銀芪苦參湯口腔護理對預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察內容簡述目的方法結果2345結論1選題背景改進措施6醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型(VAP)機械通氣48h以后01脫機拔管48h以內一、選題背景（一）定義：一、選題背景（二）VAP是機械通氣中常見而嚴重的并發(fā)癥有文獻報病死率50%～69%國外vap國內vap發(fā)病率：6%—52%病死率：14%—50%發(fā)病率：4.7%—55.8%病死率：19.4%—51.6%一、選題背景手衛(wèi)生口腔護理吸痰護理增強免疫力呼吸機管路的消毒嚴格無菌操作預防VAP的發(fā)生？（三）如何預防VAP的發(fā)生？“銀芪苦參湯口腔護理對預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察”一、選題背景（四）選題

中醫(yī)“治未病”口腔護理大量研究證明：口腔護理是VAP預防策略的重要環(huán)節(jié)。未病先防，既病防變。二者均注重“防”，故：防大于治。二、目的口腔護理經口氣管插管機械通氣患者口腔清潔效果預防VAP銀芪苦參湯探討：三、方法3、排除標準4、病例選擇與分組1.VAP診斷標準2、納入標準（一）一般資料：2015年1月至2017年1月，我院入住重癥醫(yī)學科經口氣管插管機械通氣患者60例觀察組（30人）對照組（30人）采用隨機數(shù)字表法三、方法（二）采用方法：口腔護理方法:ICU護士嚴格按流程進行口腔擦洗三、方法（二）采用方法：口腔護理液的選擇

(1)觀察組：銀芪苦參湯棉球(2)對照組：生理鹽水棉球。金銀花6g黃芪12g苦參4g銀芪苦參湯三、方法（二）采用方法：觀察指標：護理前后口腔細菌培養(yǎng)結果，口腔感染，口腔異味，VAP發(fā)生率。統(tǒng)計學方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。四、結果觀察組發(fā)生口臭、口腔潰瘍及VAP發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。分組列數(shù)陰性陽性觀察組3021（70）9（30）對照組3013（43.3）17（56.7）表1兩組患者護理后細菌培養(yǎng)結果比較[例（%）]注：觀察組與對照組比較，X2=4.34，P=0.037（＜0.05）四、結果表2兩組患者口腔感染、口臭及VAP發(fā)生率比較[例（%）]評價指標觀察組對照組口腔感染2（6.7）11（36.7）口臭16（53.3）20（66.7）VAP發(fā)生率0（0）5（16.7）注：觀察組與對照組比較，X2=6.38，P=0.04（＜0.05）五、結論性寒，味甘，歸肺、心、胃經，具有疏散風熱、清熱解毒、抗炎之功效。性味甘，微溫，歸肺、脾、肝、腎經，具有補益肺氣、健脾祛濕、利尿消腫之功效。性寒，味苦，歸心、肝、胃、大腸、膀胱經，有清熱解毒、燥濕殺蟲之功。金銀花6g黃芪12g苦參4g銀芪苦參湯五、結論

本研究中銀芪苦參湯具有清熱解毒，燥濕祛痰，補益肺氣的作用，同時抑制細菌繁殖，用于經口氣管插管患者的口腔護理臨床觀察中，觀察組患者口腔護理后口臭、口腔潰瘍及VAP的發(fā)生率均明顯低于對照組。因此，銀芪苦參湯用于經口氣管插管患者口腔護理能夠提高口腔護理的質量，對預防VAP的發(fā)生療效良好，值得臨床推廣。熏蒸于口舌所致肺、心、脾、胃等臟腑運化失常心火上炎肺失宣降脾胃濕熱經口氣管插管患者的口腔問題六、改進措施1.口腔護理方法運用：沖洗+擦洗棉球改紗球或者海綿刷2.擦洗工具的選擇3.與其他口腔護理液作比較改進和研發(fā)新型口腔護理液管向東,劉紫錳.2013《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》-目標性治療的解讀[J].中華醫(yī)學雜志,2014,94(5):333-334.

張紅松，董晨明，米金環(huán)，等.ICU呼吸機相關性肺炎與口腔內微環(huán)境干預的臨床研究［J］.中國急救醫(yī)學，2010，30（9）：826-828.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）[J].中華內科雜志，2013,52（6）：524-543.蔡少華,張進川,俞森洋,等.呼吸機相關肺炎的病原學和耐藥性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2004,14(4):365-368.張珍菊，陳紅玉.益口含漱液聯(lián)合過氧化氫溶液口腔護理對呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的影響[J].中國藥業(yè)，2017,26（3):50-52.董紅娣，程友桂，陳紅霞，等.雙花漱口劑應用于經口氣管插管病人口腔護理的效果觀察[J].護理研究，2017,10（31）：1260-1262.參考文獻謝謝

！

降低針刀診療感染風險本圈介紹1本圈介紹同心圈凝聚一心，齊心協(xié)力，用愛心、責任心，精心呵護病人健康圈員輔導員：張弘醫(yī)療副院長圈長：方群院感科科長圈員：陳文生醫(yī)務部部長莊素芳護理部主任孔紅夏門辦主任薛蕾慶春辦主任章玲玲院感科干事2主題選定主題選定主題上級政策可行性迫切性圈能力總分排名降低骨外科手術切口感染風險3.573.143.433.2813.562降低ICU導管相關感染率3.573.003.143.2812.993降低腔鏡診療操作感染風險2.573.002.852.5710.994降低口腔診療操作感染風險1.571.291.292.576.725降低針刀診療技術感染風險4.003.433.293.1413.861評分說明上級政策可行性迫切性圈能力分數(shù)沒聽說過不可行半年后解決需要多個部門合作1偶爾提醒稍可行下次解決需要一個部門合作3常常提醒可行盡快解決自行解決5注：以評價法進行主題評價，共7人參與選題過程；票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。選題理由工作量院感意識技術監(jiān)管層面01.工作量大全年針刀治療人次約8600次；部位數(shù)約34000次04.重視度不夠《中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染預防與控制指南》2017年才下發(fā)，在此之前無針刀治療感染管理相關規(guī)范，缺乏相關醫(yī)院感染管理文獻報道。03.院感意識淡薄針刀治療屬于中醫(yī)治療項目，操作醫(yī)生均是中醫(yī)專業(yè)，院感意識相對淡薄。02.創(chuàng)傷較大風險高針刀治療需深入肌腱、關節(jié)間隙、軟組織深部進行剝離、切割達到治療目的，損傷較大，感染風險較高。選題理由選題理由對醫(yī)院而言：降低了針刀感染的風險，可減少安全隱患的發(fā)生。對患者而言：提高針刀治療的安全性、有效性。對同仁而言：提升了針刀醫(yī)院感染管理防控能力。3擬定活動計劃月份/周次步驟2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月2016年11月2016年12月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定

擬定活動計劃

現(xiàn)況把握

目標值設定

解析

對策擬定

對策實施

效果確定

標準化

檢討改進

成果發(fā)表

PCDA時間計劃表計劃實施4現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握流程圖評估表調查數(shù)據(jù)分析可能的感染因素，制定風險評估表通過現(xiàn)場調查進行風險值量化柏拉圖數(shù)據(jù)分析，查找改善重點現(xiàn)狀把握流程圖就診結束此次活動重點風險因素及評估表術后護理工作量人員因素技術因素物品管理環(huán)境管理制度流程改善前風險值：79.85數(shù)據(jù)柏拉圖分析根據(jù)80/20法則：此次改善的重點在人員管理、物品管理、環(huán)境管理、制度流程，改善重點：82.28%。結果5目標值設定設定理由活動目標目標值設定目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值x改善重點x圈能力)=79.85

-（79.85x82.28%x62.8%）=38.679.8538.6現(xiàn)況值：79.85圈能力：62.8%改善重點：82.28%6解析魚骨圖分析布局不合理人流大操作者來自不同科室培訓不到位一次性用品使用不規(guī)范產品過期術后護理不當消毒方法不規(guī)范無物品存放柜操作不規(guī)范手衛(wèi)生依從性低外聘專家多物品配備不齊無專人管理無菌觀念差無標準的規(guī)范流程工作量大消毒不到位監(jiān)管不到位人員其他物品環(huán)境空氣污染要因物品擺放雜亂無專人管理針刀重復使用責任心低操作暴力7對策擬定和實施原因分析對策評分

可行性經濟性效益型總分采納負責人對策編號無標準制度流程完善制度流程29312787√對策一布局不合理合理完善布局33293395√對策二物品使用不規(guī)范規(guī)范物品管理29352587√對策四督查不嚴加強監(jiān)管31272583√對策五培訓不到位開展分層次、多形式的培訓29272581√對策三手衛(wèi)生依從性低加強培訓和考核29292381√對策三操作不規(guī)范加強培訓和考核27273185√對策三無菌觀念差加強培訓和考核29332587√對策三對策擬定注：全體圈員就每一對策，進行評分，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，以80分以上為實行對策。對策一對策名稱制訂針刀治療醫(yī)院感染管理相關制度、流程要因無針刀治療相關醫(yī)院感染制度、流程改善前：無相關針刀治療醫(yī)院感染管理相關制度、流程對策內容：1.制訂針刀治療醫(yī)院感染管理制度和流程對策實施：1.制訂針刀治療醫(yī)院感染管理制度、流程；2.制訂簡單易學的針刀操作步驟；3.實施時間：2016.8-9月；4.負責人：對策處置：嚴格執(zhí)行制度、流程的落實，做到有制可循。對策效果確定：制訂并完善了醫(yī)院感染管理制度，并將制度上墻。對策實施PDAC對策二對策名稱改善布局要因布局不合理改善前：1.無專用針刀治療室，2.針刀操作在針灸門診進行，病房在病人床旁進行；對策內容：1.改善布局對策實施：1.設置專門針刀治療室，由專人負責2.針刀治療室手衛(wèi)生設施齊全3.實施時間：2016.9-10月4.負責人：對策處置獨立針刀治療室及專人負責，大大改善了環(huán)境布局，控制了診間人員進出，降低了環(huán)境污染。

對策效果確定：1.設置了專門的針刀治療室2.針刀治療室有專人負責對策實施PDAC對策三對策名稱加強培訓與考核要因培訓不到位、無菌觀念差、手衛(wèi)生依從性低改善前：日常檢查發(fā)現(xiàn)外聘專家及本院高年資醫(yī)生，院感知識知曉度較低，針刀操作中常違反無菌操作原則，手衛(wèi)生依從性差對策內容：1.制定培訓計劃和內容，開展多元化培訓，全方位覆蓋；2.考核培訓結果。對策實施：1.培訓內容：針刀治療醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院相關知識；2.培訓形式：集中培訓和一對一培訓相結合

現(xiàn)場示范與多媒體形式相結合

制作針刀操作視頻，播放學習3.對針刀醫(yī)生進行理論考核和操作考核，強化培訓效果，要求培訓率達100%，7步洗手合格率要求達100%；4.實施時間：2016.9-11月5.負責人：對策處置：通過各種培訓，提高針刀醫(yī)生感控意識，掌握針刀治療醫(yī)院感染防控措施。效果確定：1.針刀醫(yī)生參與培訓率達100%；2.7步洗手考核；3.針刀規(guī)范操作依從性明顯提高。對策實施PDAC對策四對策名稱規(guī)范物品使用要因物品使用和管理不規(guī)范改善前：1.無專門物品存放柜，一次性物品與普通物品未分開存放；2.酒精罐未定期消毒更換3.存在針刀多個部位共用一把針刀治療；對策內容：1.規(guī)范診間物品管理對策實施：1.治療室內專設無菌物品柜，由專人負責診間物品管理，每日檢查，及時歸類整理；2.取消2%碘伏、75%酒精罐，使用一次性換藥包；3.嚴格執(zhí)行針刀一用一換；4.實施時間：2016.9-11月5.負責人：對策處置：日常按要求規(guī)范物品使用和管理，改進效果良好。效果確定：針刀治療室診間物品擺放整齊。對策實施PDAC對策五對策名稱加強監(jiān)管要因監(jiān)管不到位改善前：無相應的檢查標準。對策內容：1.將針刀治療醫(yī)院感染管理納入常態(tài)化、規(guī)范化管理。對策實施：1.制作溫馨提醒單，黏貼于診間醒目處，提醒醫(yī)生自覺遵守操作規(guī)程；2.于圈會中討論并制定針刀治療室檢查表，院感科不定期對針刀規(guī)范操作進行檢查，門診辦公室及慶春綜合辦公室協(xié)助監(jiān)管；3.針對外聘專家，檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題，以溫馨提示卡的形式進行反饋，提醒其規(guī)范操作；4.對于院內醫(yī)務人員，將檢查結果納入年終千分制考核。5.實施時間：2016.9-11月6.負責人：方群、對策處置：改進效果良好。效果確定：開展不定期檢查，查看是否有根據(jù)針刀治療室醫(yī)院感染管理相關制度、流程及檢查標準進行管理。對策實施PDAC8效果確定效果確定達標率為100.4%進步率為51.86%目標達成圈員能力提升無形成果123456標準化針刀治療要常規(guī)化、標準化管理健全組織、完善制度，保障措施落實到位采取定期及隨機檢查，規(guī)范診療操作規(guī)范診間管理，改善診療環(huán)境將考核結果納入年終千分制考核加強培訓和考核，內容廣、針對性強改善后流程圖就診結束針刀治療與普通門診診療分開9檢討受環(huán)境空間影響，針刀治療室治療區(qū)和操作區(qū)無物理隔斷。遺留問題和不足制度規(guī)范的執(zhí)行和落實，是持之以恒的任務，要長期堅持；院感意識的轉變和提高，不是一蹴而成，是逐漸積累的成果；手衛(wèi)生依從性、遵循無菌操作技術，是未來不斷努力的方向。感謝觀看！三級醫(yī)院運用PDCA方法開展針對中醫(yī)診療技術的醫(yī)院感染管理初探主要內容一、醫(yī)院簡介二、項目設計三、選題背景四、現(xiàn)況調查五、原因分析六、目標設定七、對策與實施八、檢查評估與效果確認九、標準化十、經驗及改進醫(yī)院簡介項目設計P計劃階段開展現(xiàn)況調查，查找中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染影響因素及薄弱環(huán)節(jié)，并進行根本原因分析，找出主要影響因素。設定目標值，制定措施，提出行動計劃。實施階段

按照既定計劃，實施措施。執(zhí)行過程中，如無特殊情況，不得改變計劃。計劃改變需考慮審慎。.檢查階段對照計劃，對實施過程開展干預、督導、評估。開展中期評估，檢查驗證執(zhí)行效果，開展終末評估。及時發(fā)現(xiàn)改進過程中的問題及經驗。行動階段總結經驗教訓，納入相應標準、程序、制度。將有效措施標準化，并在科室推廣。將上一循環(huán)未解決的問題帶入下一循環(huán)。項目設計DCA選題背景123現(xiàn)有研究表明，中醫(yī)醫(yī)院感染管理存在較多薄弱環(huán)節(jié)，共性問題是醫(yī)院感染綜合管理薄弱，亟待重視。隨著中醫(yī)診療范圍的拓展，創(chuàng)傷性、侵入性手段增加，醫(yī)院感染危險因素驟增，中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀不容忽視。質控檢查時發(fā)現(xiàn)，我院的中醫(yī)科醫(yī)院感染綜合管理、診療環(huán)境及物品管理、手衛(wèi)生、職業(yè)防護等方面存在安全隱患，有待進一步加強。選題背景現(xiàn)況調查醫(yī)院感染防控綜合管理情況調查醫(yī)院感染管理防控相關制度調查：查閱全院及中醫(yī)科門診、病房相關制度，了解制度的完整性和合理性；醫(yī)院感染管理防控重要性認識程度調查：了解不同人員對中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染防控的重視程度。設計《中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染管理工作重要性認識程度調查表》；采用自填式問卷調查法對管理人員、醫(yī)生、護士各60名進行隨機調查，共180名。調查方法現(xiàn)況調查手衛(wèi)生管理情況調查調查對象：中醫(yī)科。調查方法：采用觀察法在中醫(yī)科門診、病房開展手衛(wèi)生情況的調查，根據(jù)WHO《手衛(wèi)生指南》及衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等的相關要求，醫(yī)院感染管理專職人員使用統(tǒng)一的調查表及觀察方法進行調查，并對該科室醫(yī)護人員手衛(wèi)生情況進行逐一記錄。包括：醫(yī)務人員實際實施手衛(wèi)生次數(shù)、應實施手衛(wèi)生次數(shù)、正確實施手衛(wèi)生次數(shù)。調查方法現(xiàn)況調查診療物品管理情況調查調查對象：中醫(yī)科針灸室、治療室、足浴室等診療區(qū)域。調查方法及時間：采用觀察法，在醫(yī)護人員不知情的情況下，每個診室觀察60分鐘。對診療用品的存放、復用針灸器具的消毒滅菌、一次性針灸器具、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類等器具的使用及處理進行調查。統(tǒng)計應操作次數(shù)、實際操作次數(shù)或正確操作次數(shù)。調查方法現(xiàn)況調查診療環(huán)境管理情況調查調查對象：中醫(yī)科針灸室、治療室、足浴室等為患者進行診療工作的場所。調查方法及時間：采用觀察法，觀察中醫(yī)科醫(yī)護人員、保潔人員、進修學習人員在診療過程中的醫(yī)院感染防控行為。包括布局流程、設施配備、空氣及物體表面的清潔消毒、無菌操作規(guī)程等。調查方法現(xiàn)況調查調查方法職業(yè)防護管理情況調查調查對象：中醫(yī)科醫(yī)護人員、保潔人員、進修學習人員。調查方法：采用自填式問卷調查法。填寫《中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染管理職業(yè)防護知識問卷》，包括：標準預防、職業(yè)暴露、消毒隔離、手衛(wèi)生、空氣凈化、基礎傳播途徑的預防、醫(yī)療廢物分類處理等相關知識。在進行調查前，征得被調查人員的同意，并說明該問卷不納入業(yè)務考核評價、也與科室評價無關，打消被調查者的顧慮，以保障數(shù)據(jù)的真實性及準確性?，F(xiàn)況調查調查結果現(xiàn)況調查

現(xiàn)況調查時期醫(yī)護人員對中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染管理工作的重視程度程度人數(shù)

構成比（%）非常重視6

3.41%重視15

8.52%不重視155

88.07%由于傳統(tǒng)醫(yī)學與西方醫(yī)學理念不同，科室認為此項工作投資大、效益低，對感染防控工作不重視，醫(yī)院感染管理制度缺失。現(xiàn)況調查時期中醫(yī)科醫(yī)院感染防控制度建立情況相關制度門診病房有無有無醫(yī)院感染管理制度

√√

醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度

√

√醫(yī)院消毒、滅菌制度

√

√醫(yī)院隔離制度

√

√一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度

√

√醫(yī)療廢物管理制度

√√

調查結果現(xiàn)況調查手衛(wèi)生依從性低：少數(shù)醫(yī)務人員常以忙為由不洗手或不消毒手，對洗手重要性認識不足，忽視操作洗手，尤以醫(yī)師為甚。認為手衛(wèi)生用品投入是增加科室支出，手衛(wèi)生用品配備、執(zhí)行就是為了應付上級部門檢查。對手消毒劑的安全性、有效性認知程度較低，未完全正確掌握手衛(wèi)生知識及時機。

現(xiàn)況調查時期中醫(yī)科醫(yī)院感染防控手衛(wèi)生執(zhí)行情況內

容現(xiàn)況調查（2016年4月）做沒做合計接觸患者之前洗手或用速干手消毒劑33942接觸患者之后洗手或用速干手消毒劑14748接觸患者的體液、分泌物或傷口后洗手63642無菌或清潔操作前洗手或用速干手消毒劑23032接觸可能被患者污染的患者周圍物品和物體表面后洗手或用速干手消毒劑43236手衛(wèi)生依從性差，且正確率低。調查結果現(xiàn)況調查診療用品使用處理不規(guī)范：非一次性針灸使用后，擦拭即放入容器內進行滅菌；盛裝針灸器具使用不當，用無孔飯盒盛裝針灸針，且容器不消毒；針灸盒內用紗布鋪墊，老化不更換；火罐不能做到一用一消毒；使用過的火罐、起針盤、理療儀器和無菌物品放在同一柜內；消毒劑不按時更換等。

現(xiàn)況調查時期中醫(yī)科醫(yī)院感染防控診療用品管理情況內

容現(xiàn)況調查（2016年4月）做沒做合計針刺類器具、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用一次性針具必須一人一用一廢棄，按損傷性醫(yī)療廢物處理，直接放入耐刺、防滲漏的專用利器盒中，集中處置，嚴禁重復使用。82735可重復使用的針具，嚴格一人一用一滅菌，遵照“清洗—修針—整理—滅菌—無菌保存”程序處理。01313包裝容器及內襯紗布棉墊一用一清洗，襯墊發(fā)黃變硬有色斑等及時更換不得再用。02424針具盛放容器不得使用普通不銹鋼或鋁制飯盒替代。有側孔的不銹鋼盒可以作為針具容器，但應外層布巾包裝并符合《醫(yī)院消毒供應中心：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》WS310.2滅菌包裝要求。01414重復使用的刮痧器具應一人一用一清潔一消毒，宜專人專用。21618當日診療結束后，清潔消毒后的刮痧器具，放于清潔容器內干燥保存，容器每周清潔消毒一次。01515罐具直接接觸患者皮膚，應一人一用一清洗一消毒01010使用的毛巾、紗布、濕敷墊應一人一用一更換，使用后清洗和消毒，若患處皮膚有破損，上述用品應一人一用一丟棄，如復用應達到滅菌水平。41115藥浴容器一人一用一清潔，使用后清洗和消毒。11213消毒劑

含氯消毒液等易揮發(fā)的消毒劑應現(xiàn)配現(xiàn)用145無菌觀念淡薄，無人對可重復使用的針具、火罐、刮痧板、容器等診療器具，進行正確有效的消毒滅菌處理。調查結果現(xiàn)況調查診療環(huán)境管理不規(guī)范：診療室內清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)未區(qū)分或無明顯標識；室內無通風、隔離、消毒設備；艾條燃燒后的微粒較多，治療人員多，空氣和物體表面不能保持清潔。

現(xiàn)況調查時期中醫(yī)科醫(yī)院感染防控診療環(huán)境管理情況內

容現(xiàn)況調查（2016年4月）是否合計布局診療室等診療區(qū)域應分區(qū)明確，潔污分開156空氣通風與消毒適時進行自然通風和（或）機械通風保證診療場所的空氣流通和換氣次數(shù)131629接診呼吸道傳染病患者后，應進行空氣消毒22729物體表面清潔與消毒遵循先清潔、再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的方法，抹布等清潔工具使用后應及時清潔與消毒，干燥保存62026診桌、診椅、診床、地面等無明顯污染時采用清水清潔為主，每天2次。52227織物的清洗與消毒床單（罩）、被套、枕套等直接接觸患者的用品應每人次更換，亦可選擇使用一次性床單31417診療活動未嚴格按照分區(qū)進行，且不能及時對空氣、物表進行清潔與消毒，執(zhí)行力差?，F(xiàn)況調查職業(yè)防護不到位：醫(yī)務人員對標準預防及職業(yè)暴露的預防處理知識掌握較差。醫(yī)務人員無菌操作時不戴口罩，標準防護意識淡漠；針灸針、穴位注射后的注射器隨意亂扔，注射器未分離針頭就放入利器盒內；消毒后的棉簽、棉球混入利器盒等；發(fā)生針刺傷后未及時進行局部處理，不及時上報醫(yī)院感染管理科，從而得不到及時有效地干預。

現(xiàn)況調查時期中醫(yī)科醫(yī)院感染職業(yè)防護知識知曉情況知識點具體題目現(xiàn)況調查（2016年4月）有效應答人數(shù)正確人數(shù)正確率（%）標準預防標準預防的內容8977.90%手衛(wèi)生用肥皂和水洗手的選用原則8911.12%正確的手衛(wèi)生方法（揉搓時間）8966.74%手衛(wèi)生指征8966.74%職業(yè)暴露的預防與處理針刺類、刮痧類、拔罐類、敷熨熏浴類、灸類技術和推拿類技術相關職業(yè)暴露的預防與處理8922.25%針刺類器具、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用針刺類器具的使用及處理原則8911.12%刮痧類器具的使用及處理8922.25%拔罐類器具的使用與處理8933.37%敷熨熏浴類器具的使用及處理原則8922.25%正確率極低原因分析中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染管理設施設備不齊全手衛(wèi)生組織管理診療環(huán)境職業(yè)防護診療用品管理依從性低正確率低醫(yī)護人員意識差院感意識差規(guī)章制度不健全領導不重視中醫(yī)學校無相關學習與訓練無空氣消毒設備分區(qū)無明顯標識診療區(qū)域無潔污分區(qū)物表不清潔未適時通風標準預防意識淡薄中醫(yī)有創(chuàng)操作增多職業(yè)暴露后未及時處理一次性針具分類處理不規(guī)范無菌物品與非無菌物品混放復用針具未嚴格滅菌火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用及處理不規(guī)范盛裝針具容器使用不當，且不消毒原因查找本項目主要因素分析使用柏拉圖分析法針對現(xiàn)況調查時，組織管理、手衛(wèi)生、診療用品管理、診療環(huán)境管理、職業(yè)防護等過程中不重視、不執(zhí)行、不符合規(guī)范、知曉不正確的情況統(tǒng)計為不良情況。分析其不良頻次、累積影響度，并繪制柏拉圖。不良頻率=不良數(shù)÷總檢查數(shù)*100%累積影響度=累計不良數(shù)÷總不良數(shù)*100%主要因素分析中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染管理基線調查不良情況分析不良項目不良頻次不良頻率%累計影響度手衛(wèi)生18469.70%27.92%組織管理16562.50%52.96%診療用品管理14655.30%75.11%診療環(huán)境管理10539.77%91.05%職業(yè)防護5922.35%100.00%根據(jù)柏拉圖“二八原則”，將80%的精力放在20%的問題上。項目組對手衛(wèi)生、組織管理、診療用品管理三項主要影響因素，即根本原因。目標設定設定目標目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值*重點改善值*圈能力）組織管理不良頻率≤36.02%=62.50%-(62.50%*52.96%

*80%)；手衛(wèi)生不良頻率≤54.13%=69.70%-(69.70%*27.92%*80%)

；診療用品管理不良頻率≤18.52%=55.30%-(55.30%

*75.11%

*80%)。完成期限：2016年5月-2016年12月對策與實施對策與實施影響因素1對策方案具體措施負責部門實施日期組織管理完善制度制定中醫(yī)科門診醫(yī)院感染管理、手衛(wèi)生、消毒隔離等相關制度。完善中醫(yī)科病房醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理制度。門診護士長病房護士長醫(yī)院感染控制科2016年5月開展針對性培訓對門診、病房、針灸室不同部門及醫(yī)生、護士、工勤、保潔人員等不同人員，開展中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染管理知識培訓。醫(yī)院感染控制科2016年6月——2016年12月實行責任追究制完善和健全中醫(yī)科的醫(yī)院感染管理考核細則。加大對中醫(yī)科質控檢查的頻次、力度，考核與績效掛鉤?？己私Y果在全院環(huán)節(jié)干部大會以幻燈片形式反饋。醫(yī)院感染控制科質量管理處2016年5月——2016年12月長效工作監(jiān)督機制組織專家組成員督導檢查。醫(yī)院感染控制科專職人員質控檢查?？苾柔t(yī)院感染管理小組自查。中期、終末評估調查。醫(yī)院感染控制科、中醫(yī)科醫(yī)院感染管理小組成員2016年5月——2016年12月影響因素2對策方案具體措施負責部門實施日期手衛(wèi)生建立手衛(wèi)生促進模式開展手衛(wèi)生依從性現(xiàn)況調查、中期評估、終末調查，將三次調查結果進行分別的統(tǒng)計、分析，利用早會等時間深入臨床向醫(yī)務人員反饋結果，強調存在的問題，改進方法等。醫(yī)院感染控制科2016年5月開展多樣化宣教知識手冊、海報在電梯及大廳內播放手衛(wèi)生等相關視頻發(fā)放手衛(wèi)生宣傳胸牌醫(yī)院感染控制科物業(yè)管理科2016年6月——2016年12月完善手衛(wèi)生設施設備完善流動水洗手設施、清潔劑（洗手液等）、干手物品或設施、速干手消毒劑等。醫(yī)院感染控制科質量管理處2016年5月——2016年12月長效工作監(jiān)督機制醫(yī)院感染控制科專職人員質控檢查?？苾柔t(yī)院感染管理小組自查。中期、終末評估調查。醫(yī)院感染控制科、中醫(yī)科醫(yī)院感染管理小組成員2016年5月——2016年12月對策與實施影響因素3對策方案具體措施負責部門實施日期診療用品強化培訓集中培訓科室內部培訓針刺類、拔罐類等重點診療技術醫(yī)院感染管理培訓醫(yī)院感染控制科2016年6月提高醫(yī)務人員執(zhí)行力，建立長效工作監(jiān)督機制無菌用品管理相關知識宣教醫(yī)院感染控制科專職人員質控檢查。科內醫(yī)院感染管理小組自查。中期、終末評估調查。醫(yī)院感染控制科中醫(yī)科醫(yī)院感染管理小組成員2016年5月——2016年12月對策與實施對策與實施培訓結束后，對醫(yī)務人員進行試題考核，并對培訓效果進行評估。考核結果與績效掛鉤。檢查評估及效果確認檢查評估2016年7月組織開展該PDCA項目中期評估。結果表明醫(yī)院感染不良情況得到改善，不良頻率顯著下降。計劃制定的針對性措施對我院中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染管理不足及薄弱點有整改效果，可繼續(xù)實施。組織管理不良頻率=48.48%；手衛(wèi)生不良頻率=54.92%；診療用品管理不良頻率=44.32%。不良頻率顯著下降效果確認通過對制度進行完善修訂，最終形成較為規(guī)范的中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染防控相關制度。手衛(wèi)生依從性、正確性呈現(xiàn)逐漸提高的趨勢。醫(yī)務人員中醫(yī)診療醫(yī)院感染防控知識調查正確率顯著提高。針刺類、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用及處理、無菌物品的管理改進效果良好。中醫(yī)科針灸室、治療室、足浴室實施情況總體上有明顯的改善，診療環(huán)境及職業(yè)防護管理工作也得到有效改進。效果確認不良頻率達到既定目標值。對比現(xiàn)況調查與終末調查情況，經過分析，兩次差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組織管理不良頻率下降為24.55%，完成目標（36.02%）；手衛(wèi)生不良頻率下降為30.36%，完成目標（54.13%）；診療用品管理不良頻率下降為15.15%，完成目標（18.52%）。中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染管理終末調查不良情況分析不良項目現(xiàn)況調查（2016年4月）

終末調查（2016年12月）

2值P值不良頻次合格次數(shù)合計

不良頻次合格次數(shù)合計組織管理16523188

55133188132.564<0.001手衛(wèi)生18416200

68132200144.316<0.001診療用品管理14616162

47115162125.599<0.001診療環(huán)境管理10530135

409513562.938<0.001職業(yè)防護593089

14758947.025<0.001效果確認組織管理在干預階段，通過培訓、督導、宣教等工作，醫(yī)護人員對中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染管理工作非常重視和重視的比例提高到75.56%。中醫(yī)科主任、護士長根據(jù)本科室制度缺失及不完善情況，結合本部門工作特點，建立并完善相關制度，并與醫(yī)院感染管理部門不斷進行溝通審核，最終科室門診、病房等形成了適合本部門內部工作特點的中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染防控各項制度體系，并指導日常工作。在現(xiàn)況調查中，手衛(wèi)生依從性僅為8.00%?，F(xiàn)況調查后采取了一系列干預措施，中期評估時，手衛(wèi)生依從性提高為27.50%；終末調查中，手衛(wèi)生依從性提高至66.00%；手衛(wèi)生依從性呈現(xiàn)逐漸提高的趨勢；現(xiàn)況調查與終末調查總體手衛(wèi)生依從性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）效果確認手衛(wèi)生依從性情況

終末調查中醫(yī)科醫(yī)院感染防控手衛(wèi)生執(zhí)行情況內

容現(xiàn)況調查（2016年4月）

終末調查（2016年12月）

2值P值做沒做合計

做沒做合計接觸患者之前洗手或用速干手消毒劑33942

2693536.658<0.001接觸患者之后洗手或用速干手消毒劑14748

24174134.888<0.001接觸患者的體液、分泌物或傷口后洗手63642

32154726.238<0.001無菌或清潔操作前洗手或用速干手消毒劑23032

2783534.223<0.001接觸可能被患者污染的患者周圍物品和物體表面后洗手或用速干手消毒劑43236

2362930.763<0.001干預階段在現(xiàn)況調查階段，中醫(yī)科無菌物品、一次性使用醫(yī)療用品、針具、刮痧板、拔罐器等中醫(yī)診療用品使用及處理不規(guī)范，管理情況較差。在干預階段，通過實施干預措施，管理情況得到較大改善，有顯著效果,從而降低患者間的交叉感染風險。據(jù)統(tǒng)計學分析，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。效果確認診療用品管理

終末調查中醫(yī)科診療用品醫(yī)院感染管理情況內

容基線調查（2016年4月）

終末調查（2016年12月）

2值P值做沒做合計

做沒做合計針刺類器具、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用。一次性針具必須一人一用一廢棄，按損傷性醫(yī)療廢物處理，直接放入耐刺、防滲漏的專用利器盒中，集中處置，嚴禁重復使用。82735

2242622.766<0.001重復使用針具，嚴格“清洗—修針—整理—滅菌—無菌保存”程序一人一用一滅菌。01313

1282012.257<0.001包裝容器及內襯紗布棉墊一用一清洗，襯墊發(fā)黃變硬有色斑等及時更換不得再用。02424

1642030.171<0.001針具盛放容器不得使用普通不銹鋼或鋁制飯盒替代。有側孔的不銹鋼盒可以作為針具容器，外層布巾包裝并符合WS310.2滅菌包裝要求。01414

2522733.218<0.001重復使用的刮痧器具一人一用一清潔一消毒，專人專用。21618

1462013.478<0.001當日診療結束后，清潔消毒后的刮痧器具，放于清潔容器內干燥保存，容器每周清潔消毒一次。01515

1141517.368<0.001罐具直接接觸患者皮膚，應一人一用一清洗一消毒01010

1682412.593<0.001使用的毛巾、紗布、濕敷墊應一人一用一更換，使用后清洗和消毒，若患處皮膚有破損，應一人一用一丟棄，如復用應達到滅菌水平。41115

133169.3140.002藥浴容器一人一用一清潔，使用后清洗和消毒。11213

1832119.826<0.001消毒劑含氯消毒液等易揮發(fā)的消毒劑應現(xiàn)配現(xiàn)用145

155205.2520.022在現(xiàn)況調查階段，中醫(yī)科診療區(qū)域無潔污分區(qū)，分區(qū)無明顯標識；空氣通風與消毒、物體表面清潔與消毒、織物的清洗與消毒工作未嚴格按照規(guī)范執(zhí)行，落實較差。在干預階段，通過培訓、督導、提高醫(yī)務人員執(zhí)行力等措施，醫(yī)護人員對醫(yī)院感染防控措施的落實情況有了明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）效果確認診療環(huán)境管理

終末調查中醫(yī)科醫(yī)院感染防控診療環(huán)境管理情況

內

容基線調查（2016年4月）

終末調查（2016年12月）

2值P值是否實施率（%）

是否實施率（%）布局診療室等診療區(qū)域應分區(qū)明確，潔污分開3516.67

26292.6017.544<0.001空氣通風與消毒

適時進行自然通風和（或）機械通風保證診療場所的空氣流通和換氣次數(shù)131644.83

25778.127.1810.007接診呼吸道傳染病患者后，應進行空氣消毒2276.90

14287.5029.236<0.001物體表面清潔與消毒

遵循先清潔、再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的方法，抹布等清潔工具使用后應及時清潔與消毒，干燥保存62023.08

25973.5315.018<0.001診桌、診椅、診床、地面等無明顯污染時采用清水清潔為主，每天2次。52218.52

311173.8120.135<0.001織物的清洗與消毒

床單（罩）、被套、枕套等直接接觸患者的用品應每人次更換，亦可選擇使用一次性床單31417.65

14960.877.4730.006在現(xiàn)況調查中，醫(yī)務人員對標準預防、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露的預防與處理、針刺類器具、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具的使用及處理掌握情況較差。經過完善消毒、隔離用品的配備、強化集中培訓、科室內部培訓、重點培訓，改善醫(yī)務人員相關知識知曉情況，中醫(yī)科醫(yī)務人員中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染防控知識知曉正確率有所提高。效果確認醫(yī)院感染職業(yè)防護知識知曉情況終末調查中醫(yī)科醫(yī)院感染職業(yè)防護知識知曉情況知識點具體題目基線調查（2016年4月）終末調查（2016年12月）

2值P值有效應答人數(shù)正確人數(shù)正確率（%）有效應答人數(shù)正確人數(shù)正確率（%）標準預防標準預防的內容8977.90891314.612.0280.154手衛(wèi)生用肥皂和水洗手的選用原則8911.128988.995.7340.017正確的手衛(wèi)生方法（揉搓時間）8966.74891213.482.2250.136手衛(wèi)生指征8966.74891011.241.0990.295職業(yè)暴露的預防與處理針刺類、刮痧類、拔罐類、敷熨熏浴類、灸類技術和推拿類技術相關職業(yè)暴露的預防與處理8922.258944.490.6900.406針刺類器具、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用針刺類器具的使用及處理原則8911.1289910.116.7810.009刮痧類器具的使用及處理8922.258966.742.0940.148拔罐類器具的使用與處理8933.378966.741.0530.305敷熨熏浴類器具的使用及處理原則8922.258977.872.9260.087標準化標準化修訂《XX自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院質量管理與考核方案及實施細則》，其中針對中醫(yī)科制定中（蒙）醫(yī)科醫(yī)院感染管理考核細則；治療室、處置室等醫(yī)院感染管理考核細則。作為每月醫(yī)院感染質控考核依據(jù)。印制《醫(yī)院感染管理工作手冊》，并全院統(tǒng)一印發(fā)使用。手冊內容包括：醫(yī)院感染管理小組的主要職責、監(jiān)控醫(yī)師職責、護士長和醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責醫(yī)院感染管理小組會議記錄醫(yī)院感染管理知識學習記錄醫(yī)院感染管理小組自查記錄手衛(wèi)生依從性及正確性自查表醫(yī)院感染病例記錄表醫(yī)院感染相關特殊及突發(fā)事件記錄內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院職業(yè)暴露損傷事件記錄表標準化手衛(wèi)生依從性及正確性自查表（

年

月

日

時間：

—

）崗位：崗位：崗位：崗位：時機指征手衛(wèi)生行為時機指征手衛(wèi)生行為時機指征手衛(wèi)生行為時機指征手衛(wèi)生行為1□病人前□手消1□病人前□手消1□病人前□手消1□病人前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□體液后○無□體液后○無□體液后○無□體液后○無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確2□病人前□手消2□病人前□手消2□病人前□手消2□病人前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□體液后○無□體液后○無□體液后○無□體液后○無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確3□病人前□手消3□病人前□手消3□病人前□手消3□病人前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□體液后○無□體液后○無□體液后○無□體液后○無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確13□病人前□手消13□病人前□手消13□病人前□手消13□病人前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□體液后○無□體液后○無□體液后○無□體液后○無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確14□病人前□手消14□病人前□手消14□病人前□手消14□病人前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□體液后○無□體液后○無□體液后○無□體液后○無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確15□病人前□手消15□病人前□手消15□病人前□手消15□病人前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□體液后○無□體液后○無□體液后○無□體液后○無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確醫(yī)生手衛(wèi)生依從率：醫(yī)生手衛(wèi)生正確率：護士手衛(wèi)生依從率：護士手衛(wèi)生正確率：……標準化內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例記錄表病歷號姓名性別年齡入院診斷感染日期感染部位入院日期出院日期報告人備注：臨床科室發(fā)生醫(yī)院感染，主管醫(yī)生填報醫(yī)院感染登記表，在24小時內上報醫(yī)院感染控制科，并在醫(yī)院感染管理工作手冊中做好科室記錄。標準化內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院職業(yè)暴露損傷事件記錄表暴露者姓名性別刺傷時間刺傷部位

刺傷器具是否預防注射是否緊急處理污染物暴露源病原體是否報告是否是否血液體液排泄物分泌物乙肝丙肝艾滋病其他是否標準化經驗及改進經驗及改進項目經驗計劃階段，目標是定性+定量化的，盡可能用數(shù)量來表示指標，不能用數(shù)量來表示的指標，也盡量明確。現(xiàn)況調查數(shù)據(jù)及結果直觀，以便于項目組做出合理決策。執(zhí)行過程中，手衛(wèi)生促進模式、長效工作監(jiān)督機制、豐富的反饋模式等改進辦法，在中醫(yī)科取得良好成效，有效提高醫(yī)務人員執(zhí)行力及管理者對院感工作的重視程度。經驗及改進項目經驗宣教、培訓方式多樣化，有針對性。檢查階段，在與目標值比較的基礎上，開展了中期評估，保證了評估效果及方案有效性。對終末調查數(shù)據(jù)總結分析時，與基線調查比較，并進行統(tǒng)計學分析。本項目在選題過程中,未采用排列圖、水平對比等方法，結構化比較其他專業(yè)項目的可行性。僅憑借文獻及工作經驗選定中醫(yī)科改進項目，因而具有風險性。調查時，抽樣方法不完善，樣本量小，可能存在選擇偏倚。計劃階段，未使用甘特圖來制定計劃時間表，以確定研究進度并進行有效的控制。經驗及改進有待改進執(zhí)行過程，火罐、刮痧板等中醫(yī)診療器具未實現(xiàn)由消毒供應中心統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌的模式。標準化過程中，未形成針刺類、刮痧類、拔罐類等中醫(yī)技術相關醫(yī)院感染管理知識的SOP。經驗及改進有待改進謝謝大家！真誠期待各位專家評委的批評指正！我們會認真斟酌，并加以采納。

持續(xù)改進醫(yī)療質量，維護患者安全！提高中醫(yī)特色治療室消毒合格率候選圈名活力圈蝸牛圈心星圈向日葵圈玄針緣圈心緣星圈進行圈內不記名投票（10人參加，每人投出3票自己喜歡的圈名，最終票數(shù)最高確定為圈名的是：玄針緣圈名的制定圈徽的意義中間的祥云代表吉祥，也代表我們由衷的祝福，希望疾病能煙消云散邊飾的橄欖葉的含義代表的著和平、希望也象征生機勃勃的我們用印章的形式表現(xiàn)科室的中醫(yī)特色圈組成成員平均年齡33歲圈員情況計劃Plan執(zhí)行Do確認Check處置Action1.

主題選定2.

活動計劃制定3.現(xiàn)狀分析4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果QCC活動的步驟評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再看需多部門配合3偶爾告之較可行下次解決需一個部門配合5經常提醒可行盡快解決自行能解決主題選定主題評價上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定①提高洗手合格率54.543.517③②提高快速手消劑的使用率的有效性43.7543.2515⑤③減少垃圾分類錯誤率54.54.253.517.25②④提高中醫(yī)特色治療室消毒合格率54.54.753.2517.5①⑤減少針刺傷54.254.253.2516.75④中醫(yī)特色治療室醫(yī)務人員感染防控意識淡薄，消毒不規(guī)范：從環(huán)境物表消毒液的配置濃度不達標、火罐消毒不標準到針刺操作皮膚消毒不規(guī)范、洗手依從性低等現(xiàn)狀，存在醫(yī)院感染的安全隱患。本科室QCC中消毒合格率的指標不單指消毒效果監(jiān)測的達標率，還包括消毒管理，消毒流程，消毒習慣等方面內容的合理化和規(guī)范性。選題背景執(zhí)行治療規(guī)范，避免感染發(fā)生，促進康復，提高患者滿意度，增強治療信心。認真落實醫(yī)院感染控制制度，保障安全醫(yī)療，打造模范中醫(yī)特色治療室。選題理由增強感染控制意識，提高醫(yī)務人員責任感，落實操作規(guī)范，使工作更加嚴謹有序，避免院感發(fā)生。WhatWhenWho擔當How方法Where地點2016.7~12月12341234512341234123451234院感培訓全員全體會議5病區(qū)主題選定全員頭腦風暴5病區(qū)活動計劃李西西甘特圖5病區(qū)現(xiàn)況把握葉凱麗查檢表柏拉圖5病區(qū)目標設定吳葉艷條形圖5病區(qū)解析林李素魚骨圖5病區(qū)對策擬定黃晶晶頭腦風暴5病區(qū)實施與檢討全員PDCA5病區(qū)效果確認陳曉月條形圖5病區(qū)標準化陳園園操作流程5病區(qū)檢討與改進成果匯報孟盈盈PPT5病區(qū)因圈員對視頻制作不熟悉，延期1周30％40％20％10％擬定活動計劃表現(xiàn)況把握（查檢表）

溫州市中醫(yī)院五病區(qū)中醫(yī)特色治療室消毒檢查標準檢查日期

檢查人員

得分

項目序號考核內容及標準分值考核細則扣分備注手衛(wèi)生17步洗手法洗手方法正確。7一步不合要求扣1分

2嚴禁留指甲、涂指甲油，戴戒指、手鏈。速干免洗手消毒液有效期為一個月，開封時間標明清晰，符合要求。洗手、干手設施符合要求。3一處不合要求扣1分

物表消毒織物消毒3治療室地面應保持清潔，干燥，治療結束后濕式打掃。治療床、治療臺、治療車治療后及時清潔，有明顯污染時含氯消毒劑500mg/L消毒液毛巾擦拭。15一處不合要求扣1分

4診療室枕套，墊巾保持清潔，每天更換，污染后及時更換。抹布、拖把分室使用，標識明確，固定放置，應每次使用后清洗、消毒后干燥備用。10一處不合要求扣1分

玻璃罐消毒5玻璃罐必須一人一用一消毒，有血液、體液污染的玻璃罐需立即沖洗。10一罐不合要求扣1分

6含氯消毒劑500mg/L浸泡30分鐘以上，濃度合格，浸泡桶需密封，消毒后徹底沖洗干凈，置于專用籃筐內干燥備用。10一處不合要求扣1分

皮膚消毒7醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，針灸一部位一消毒，消毒方法正確。10一處不合要求扣1分

8消毒棉簽開封時間標明清晰，符合要求。碘伏，酒精棉簽開啟有效期為三天。5一處不合要求扣1分

刮痧板消毒9一人一用一清潔或消毒，用后流動水刷洗，保持清潔，有血液、體液污染的刮痧板用75%酒精擦拭待干備用。10一處不合要求扣1分

儀器消毒10儀器、設備如治療儀、紅外線燈等保持清潔，有血液、體液污染時用75%酒精擦拭待干備用。10一處不合要求扣1分

空氣消毒11治療室每天開窗通風換氣，每日紫外線消毒至少一小時，并做好日常監(jiān)測（記錄、累計）照射強度每半年監(jiān)測一次，每周用95%酒精棉球擦拭紫外線燈。10一處不合要求扣1分

現(xiàn)況把握（查檢結果）日期2016.7.252627282930負責人

孟盈盈

王歆婷

李西西

孟盈盈

王歆婷

李西西中醫(yī)治療室1

88949190

87

85中醫(yī)治療室1919588879194中醫(yī)治療室2939190

879391中醫(yī)治療室29490919290

87中醫(yī)治療室390

8890939192中醫(yī)治療室393

87

86929091合格率72.2%（共計36例/合格26例）合格標準：≥90分目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值＋(1-現(xiàn)況值）x改善重點x圈能力=72.2%＋（1-72.2%）x81.5%x65%＝86.9%

目標設定20.36%

設施人員消毒設備落后無菌觀念不強無玻璃罐專用治療車無烘干機治療臺面、床面消毒不及時治療室無專屬護工工作人員流動大治療室無質控人員人員院感意識薄弱管理科室沒有專屬院感會議無玻璃罐專用清洗槽洗手依從性差針刺消毒習慣差責任感不強中醫(yī)治療室消毒缺陷分析護士長對治療室管理重視度不夠感控管理不利中醫(yī)治療室沒有院感考核制度院感醫(yī)護人員沒有起到質控作用解析客觀主觀中醫(yī)治療室消毒標準檢查表按以上檢查表內容比例作出統(tǒng)計：NO.導致原因導致比例所占百分比累計百分比0%1玻璃罐消毒10028.82%28.82%2皮膚消毒7822.48%51.30%3手衛(wèi)生6017.29%68.59%4織物消毒4613.26%81.84%5空氣消毒288.07%89.91%6物表消毒195.48%95.39%7儀器消毒113.17%98.56%8刮痧板消毒51.44%100.00%合計347依據(jù)統(tǒng)計表做出柏拉圖找到改善重點問題點主要因中要因對策方案評分總分采用負責人可行性經濟性圈能力上級政策降低中醫(yī)治療室消毒不合格發(fā)率設施火罐消毒設備落后集中配送至供應中心統(tǒng)一消毒46404440170√徐偉光修訂系統(tǒng)火罐配送消毒流程42464644178√黃玉容增購玻璃罐專用車46504646188√吳葉艷治療車床清潔度不夠增用消毒濕巾及時一步法消毒46484646186√陳園園墊頭巾改為墊枕增用一次性床單48464846188√季婷婷人員洗手依從差評洗手之星激勵法提高洗手依從性42424144169√王歆婷每月考核洗手操作至百跟百達標率40424044166√葉凱麗無菌觀念不強改變醫(yī)護人員針刺拔罐等操作習慣，建立院感微信群，共性問題及時提醒44464642188√孟盈盈管理科室負責人重視度不夠護士長加強監(jiān)督，每周抽查治療室46504246184√孟盈盈主任加大支持，每月科室會議中新增院感工作匯報環(huán)節(jié)和院感知識一課時46504442182√鄭士立院感質控沒有發(fā)揮作用實習輪轉生治療室工作第一天有院感質控人員帶教、學習期間必須有一次以上中醫(yī)治療室院感知識培訓42484242174√黃玉容每月做院感質控，質控結果及時糾正40444240166√孟盈盈

經圈員腦力激蕩討論出12個對策方案，再依4方面評分：優(yōu)5分可3分差1分，圈員10人，總分200分，依80-20法則，160分以上判定為采用對策

圈員選定了12個對策方案，依共性歸納為3個對策群組

加強管理及學習考核改善消毒設施設定對策群組提高工作人員院感意識對策名稱

主要因

改善前:1、玻璃罐清洗沒有專用水池、沒有烘干機2、沒有玻璃罐專用車3、治療車、床面消毒僅治療后康威達消毒液擦拭一次，患者汗液滲入靠頭毛巾枕巾床面甚至出現(xiàn)明顯污染時及時度不夠對策內容：

對策方案:對策內容1負責人：孟盈盈

對策內容2負責人：王歆婷對策內容3負責人：陳園園對策內容4負責人：胡恬恬實施時間：2016年8月27日至11月12日對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持，加強督查。

對策效果：

PDCA改善玻璃罐消毒設施和新增治療室消毒物品玻璃罐消毒設備落后治療床、臺面清潔消毒及時度欠佳1、將玻璃罐消毒送至供應中心統(tǒng)一處理2、中醫(yī)治療室新增玻璃罐專用車3、新增消毒濕巾一步法處理讓消毒清潔更及時4、治療床增用一次性床單，毛巾換成自制枕墊已實行集中統(tǒng)一消毒處理，玻璃罐專用車已添置，自制枕墊設計完成。一患者一床單，明顯污染及時消毒濕巾一步法處理。病友均反映治療室物品清潔度增高，病友滿意度提高。對策擬定改進前對策實施改進后對策實施專車專人專箱運送一次性鎖扣專人清點檢查擺放改進后對策實施改進后一般污染玻璃罐機械清洗濕熱消毒(A0值3000：選擇模式P4:大于90℃、消毒時間5分鐘）

血液體液污染玻璃罐手工清洗（專用水池、控溫20℃）

流動水沖洗

終末漂洗醫(yī)用酶洗液浸泡5分鐘后刷洗改進后

血液體液污染玻璃罐手工消毒改進后改進前改進后對策實施改進前改進后對策實施對策實施新增三層火罐專置車：第一層清潔火罐、第二層一般污染火罐、第三層血液體液污染火罐對策名稱

主要因

改善前:1、醫(yī)務人員無菌觀念不強2、洗手依從性低：醫(yī)生58%護士63%護工42%3、洗手達標率92.3%對策內容：

對策方案:對策內容1負責人：

對策內容2負責人：對策內容3負責人：實施時間：2016年8月27日至今對策處置：實施效果良好，繼續(xù)努力，加強監(jiān)督爭取再提高洗手依從性。

對策效果：

PDCA提高院感意識院感意識薄弱工作人員洗手依從性低1、建立微信群，共性缺陷問題及時群發(fā)加強提示2、激勵式評選“洗手之星”提高洗手依從性3、加強監(jiān)管讓洗手達標率100%1.洗手依從性提高至醫(yī)生71%護士77%護工64%2.洗手達標率100%3.院感監(jiān)督群建立，持續(xù)予以及時反饋探討日常問題。對策擬定對策名稱

主要因

改善前:1、護士長沒有定期對中醫(yī)治療室院感工作進行督查2、中醫(yī)治療室日常沒有醫(yī)護人員進行常態(tài)院感工作督促3、一季度一次消毒效果監(jiān)測，一季度一次院感會議培訓對策內容：

對策方案:對策內容1負責人：孟盈盈

對策內容2負責人：李西西對策內容3負責人：王歆婷對策內容4負責人：胡恬恬實施時間：2016年9月27日起至今對策處置：實施效果良好，培訓內容可以更多元化，形式更多樣有趣。

對策效果：

PDCA加強管理考核和培訓護士長科主任對中醫(yī)治療室院感工作管理不嚴負責院感管理醫(yī)護人員沒有起到質控作用1、護士長加強監(jiān)督，每周抽查治療室，主任加大支持，每月科室會議中新增院感工作匯報環(huán)節(jié)和院感知識課時2、院級院感監(jiān)控支持，第三季度每月行消毒效果監(jiān)測3、實習輪轉生治療室工作第一天有院感質控人員帶教、學習期間必須有一次以上中醫(yī)治療室院感知識培訓4、質控員每月底做院感質控，胡恬恬負責日常院感監(jiān)督護士長每周督查，質控員每月督查，第三季度每月消毒效果監(jiān)測均達標，科室每月培訓課程都已經落實到位，并且在治療室新增了專職中醫(yī)治療室工作護士負責日常院感監(jiān)控。對策擬定改進前改進后對策實施效果確認483%日期2016.11.28293012.112.212.3負責人

孟盈盈

王歆婷

李西西

孟盈盈

王歆婷

李西西中醫(yī)治療室1

8894939094

93中醫(yī)治療室19795

98879194中醫(yī)治療室2939190

979391中醫(yī)治療室29490919294

89中醫(yī)治療室390

9593939692中醫(yī)治療室393

87

92929091合格率88.9%（共36例合格32例）效果確認4目標達成率目標達標率=[（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）÷（目標設定值-改善前數(shù)據(jù)）]*100%

＝[（88.9-72.2）÷（86.9-72.2）]*100%

＝113.6%進步率進