范2.設(shè)備沒有唯一編號(hào)3.未對(duì)所有POCT項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控

4.未對(duì)所有POCT設(shè)備進(jìn)行比對(duì)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)選題依據(jù)一：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》要求：同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)選題依據(jù)二：同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)選題依據(jù)三：國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中4.16.7.6評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)B的要求：

定期對(duì)POCT結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，并包括大型儀器檢測(cè)結(jié)果與各POCT點(diǎn)之間的比對(duì)，并明確比對(duì)的允許偏倚。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干項(xiàng)目定義POCT：是指在采樣現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的、利用便攜式分析儀器及配套試劑快速得到檢測(cè)結(jié)果的一種檢測(cè)方式。POCT比對(duì)：是指為保證檢測(cè)結(jié)果的一致性與準(zhǔn)確性，在規(guī)定條件下，對(duì)POCT設(shè)備與檢驗(yàn)科大型儀器之間進(jìn)行量值比較的過(guò)程。POCT比對(duì)率

=比對(duì)設(shè)備數(shù)使用中設(shè)備數(shù)×

100%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干CQI小組成立同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干序號(hào)組職務(wù)姓名職務(wù)職責(zé)1組長(zhǎng)XX檢驗(yàn)科主任活動(dòng)組織、協(xié)調(diào)、分配任務(wù)2副組長(zhǎng)檢驗(yàn)科主管技師組織召開協(xié)調(diào)會(huì)、分配任務(wù)3副組長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科主任活動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)督、分析原因4組員設(shè)備科主任活動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)督、分析原因5組員檢驗(yàn)科生化專業(yè)組組長(zhǎng)對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集6秘書檢驗(yàn)科技師PPT制作、拍照、會(huì)議記錄、數(shù)據(jù)收集7組員檢驗(yàn)科技師對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集8組員消化內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集9組員急診科護(hù)士對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集10組員重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集11組員信息科科長(zhǎng)活動(dòng)指導(dǎo)對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集活動(dòng)計(jì)劃....

表示計(jì)劃線

———表示實(shí)施線

制表人：

日期：2019.3.1同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干周數(shù)項(xiàng)目2019年3月1號(hào)-2019年4月30日第1周第2周第3周第4周第5周第6周第7周第8周第9周第10周主題選定

成立小組

制定計(jì)劃

現(xiàn)狀調(diào)查

目標(biāo)設(shè)定

原因分析

對(duì)策擬定

對(duì)策實(shí)施

效果確認(rèn)

標(biāo)準(zhǔn)化

持續(xù)改進(jìn)

科室 現(xiàn)狀調(diào)查同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干

數(shù)量（臺(tái)）心血管內(nèi)科一病區(qū)2心血管內(nèi)科二病區(qū)2普外科1胸外科1骨外科1神經(jīng)外科2五官科1重癥醫(yī)學(xué)科3兒科1新生兒科1婦科1產(chǎn)科1呼吸內(nèi)科1腎內(nèi)泌尿科2消化內(nèi)科7神經(jīng)內(nèi)科1急診科5手術(shù)室1產(chǎn)房1感染科1合計(jì)36現(xiàn)狀調(diào)查檢驗(yàn)科未對(duì)所有POCT設(shè)備進(jìn)行比對(duì)：經(jīng)設(shè)備科普查統(tǒng)計(jì)，

全院POCT設(shè)備臺(tái)數(shù)有57臺(tái)，實(shí)際與檢驗(yàn)科大型儀器比對(duì)的儀

器臺(tái)數(shù)為36臺(tái)，比對(duì)率為63.16%，我院POCT項(xiàng)目比對(duì)率低，需對(duì)此進(jìn)行反饋、監(jiān)管、整改。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干設(shè)定目標(biāo)值?

POCT比對(duì)率目標(biāo)值設(shè)定為

100%。?

目標(biāo)值來(lái)源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》4.16.7.6條款A(yù)

標(biāo)準(zhǔn)要求：POCT

項(xiàng)目比對(duì)率達(dá)100%。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析小組成員頭腦風(fēng)暴同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析機(jī)人監(jiān)管不到位參考范圍不同設(shè)備清單不完整檢驗(yàn)科日常工作繁忙醫(yī)務(wù)科比對(duì)重要性認(rèn)識(shí)不夠POCT無(wú)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法學(xué)不同無(wú)獎(jiǎng)罰措施重視度不夠無(wú)比對(duì)實(shí)施方案制度不完善專業(yè)知識(shí)有限試劑成本高臨床科室日常工作繁忙要求新鮮標(biāo)本比對(duì)樣品準(zhǔn)備

困難比對(duì)樣品需要量大比對(duì)率低的原因法 料制表人：XX

日期：2019.3.13同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干要因選定POCT比對(duì)率低要因評(píng)分表同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干要因選定POCT比對(duì)率低要因評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干序號(hào)原

因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9組員10總分要因確認(rèn)采納1監(jiān)管不到位555555533546★√2比對(duì)重要性認(rèn)識(shí)不夠333333331337

3日常工作繁忙513333313126

4專業(yè)知識(shí)有限333333313530

5重視度不夠535353535542★√6設(shè)備清單不完整335553553340★√7參考范圍不同333333333128

8檢測(cè)方法學(xué)不同111133133320

9要求新鮮標(biāo)本333333333330

10比對(duì)樣品需要量大533111333326

11試劑成本高555555555550★√12無(wú)比對(duì)實(shí)施方案333335555338

13無(wú)獎(jiǎng)罰措施333311111320

14制度不完善555535535546★√15無(wú)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)353553355542★√真因驗(yàn)證調(diào)查問(wèn)卷表，共發(fā)放46張。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干序號(hào)項(xiàng)目發(fā)生頻數(shù)所占比例%累計(jì)百分比%1制度不完善4050.050.02無(wú)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)2328.7578.753監(jiān)管不到位911.2590.04試劑成本高56.2596.255設(shè)備清單不完整22.5098.756重視度不夠11.25100合計(jì)

80

100真因驗(yàn)證改善重點(diǎn)78.75%制圖人：XX

時(shí)間2019.3.15同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策擬定制表人：XX

時(shí)間：2019.03.20同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干主要問(wèn)題(what)主要原因(why)措施(how)負(fù)責(zé)人(who)日期(when)地點(diǎn)(where)醫(yī)院未成立POCT管理小組制度不完善成立POCT管理小組，明確職責(zé)楊召伍03.15-03.26五樓會(huì)議室完善POCT質(zhì)量管理制度XX03.06-03.23檢驗(yàn)科定期普查POCT設(shè)備制定設(shè)備清單，對(duì)全院POCT設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)03.26-03.29設(shè)備科辦公室衛(wèi)生行政部門無(wú)相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)制定本院POCT比對(duì)評(píng)估預(yù)案、確定判斷標(biāo)準(zhǔn)03.30-04.05檢驗(yàn)科組織科室人員培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)04.06-04.12檢驗(yàn)科按計(jì)劃執(zhí)行比對(duì)04.12-04.20檢驗(yàn)科、各臨床科室D

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干實(shí)施階段對(duì)策擬定項(xiàng)目一：制度不完善制表人：XX

時(shí)間：2019.03.20同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干主要問(wèn)題(what)主要原因(why)措施(how)負(fù)責(zé)人(who)日期(when)地點(diǎn)(where)醫(yī)院未成立POCT管理小組制度不完善成立POCT管理小組，明確職責(zé)XX03.15-03.26五樓會(huì)議室完善POCT質(zhì)量管理制度XX03.06-03.23檢驗(yàn)科定期普查POCT設(shè)備制定設(shè)備清單，對(duì)全院POCT設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)X03.26-03.29設(shè)備科辦公室對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施1-1：組織成立POCT管理小組、明確職責(zé)成立POCT管理小組經(jīng)POCT管理小組討論，設(shè)備科負(fù)責(zé)POCT設(shè)備的日常管理，檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)POCT質(zhì)量管理等。各部門需定期對(duì)臨床科室POCT項(xiàng)目進(jìn)行督導(dǎo)檢查。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施1-2：完善POCT質(zhì)量管理制度擬定并完善POCT質(zhì)量管理制度同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施1-3：設(shè)備科制定設(shè)備清單，對(duì)全院POCT設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)檢查臨床科室設(shè)備 制定設(shè)備清單 統(tǒng)一標(biāo)識(shí)編號(hào)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策擬定項(xiàng)目二：無(wú)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)制表人：XX

時(shí)間：2019.03.20同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干主要問(wèn)題(what)主要原因(why)措施(how)負(fù)責(zé)人(who)日期(when)地點(diǎn)(where)衛(wèi)生行政部門無(wú)相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)制定本院POCT比對(duì)評(píng)估預(yù)案、確定判斷標(biāo)準(zhǔn)XX03.30-04.05檢驗(yàn)科組織科室人員培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)04.06-04.12檢驗(yàn)科按計(jì)劃執(zhí)行比對(duì)04.12-04.20檢驗(yàn)科、各臨床科室對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施2-1：組織制定本院POCT比對(duì)評(píng)估預(yù)案、確定判斷標(biāo)準(zhǔn)起草制定檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組討論比對(duì)評(píng)估預(yù)案，確定判斷標(biāo)準(zhǔn)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施2-1：組織制定本院POCT比對(duì)評(píng)估預(yù)案、確定判斷標(biāo)準(zhǔn)制度審批單 肌鈣蛋白I評(píng)估預(yù)案及判斷標(biāo)準(zhǔn) 血?dú)夥治鲈u(píng)估預(yù)案及判斷標(biāo)準(zhǔn)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施2-2：組織本科室人員學(xué)習(xí)質(zhì)量管理制度、評(píng)估預(yù)案及比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)利用早會(huì)學(xué)習(xí)管理制度全科人員學(xué)習(xí)比對(duì)評(píng)估預(yù)案及標(biāo)準(zhǔn)全院學(xué)習(xí)POCT質(zhì)量管理制度同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施2-3：按計(jì)劃進(jìn)行比對(duì)與急診科執(zhí)行比對(duì)與重癥醫(yī)學(xué)科執(zhí)行比對(duì)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干C

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段檢查階段POCT比對(duì)調(diào)查表制圖人：XX

時(shí)間：2019年4月24日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段制圖人：XX

時(shí)間：2019年

4月25日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段PDCA比對(duì)改善前后表照片對(duì)比同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干A

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干處理階段標(biāo)

準(zhǔn)

化標(biāo)準(zhǔn)化：制定POCT質(zhì)量管理制度，并納入文昌市人民醫(yī)院/同濟(jì)文昌醫(yī)院規(guī)章制度中。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干標(biāo)

準(zhǔn)

化標(biāo)準(zhǔn)化：制定POCT比對(duì)操作程序納入檢驗(yàn)科質(zhì)量管理體系同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)經(jīng)兩個(gè)月改進(jìn)，我院POCT比對(duì)率明顯提升，達(dá)到比對(duì)目標(biāo)值，但

在督導(dǎo)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)我院POCT室內(nèi)質(zhì)控的執(zhí)行率較低。運(yùn)用PDCA循環(huán)提高POCT室內(nèi)質(zhì)控執(zhí)行率同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)POCT比對(duì)調(diào)查表POCT比對(duì)調(diào)查柱狀圖實(shí)際設(shè)備總數(shù)使用中設(shè)備數(shù)比對(duì)設(shè)備數(shù)10使用中設(shè)備比對(duì)9率比對(duì)合格率876543210制圖人：XX

時(shí)間：2021年1月10日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干感謝聆聽同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院仁愛

誠(chéng)信

博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)運(yùn)用PDCA

提高門診生化檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限達(dá)標(biāo)率新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)急救組急救綜合樓新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

People’s

Hospital科室介紹仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)?通過(guò)CNAS

151896?西北首家通過(guò)6

sigma認(rèn)證?國(guó)家級(jí)HIV確證實(shí)驗(yàn)室?國(guó)家級(jí)PCR實(shí)驗(yàn)室、?自治區(qū)級(jí)“血液分析”參比實(shí)驗(yàn)室?自治區(qū)級(jí)“生化檢驗(yàn)”參比實(shí)驗(yàn)室新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Region

People’s

Hospital仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)改進(jìn)過(guò)程 總結(jié)回顧新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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People’s

Hospital項(xiàng)目介紹仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)項(xiàng)目名稱：運(yùn)用PDCA提高門診生化檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限達(dá)標(biāo)率編 號(hào)：人員：質(zhì)管部、醫(yī)務(wù)部臨檢中心質(zhì)量改進(jìn)小組項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)間：2018年1月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital項(xiàng)目計(jì)劃甘特圖仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)月份周次步驟2018.012018.022018.032018.042018.052018.06負(fù)

責(zé)

人2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定

計(jì)劃擬訂

現(xiàn)況把握

目標(biāo)設(shè)定

解

析

對(duì)策擬訂

對(duì)策實(shí)施與檢討

效果確認(rèn)

標(biāo)

準(zhǔn)

化

持續(xù)改進(jìn)

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)項(xiàng)目介紹 總結(jié)回顧新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital發(fā)現(xiàn)問(wèn)題仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)門診病人就診時(shí)間長(zhǎng)，窗口處總有病人催問(wèn)門診生化檢驗(yàn)

報(bào)告，影響病人的就診體驗(yàn)。思考：1.

為什么病人只催問(wèn)門診生化報(bào)告單？2.

醫(yī)院考核的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限已達(dá)標(biāo)，為何還會(huì)催問(wèn)報(bào)告單？新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital梳理流程仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)本次PDCA計(jì)算的時(shí)間段醫(yī)院考核計(jì)算的時(shí)間段新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital名詞定義仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限：?

又稱報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間（turnaround

time，TAT），廣義

上指從醫(yī)生開具醫(yī)囑申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目到獲得檢驗(yàn)報(bào)告的全部時(shí)間，包括項(xiàng)目申請(qǐng)、標(biāo)本采集、標(biāo)本接收、檢驗(yàn)、審核、打印等。?

根據(jù)《WS/T496-2017臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量指標(biāo)》可分為標(biāo)本前周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT1）和實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT2)。?

TAT=TAT1+TAT2,即從標(biāo)本采集到報(bào)告審核的時(shí)間TAT目標(biāo)值：?

根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則（ISO15189：2016）》，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況并與臨床溝通后制訂為：門診生化檢驗(yàn)報(bào)告≤2小時(shí)。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital名詞定義仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)閾外值：?

超出TAT目標(biāo)值的標(biāo)本數(shù)衡量指標(biāo)：目標(biāo)值：?

閾外值率≤10%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital現(xiàn)況調(diào)查仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)?

查檢時(shí)間：2018年1月15日-2018年1月31日?

查檢地點(diǎn)：門診3樓臨檢中心臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)組?

查檢人員：所有調(diào)查員?

查檢方法：自制調(diào)查記錄表、實(shí)際觀察、現(xiàn)場(chǎng)訪談?

查檢對(duì)象：所有門診生化檢驗(yàn)標(biāo)本，總計(jì)：3495例。其中，TAT＞2h的標(biāo)本數(shù)：977例?

查檢結(jié)果：閾外值率：977/3495*100%項(xiàng)目 頻次 百分比 累積百分比崗位設(shè)置不合理 412 42.2% 42.2%分工不明確 387 39.6% 81.8%儀器分析速率低 87 8.9% 90.7%標(biāo)本數(shù)量多 66 6.7% 97.4%儀器故障 25 2.6% 100%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital預(yù)期目標(biāo)仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)28%10%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)學(xué)歷個(gè)人狀態(tài)差不善溝通

年資人法標(biāo)本審核不及時(shí)分工不明確專業(yè)經(jīng)驗(yàn)不足培訓(xùn)不到位監(jiān)督不到位 工作效率低能力不足

培訓(xùn)不到位標(biāo)本接收不及時(shí)知識(shí)掌握不全面

管理不全面崗位設(shè)置不合理為何門診生儀器分析耗材存放位置不便 速率低耗材質(zhì)量欠佳 儀器檢測(cè)時(shí)間耗材使用不便長(zhǎng)儀器故障儀器配耗材使用數(shù)量受置不足限機(jī)、料窗口問(wèn)詢患者多SOP掌責(zé)任心工作 握程度不足不夠量大標(biāo)本數(shù) SOP執(zhí)行記錄表量多 格多 不到位SOP擺放位置不合理環(huán)化報(bào)告時(shí)限長(zhǎng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital改進(jìn)計(jì)劃仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象 真因 對(duì)策內(nèi)容 實(shí)施地點(diǎn) 負(fù)責(zé)人 實(shí)施時(shí)間規(guī)范交接班流程臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)組（門診3樓臨檢中心）2018.3.1門診分工不明確細(xì)化分工臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)組（門診3樓臨檢中心）2018.3.1生化閾外值率高崗位設(shè)置不合理儀器分析速率低變更崗位管理責(zé)任人強(qiáng)化崗位責(zé)任制

崗位操作培訓(xùn)

合理調(diào)配資源定期進(jìn)行設(shè)備維護(hù)及保養(yǎng)臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)組（門診3樓臨檢中心）臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)組（門診3樓臨檢中心）臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)組（門診3樓臨檢中心）臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)組（門診3樓臨檢中心）臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)組（門診3樓臨檢中心）2018.3.1

2018.3.1

2018.3.12018.5.102018.3.1提高儀器加樣速率臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)組（門診3樓臨檢中心）2018.3.15TAT新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital對(duì)策實(shí)施仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施：分工方面?規(guī)范交接班流程：完善工作日志記錄表文檔管理員由每月改為每周檢查填寫情況?細(xì)化分工：分用采血管：兩種儀器分開使用紅色、黃色兩種采血管減少標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的前處理時(shí)間新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital對(duì)策實(shí)施仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施：崗位設(shè)置方面?變更崗位管理責(zé)任人：由生化組改為臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)組管理?強(qiáng)化崗位責(zé)任制：增設(shè)專人在窗口接收標(biāo)本，并及時(shí)傳送標(biāo)本，減少標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital對(duì)策實(shí)施仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施：崗位設(shè)置方面?崗位操作培訓(xùn)?對(duì)象：臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)組所有人員?時(shí)間：2018年3月-4月每周一、周五下午17:00-18:00?內(nèi)容：基礎(chǔ)理論、儀器操作、日常維護(hù)、質(zhì)控基礎(chǔ)?考核：理論考試和操作考試新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital對(duì)策實(shí)施仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施：儀器性能方面?

提高儀器的加樣速率：優(yōu)化試劑倉(cāng)位，組合項(xiàng)目中使用的試劑平衡分布在內(nèi)外倉(cāng)，兩根加樣針可同時(shí)加樣，提高速率?

儀器維護(hù)保養(yǎng)：頻率：每周、周月、每季度人員：

工作人員、儀器設(shè)備管理員、工程師記錄：《儀器設(shè)備使用及維護(hù)保養(yǎng)記錄表》?

合理調(diào)配資源：增加檢測(cè)設(shè)備新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital實(shí)施后查檢仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)?

查檢時(shí)間：2018年6月1日-2018年6月15日?

查檢地點(diǎn)：門診3樓臨檢中心臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)組?

查檢人員：所有調(diào)查員?

查檢方法：自制調(diào)查記錄表、實(shí)際觀察、現(xiàn)場(chǎng)訪談?

查檢對(duì)象：所有門診生化檢驗(yàn)標(biāo)本，總計(jì)：3106例。其中，TAT＞2h的標(biāo)本數(shù)：457例?

查檢結(jié)果：閾外值率：457/3106*100%=14.7%項(xiàng)目 頻次 百分比 累計(jì)百分比崗位設(shè)置不合理 174 38.1% 38.1%分工不明確 122 26.7% 64.8%儀器分析速率低 77 16.8% 81.6%標(biāo)本數(shù)量多 59 12.9% 94.5%儀器 25 5.5% 100%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital實(shí)施后查檢（Check）仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)改善前 改善后新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital改進(jìn)執(zhí)行（Action）仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)1.修改組內(nèi)管理SOP、制定門診專業(yè)崗位職責(zé)，合理分配工作任務(wù)，有效提高檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限2.科室每月質(zhì)量例會(huì)，要求匯報(bào)各項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限，強(qiáng)化監(jiān)督管理，有效督促。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital改進(jìn)執(zhí)行（Action）仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)3.完善相關(guān)各項(xiàng)記錄，崗位責(zé)任制，實(shí)施有效監(jiān)督新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)項(xiàng)目介紹 改進(jìn)過(guò)程新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)本次PDCA循環(huán)進(jìn)一步縮短了門診生化報(bào)告時(shí)限，閾外值率從28%降至14.7%，但仍未達(dá)到目標(biāo)值（閾外值率≤10%），下一階段將繼續(xù)進(jìn)行改進(jìn)！28%14.7%10%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院仁愛

誠(chéng)信

博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)運(yùn)用PDCA提高急診凝血標(biāo)本質(zhì)量新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital臨床檢驗(yàn)中心簡(jiǎn)介仁愛

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嚴(yán)謹(jǐn)我院于1934年成立，并設(shè)置醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，于2013年4月成立臨床檢驗(yàn)中心，目前已成為新疆維吾爾自治區(qū)一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目齊全、儀器設(shè)備先進(jìn)、技術(shù)力量雄厚的檢驗(yàn)中心。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital組織結(jié)構(gòu)圖仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital1、建章立制持續(xù)改進(jìn)科室質(zhì)量管理體系仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)優(yōu)化量化考核標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效管理辦法，建立科室干部科學(xué)管理制度，全體員工量化考核打分制2、嚴(yán)格監(jiān)督與強(qiáng)化培訓(xùn)相結(jié)合安全與質(zhì)量管理小組每月對(duì)全科進(jìn)行工作檢查，并在質(zhì)量例會(huì)時(shí)反饋問(wèn)題并及時(shí)整改；建立了科室培訓(xùn)和組內(nèi)培訓(xùn)兩級(jí)培訓(xùn)體系；全科人員進(jìn)行消防應(yīng)急演練和職業(yè)暴露的應(yīng)急演練新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital開展新項(xiàng)目仁愛

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嚴(yán)謹(jǐn)生化組2017年：亮氨酸唾液酸2018年：甘膽酸小而密低密度脂蛋白膽固醇中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白免疫組2017年：骨鈣素-N端肽2018年：細(xì)胞因子聯(lián)合檢測(cè)特檢組2017年：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子2017年：血漿a2纖溶酶抑制物活性凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白活性血漿組織纖溶酶活化抑制物活性2017年：丙酮酸臨檢組 急診組新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)改進(jìn)過(guò)程 總結(jié)回顧新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴(yán)謹(jǐn)樣本量足 樣本量不足新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴(yán)謹(jǐn)血液與水合枸櫞酸鈉的體積比應(yīng)為9:1，采集標(biāo)本量不夠時(shí)會(huì)降低該比例，可能導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果不正確。標(biāo)本量不正確率=量不足或過(guò)多（抗凝標(biāo)本）的標(biāo)本數(shù)/標(biāo)本總數(shù)×100%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)不合格標(biāo)本率≤8‰新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)凝血標(biāo)本血量不足不合格率=當(dāng)月凝血標(biāo)本中血量不足的標(biāo)本總數(shù)當(dāng)月所有凝血標(biāo)本總數(shù)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴(yán)謹(jǐn)項(xiàng)目名稱：運(yùn)用PDCA提高急診凝血標(biāo)本質(zhì)量編

號(hào)：人

員：王XX等項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)間：2017年7月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)月份周次活動(dòng)內(nèi)容

7月8月9月10月主

要

負(fù)責(zé)人1234123412341234

選出小組成員P

…

1

. 選取主題

…

2．

現(xiàn)狀把握

………

3．

要因分析

…

4．

對(duì)策擬定

…

5．

活動(dòng)計(jì)劃

…

6．

活動(dòng)目標(biāo)

…

7．

對(duì)策實(shí)施與檢討D

………

8．

效果確認(rèn)C

…

9．

標(biāo)準(zhǔn)化

…

10．持續(xù)改進(jìn)A

………

資料整理及發(fā)表

…新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴(yán)謹(jǐn)項(xiàng)目介紹 總結(jié)回顧新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital預(yù)期目標(biāo)仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)0.99

%0.80% 0.99%現(xiàn)狀目標(biāo)0.80%現(xiàn)

狀

目

標(biāo)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴(yán)謹(jǐn)2017年3月-6月急診凝血不合格標(biāo)本原因查檢表錯(cuò)誤類別查檢日期次數(shù)錯(cuò)誤項(xiàng)目3月4月5月6月合計(jì)操作人員不清楚凝血標(biāo)本采樣要求3624141084操作不規(guī)范或責(zé)任心較差65382724154病人本身患者依從性差534214患者自身情況無(wú)法提供足量血量1584532耗材品質(zhì)采血管負(fù)壓不足31116采血管漏氣21014采血針采集效率低213612合計(jì)/128765349306新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴(yán)謹(jǐn)編號(hào) 問(wèn)題點(diǎn) 改善前不合格數(shù) 不合格占比 真因判定1責(zé)任心不足（工作繁重所致工作疏忽）15450.33%★2 知識(shí)缺乏 84 27.45% ★3 血管狀態(tài)差 32 10.46%4 患者配合差 14 4.58%5 采血針質(zhì)量差 12 3.92%6 負(fù)壓不足 6 1.96%7 密封性差 4 1.31%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴(yán)謹(jǐn)真因 對(duì)策方案 實(shí)施時(shí)間

負(fù)責(zé)人采血人員知識(shí)缺乏編寫新版《標(biāo)本采集手冊(cè)》；每年對(duì)全員護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)2017年8月采血人員責(zé)任心不足（工作繁重所致工作疏忽）每季度進(jìn)行滿意度調(diào)查，交流溝通；每季度進(jìn)行采樣監(jiān)督2017年8月

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Hospital對(duì)策實(shí)施仁愛

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嚴(yán)謹(jǐn)改進(jìn)一：采血人員知識(shí)缺乏改進(jìn)措施：1、編寫制定新版《標(biāo)本采集手冊(cè)》，并已發(fā)放至臨床各個(gè)科室；2、加強(qiáng)與采樣人員的交流，使其理解凝血標(biāo)本對(duì)采血量的特殊要求；3、每年對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行標(biāo)本采集的相關(guān)培訓(xùn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital對(duì)策實(shí)施仁愛

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嚴(yán)謹(jǐn)改善前 改善中 改善后新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴(yán)謹(jǐn)改進(jìn)二

工作繁重所致工作疏忽改進(jìn)措施：1、定期組織臨床滿意度調(diào)查。2、督促我科工作人員，發(fā)現(xiàn)采血量不足的凝血不合格標(biāo)本，及時(shí)打電話與臨床溝通，詳細(xì)說(shuō)明不合格原因。3、每季度針對(duì)不合格樣本最多的三個(gè)科室，下臨床進(jìn)行采樣監(jiān)督。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴(yán)謹(jǐn)改善前 改善中 改善后新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴(yán)謹(jǐn)2017年7月-9月急診凝血不合格標(biāo)本原因查檢表錯(cuò)誤類別查檢日期次數(shù)錯(cuò)誤項(xiàng)目7月8月合計(jì)9月操作人員不清楚凝血標(biāo)本采樣要求413174操作不規(guī)范或責(zé)任心較差178258病人本身患者依從性差5382患者自身情況無(wú)法提供足量血量13122519耗材品質(zhì)采血管負(fù)壓不足2131采血管漏氣0001采血針采集效率低0222合計(jì)/41398037新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)標(biāo)本量不足的不合格率改善前 目標(biāo)值 改善后新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)項(xiàng)目介紹 改進(jìn)過(guò)程新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital總結(jié)回顧仁愛

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)從我科室引進(jìn)PDCA管理方法直到科室人員利用PDCA方法提高科室工作效率，優(yōu)化工作流程，在這個(gè)過(guò)程中我們受到了很多啟發(fā)，同時(shí)感觸頗深：1.降低凝血標(biāo)本不合格率提高了工作效率；2.工作人員有更多時(shí)間審核報(bào)告維護(hù)儀器而不是退回標(biāo)本；3.在這次管理活動(dòng)中我們深切意識(shí)到與臨床積極溝通的重要性；4.由衷感謝各個(gè)臨床科室的大力配合與支持。降低生化標(biāo)本不合格發(fā)生率XX醫(yī)院檢驗(yàn)科小組概況小組科室

檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人 項(xiàng)目成員

活動(dòng)期限

2016.06-2016.102主題定義不合格標(biāo)本定義：由于檢驗(yàn)前因素導(dǎo)致檢驗(yàn)科無(wú)法正常開展檢測(cè)的標(biāo)本。標(biāo)本不合格發(fā)生率定義：在所有檢測(cè)標(biāo)本中，不合格標(biāo)本所占的比率。公式：不合格生化標(biāo)本數(shù)生化標(biāo)本不合格發(fā)生率= ×100%總生化標(biāo)本數(shù)3檢驗(yàn)前標(biāo)本流程圖標(biāo)本采集抽血管錯(cuò)誤檢驗(yàn)科檢測(cè)臨床開具醫(yī)囑標(biāo)本溶血標(biāo)本條碼錯(cuò)誤標(biāo)本脂血標(biāo)本溶血標(biāo)本運(yùn)送患者準(zhǔn)備 4標(biāo)本采集未預(yù)先告知抽血管錯(cuò)誤

條形碼黏貼錯(cuò)誤患者準(zhǔn)備不重視

知識(shí)缺乏 采集容器不重視護(hù)士/檢驗(yàn)科 新增項(xiàng)目未入采集手冊(cè)采集流程不規(guī)范

溶血知識(shí)缺乏 轉(zhuǎn)速不符離心運(yùn)送員顛簸運(yùn)送 離心時(shí)間不足隔日標(biāo)本未4°存放不重視運(yùn)送狀態(tài) 標(biāo)本儲(chǔ)存超時(shí)

不符合生物安全標(biāo)本運(yùn)送 檢驗(yàn)科內(nèi)流轉(zhuǎn)生化不合格標(biāo)本5P1.1

采血管錯(cuò)誤問(wèn)題定義：使用了錯(cuò)誤的真空采血管。導(dǎo)致樣本不合格的原因：使用錯(cuò)誤的真空采血管可導(dǎo)致樣本與錯(cuò)誤的抗凝劑/促凝劑混合，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行檢測(cè)。例如：如生化標(biāo)本混合了血常規(guī)紫管EDTA-K2抗凝劑可導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果中血鉀升高，超過(guò)危急值。EDTA-K2抗凝枸櫞酸鈉抗凝6條碼應(yīng)清晰，居正中央標(biāo)本背面窗口區(qū)P1.2

標(biāo)本條碼錯(cuò)誤問(wèn)題定義：因條形碼原因?qū)е聝x器無(wú)法檢測(cè)樣本。導(dǎo)致樣本不合格的原因：條形碼正常情況應(yīng)居條碼紙中央，條碼應(yīng)清晰，圖片1圖片2圖片3采血管背面窗口區(qū)不應(yīng)被覆蓋。例如：圖片1中條碼在粘貼過(guò)程中斷裂；圖片2中試管背面窗口區(qū)被貼紙覆蓋；圖片3中條碼下方留白過(guò)少，未居正常情況如圖所示，條碼清晰居中，背面窗口區(qū)未被覆蓋。中。 7P1.3

標(biāo)本溶血問(wèn)題定義：影響檢測(cè)結(jié)果的中度或重度溶血。導(dǎo)致樣本不合格的原因：采血時(shí)若選擇的靜脈為細(xì)小的靜脈，或針頭在靜脈中反復(fù)穿刺可導(dǎo)致溶血的發(fā)生，溶血會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞中成份大量釋放至血清中，影響生化檢測(cè)結(jié)果，導(dǎo)致不合格標(biāo)本的發(fā)生。例如：圖中溶血標(biāo)本離心后血清顏色偏紅，檢測(cè)結(jié)果中，血鉀超過(guò)危急值，ALT升高，AST升高，LDH升高。溶血標(biāo)本8生化不合格標(biāo)本發(fā)生率 設(shè)定目標(biāo)6

%5

%4

%

3

%

2

%

1

%

0制定措施進(jìn)行改進(jìn)后，最終將生化不合格標(biāo)本的發(fā)生率降至1%。改進(jìn)前(2016.01-06) 改進(jìn)后(2016.08-09)9

降低2431

45004.2%

76%

1%1011

2016年1月至6月2016年8月至9月

該類不合格標(biāo)本月平均數(shù)該類不合格標(biāo)本發(fā)生率該類不合格標(biāo)本月平均數(shù)該類不合格標(biāo)本發(fā)生率抽血管錯(cuò)誤930.72%140.11%標(biāo)本條碼錯(cuò)誤2902.42%480.43%標(biāo)本溶血710.59%120.15%

2016年1月至6月2016年8月至9月生化標(biāo)本不合格發(fā)生率4.2%0.83%月均生化不合格標(biāo)本數(shù)502個(gè)106個(gè)降低生化標(biāo)本不合格發(fā)生率檢驗(yàn)科謝謝聆聽Thank

you縮短醫(yī)生接收檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間滴水圈的成立2017.1.2我們的足跡2017年1月2日，安主任召開檢驗(yàn)科全體會(huì)議，招募圈員并選舉了圈長(zhǎng)、書記品管圈召開第一次圈會(huì)，制定并宣讀圈成員的職責(zé)，并討論圈名及圈徽滴水圈的組織結(jié)構(gòu)品管圈記錄卡部門檢驗(yàn)科組圈日期2017-1-2圈名滴水圈書記圈名意義持之以恒，水滴石穿圈長(zhǎng)圈成員合計(jì)7人圈員基本情況職務(wù)姓名工作年限學(xué)歷性格、特點(diǎn)書記7本科溫暖、愛笑圈長(zhǎng)7本科認(rèn)真、博學(xué)圈員16本科和藹可親7本科爽快，麻利6本科沉穩(wěn)、善鉆研2本科熱心、雷厲風(fēng)行1本科耐心、細(xì)心主要工作信息化與檢驗(yàn)的完美融合，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果速度的提升品管圈活動(dòng)時(shí)間2017年1月-2017年7月活動(dòng)主題縮短醫(yī)生接收檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間圈員職責(zé)1、熱心參加圈會(huì),積極的參與活動(dòng)2、圈會(huì)時(shí)積極發(fā)言,建立活潑的開會(huì)氣氛3、扎實(shí)落實(shí)所分配的項(xiàng)目將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題積極向小組匯報(bào)4、開展品管時(shí)與患者保持良好的護(hù)患關(guān)系5、確實(shí)遵守作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施作業(yè)圈長(zhǎng)職責(zé)1、領(lǐng)導(dǎo)品管圈的活動(dòng)，決定品管圈活動(dòng)的進(jìn)行方向2、建立圈員協(xié)助,全員參加,全員發(fā)言,全員分擔(dān)的體制3、建立全體圈員的良好人群關(guān)系4、指導(dǎo)圈員有關(guān)QCC方法等5、服從推行專員安排，如期完成品管作業(yè)輔導(dǎo)員職責(zé)1、實(shí)施圈長(zhǎng)與圈員的品管教育訓(xùn)練培養(yǎng)圈員自動(dòng)自發(fā)參與圈會(huì)的風(fēng)氣充分掌握圈員對(duì)于品管圈活動(dòng)的想法和做法2、正確地指導(dǎo)其應(yīng)用品管手法,以提高活動(dòng)能力選定活動(dòng)改善的問(wèn)題3、對(duì)于品管圈本身無(wú)法處理問(wèn)題給予幫助輔導(dǎo)品管圈活動(dòng)的持續(xù)性和永久性4、協(xié)助圈會(huì)順利進(jìn)行圈名的產(chǎn)生圈名得票數(shù)（1）得票數(shù)（2）排名結(jié)果滴水圈541同心圈3奮進(jìn)圈422攜手圈2奔跑圈413瞬息圈3本次征集7個(gè)候選圈名及圈徽，第一輪投票，每位成員選3個(gè)理想圈名。第二輪投票，每位成員在勝出前三名里選一個(gè)最理想的圈名投票，滴水圈獲得票數(shù)最多，最后我們的圈名確定為滴水圈。圈徽的誕生“Q”即quality，代表著檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量；“Q”即quick，代表著檢驗(yàn)結(jié)果的速度；“QQ”寓意著檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量與速度并存；水滴代表了檢驗(yàn)科每個(gè)成員，水滴雖小卻可以聚少成多，水滴石穿；雙手代表我們檢驗(yàn)人員的辛勤努力和付出；河流代表團(tuán)隊(duì)，小小一滴水，易蒸發(fā)，容易被忽視，但我們滴水成河，融入團(tuán)隊(duì)，就會(huì)產(chǎn)生無(wú)限的力量和激情；藍(lán)色為圈徽的底色，藍(lán)色是海的顏色，天空的顏色，心的顏色，代表寬容，代表愛，給大家提供了廣闊翱翔的舞臺(tái)；圈徽整體圖案像笑臉，體現(xiàn)了我們的微笑服務(wù)，病人的笑容是對(duì)我們最大的鼓舞。滴水圈圈呼滴水石穿，速度與激情并存滴水圈足跡----主題選定2017.3.1-----2017.3.20提高門診窗口滿意度降低尿培養(yǎng)的假陽(yáng)性率縮短醫(yī)生接收檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間提高標(biāo)本送檢合格率備選主題選定主題主題評(píng)價(jià)題目領(lǐng)導(dǎo)重視程度重要性迫切性圈能力總分順序選定縮短醫(yī)生接收檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間454542401721

降低尿培養(yǎng)的假陽(yáng)性率432928361363

提高門診窗口滿意度323932241274

提高標(biāo)本送檢合格率454039361612評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力領(lǐng)導(dǎo)重視程度1次重要次迫切0～50%一般支持3重

要迫

切51～75%比較重視5極重要極迫切76～100%非常重視縮短醫(yī)生接收檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間主題說(shuō)明當(dāng)今社會(huì)，是一個(gè)信息化的時(shí)代，是一個(gè)電子產(chǎn)品充分應(yīng)用的時(shí)代，這就讓人們的快節(jié)奏生活又上了一個(gè)臺(tái)階，，對(duì)服務(wù)行業(yè)的要求越來(lái)越挑剔，要求的是質(zhì)量與速度并存，而質(zhì)量與速度的提升，需要信息化的助力?？v觀檢驗(yàn)科整體流程及人員分布，借助信息化的力量，將檢驗(yàn)結(jié)果更加及時(shí)便利的送到醫(yī)生的面前，解除患者的疾患，從而提升我科的檢驗(yàn)水平，也為我院躋身于三級(jí)醫(yī)院添磚加瓦！選題理由患者縮短了檢驗(yàn)時(shí)間，享受到信息化的高速待遇檢驗(yàn)科工作效率的提高，流程的合理化，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生醫(yī)院利用信息化的手段，整合了醫(yī)療資源，提升了醫(yī)院的口碑和形象，“高大上”啊滴水圈足跡--擬定活動(dòng)計(jì)劃書2017.3.21------2017.3.27滴水圈足跡--擬定活動(dòng)計(jì)劃書日期2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月負(fù)責(zé)人活動(dòng)步驟1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周主題選定

活動(dòng)計(jì)劃擬定

現(xiàn)狀把握

目標(biāo)設(shè)定

解析

對(duì)策擬定

對(duì)策實(shí)施

效果確認(rèn)

標(biāo)準(zhǔn)化

檢討與改進(jìn)

計(jì)劃線實(shí)施線品管圈活動(dòng)計(jì)劃表滴水圈足跡----現(xiàn)狀把握2017.3.28-----2017.4.28圈能力編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目

活動(dòng)前

合計(jì)

平均1專業(yè)知識(shí)304.22提出問(wèn)題的能284.03邏輯思維263.74積極性294.15溝通協(xié)調(diào)213.06榮譽(yù)感324.67品管手法213.0注：由圈員7人評(píng)分，每人每項(xiàng)最高5分，最低1分。圈能力計(jì)算：雷達(dá)圖分析中平均分是3.8占5分的76%，則圈能力是76%。圈能力—雷達(dá)圖——活動(dòng)前流程圖住院門診醫(yī)生開出檢查單住院門診護(hù)工下午4：30送報(bào)告11：30發(fā)報(bào)告打印、審定報(bào)告進(jìn)行檢測(cè)標(biāo)本合格是護(hù)士采血標(biāo)本送達(dá)檢驗(yàn)標(biāo)本分類排隊(duì)掃碼排隊(duì)采血預(yù)處理衡量指標(biāo)檢驗(yàn)報(bào)告每小時(shí)回報(bào)率總標(biāo)本例數(shù)檢測(cè)標(biāo)本所用總時(shí)間×

100%數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)總計(jì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果數(shù)據(jù)收集時(shí)間：20172.28——2017.3.15數(shù)據(jù)收集地點(diǎn)：生化室，常規(guī)室收據(jù)收集人員：?jiǎn)绦懔?、邱麗真?shù)據(jù)收集方法：以電腦上的時(shí)間為準(zhǔn)數(shù)據(jù)收集匯總：3小時(shí)為680例，2小時(shí)為1088例，1小時(shí)為720例，總標(biāo)本量2488。每小時(shí)回報(bào)率：50.4%數(shù)據(jù)分析

存在問(wèn)題點(diǎn)所屬問(wèn)題例數(shù)所占比例累計(jì)比例門診結(jié)果未及時(shí)回報(bào)118647.7%47.7%中午標(biāo)本未做88535.6%83.3%人員少1566.2%89.5%項(xiàng)目多943.8%93.3%質(zhì)控未及時(shí)處理903.6%96.9%標(biāo)本量大773.1%100%共計(jì)2488100%改善重點(diǎn)現(xiàn)狀把握---柏拉圖滴水圈之旅----目標(biāo)設(shè)定2017.4.21-----2017.4.28目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力

=50.4%+（1-50.4%）×83%×76%=81.7%81.7%現(xiàn)狀值50.4%目標(biāo)值81.7%（目標(biāo)值－現(xiàn)狀值）

（1－現(xiàn)狀值）改善幅度=

63.1%2017.4.28-----2017.5.30滴水圈之旅----原因分析門診結(jié)果未及時(shí)回報(bào)原因分析——魚骨圖人員檢驗(yàn)人員審核結(jié)果慢責(zé)任心弱未重視人員少標(biāo)本量大醫(yī)生患者信息模糊申請(qǐng)單不規(guī)范漏項(xiàng)目標(biāo)本發(fā)放結(jié)果慢少采血采血管不符采血量不夠、凝固結(jié)果異常復(fù)查危急值不合格標(biāo)本拒收缺乏培訓(xùn)流程掃碼采血新進(jìn)人員采血流程不熟悉產(chǎn)科門診無(wú)掃碼儀器試劑短缺失效LIS系統(tǒng)故障儀器故障更換配件操作失誤無(wú)備用儀器日常維護(hù)保養(yǎng)未固定人員病房門診未分開真因患者二次排隊(duì)采血慢中午接收標(biāo)本未做原因分析——魚骨圖值班人員未及時(shí)檢驗(yàn)人員少工作懶散環(huán)境住院急查項(xiàng)目多門診患者多住院標(biāo)本集中送檢停水停電儀器試劑缺失錯(cuò)誤保養(yǎng)維護(hù)崗位分工不精細(xì)急診病人多危重病人多病人扎堆采集標(biāo)本晚未制定完成標(biāo)準(zhǔn)真因排班不合理未按實(shí)際工作排班缺乏意識(shí)編號(hào)特性要因圖中的原因圈員打分情況總分排名選定問(wèn)題點(diǎn)中原因小原因丁玲慧姣李環(huán)晶晶子碩麗真秀玲1門診結(jié)果未及時(shí)回報(bào)檢驗(yàn)人員出結(jié)果慢

3

2

2

2

3

2

2

16

12

2發(fā)放結(jié)果慢

5

4

3

4

5

4

4

29

3★3醫(yī)生患者信息模糊

2

1

2

2

2

1

1

11

16

4申請(qǐng)單不規(guī)范

1

2

11

1

1

1

10

175結(jié)果異常復(fù)查

2

2

3

2

2

2

2

15

13

6危急值222223215137采血量不夠、凝固

1

1

1

1

1

1

1

7

20

8缺乏培訓(xùn)少采血

4

4

5

3

3

3

4

26

5★9采血管不符

4

4

5

3

3

3

4

26

5★10不合格標(biāo)本拒收

1

1

1

1

1

1

1

7

2011采血慢患者二次排隊(duì)

5

5

4

4

5

4

5

321★12新進(jìn)人員采血流程不熟悉

2

1

1

1

1

1

1

8

19

13產(chǎn)科門診無(wú)掃碼432344424714病房門診未分開333234321815儀器故障更換配件2111112918無(wú)備用儀器211111291816操作失誤211111291817魚骨圖的要因評(píng)價(jià)表編號(hào)特性要因圖中的原因圈員打分情況總分排名選定問(wèn)題點(diǎn)中原因小原因丁玲慧姣李環(huán)晶晶子碩麗真秀玲1中午接收標(biāo)本未做未及時(shí)檢驗(yàn)未制定完成標(biāo)準(zhǔn)4

4

43

35

4274

★

2人員少2

3

3

2

3

3

2

18

10

排班不合理崗位分工不精細(xì)2

2111121017

34未按實(shí)際工作排班4