護理查房NursingroundsLOGO護理查房是檢查護理質(zhì)量、落實規(guī)章制度、提高護理質(zhì)量及護理人員業(yè)務水平的重要舉措目錄tableofContents基本信息病情摘要及輔助檢查診斷護理問題護理措施知識鏈接討論基本信息一Basicinformation基本信息床號：姓名：性別：病情摘要及輔助檢查Summaryandauxiliaryexaminations二病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃，查血象較前升高，即改用泰能針（1/6h）2月18日查體溫38.0℃,肌鈣蛋白明顯升高，抗感染不佳，痰培養(yǎng)及藥敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能針，改用敏感抗生素（克林霉素）加強抗感染治療?；颊吒文I功能明顯異常、血漿蛋白較低，全身情況差，囑患者加強營養(yǎng)，家屬拒絕使用白蛋白2月19日復查血氣分析提示二氧化碳較前明顯下降2型呼吸衰竭緩解，今停用呼吸興奮劑2月20日患者腎功能進一步惡化，今停用去甲萬古霉素2月21日患者顏面部及四肢水腫，考慮低蛋白血癥2月22日患者生命體征平穩(wěn)，神志好轉(zhuǎn)，嘗試脫機數(shù)分鐘，血氧持續(xù)下降至30%，心率降至50次/分，連接呼吸機后血氧升至99%2月24日復查血象較前好轉(zhuǎn)，血鉀偏低，予以補鉀利尿病情摘要患者近日神志清楚、呼之能應，無發(fā)熱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，球結(jié)膜水腫，顏面部及四肢水腫，經(jīng)查為低蛋白血癥，繼續(xù)予以呼吸機輔助呼吸、營養(yǎng)支持、抗感染等治療，并加強護理現(xiàn)狀：診斷diagnose三診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭

③陳舊性肺結(jié)核并左肺不張②慢性肺源性心臟病心功能4級

④肺部感染護理問題四Nursingproblems護理問題1.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)2.氣體交換受損：與呼吸衰竭有關(guān)3.體溫過高：與感染有關(guān)4.有感染的危險：與使用呼吸機有關(guān)護理問題5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)6.生活自理能力缺陷：與氣管插管、意識障礙有關(guān)7.皮膚完整性受損：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂，肺性腦病，多臟器功能衰竭護理措施Nursingmeasures五護理措施予以監(jiān)測患者生命體征及意識變化，觀察痰液的顏色、性狀及量，觀察皮膚的溫濕度、皮膚粘膜的完整性、有無發(fā)紺、有無水腫，詳細記錄液體出入量。1.病情監(jiān)測護理措施*妥善連接和固定呼吸機管道，防止管道折疊、扭曲，正確調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，使呼吸機維持正常使用狀態(tài)，保證有效通氣。*床旁備負壓吸引裝置，及時予以吸痰，吸痰時采取無菌操作，防止發(fā)生感染2、機械通氣的護理護理措施*密切觀察呼吸機的使用狀態(tài)，及時傾倒管道內(nèi)冷凝水，補充濕化罐里蒸餾水，確?；颊吆粑纼?nèi)得到充分的濕化，且避免嗆咳及逆行感染*每日觀察口腔內(nèi)粘膜情況，并以碳酸氫鈉行兩次口腔護理，及時清理口腔內(nèi)分泌物，保持口腔清潔，防止感染*密切觀察呼吸機使用情況，出現(xiàn)報警及時處理*定時氣囊放棄，緩解粘膜受壓，避免缺血、壞死2、機械通氣的護理護理措施*妥善固定鼻飼管，明確標識，定時檢查鼻飼管留置長度，如有脫出，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。*定時以石蠟油予以潤滑，保持管道通暢，防止長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷。*注食、注藥前先予以吸痰，并適當抬高床頭，檢查胃管是否在胃內(nèi)，防止嗆咳、反流引起的窒息。3、鼻飼管置管的護理：護理措施*注藥、注食后注入少量清水保持胃管內(nèi)清潔，防止食物長時間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)*注食時，保證食物溫度適宜，每次量約200ml，以免引起患者不適、嘔吐3、鼻飼管置管的護理：護理措施*遵醫(yī)囑隔日予以膀胱沖洗，每日消毒尿道口，預防泌尿系感染*密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通暢*每周更換尿袋，防止發(fā)生逆行感染4、留置尿管的護理護理措施*每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量5、營養(yǎng)支持護理措施*每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量5、營養(yǎng)支持護理措施*每日于晨間護理時為患者整理床鋪，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，避免損傷皮膚降低患者的舒適度*協(xié)助家屬為病人擦洗身體，保持個人衛(wèi)生6、皮膚護理護理措施*定時協(xié)助患者翻身，降低壓瘡發(fā)生的風險，已發(fā)生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥，并采取相應保護措施*水腫部位減少側(cè)壓，翻身時小心搬動，避免擦傷致皮膚破損6、皮膚護理護理措施呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風險評估表Braden評分評價值：15-18=低危13-14=中危≤12=高危評估得分：9分（高危）護理措施*建立靜脈通路，并保持通暢，及時、準時為患者輸注藥物，以達到理想治療效果治療效果*妥善固定、保護留置針，防止針管脫出、反折、堵塞*適當調(diào)節(jié)輸液速度，緩慢滴注，避免增加心臟負荷*輸液過程中密切觀察有無不良反應及用藥效果，如有異常，及時告知醫(yī)生，予以處理7、靜脈輸液的護理護理措施*密切監(jiān)測體溫變化，觀察患者有無面部潮紅、出汗等癥狀，及時告知醫(yī)生，予以對癥處理。*遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫，并密切觀察降溫效果。*及時為患者擦拭身體，更換汗?jié)褚卤唬苊獬睗褚鹗軟龌蚱つw刺激、受損。*予以鼻飼高熱量、高蛋白的易消化飲食，滿足機體需求量。8、高熱的護理護理措施9、床旁備急救藥品及急救設備，并使處于備用狀態(tài)，以便隨時配合醫(yī)生采取急救，爭取搶救時間10、每日為病房通風，保持空氣清新、溫濕度適宜9、10、知識鏈接六Knowledgelink知識鏈接01慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。02COPD與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫密切相關(guān)，當慢性支氣管炎或肺氣腫患者的病情嚴重到一定程度，肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并不能完全可逆時，則診斷為COPD。03其病因主要與吸煙、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)、大氣污染、感染等有關(guān)。04急性加重期是指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。討論Todiscuss七討論長期臥床的低蛋白血癥患者如何預防壓瘡？謝謝欣賞ThankyouforyourappreciationLOGO產(chǎn)后大出血

護理查房PostpartumhemorrhagecarecheckhouseXXX日期：XXX病例介紹產(chǎn)后大出血知識護理診斷與措施護理評價及文書目錄CONTENTSCaseintroductionKnowledgeofpostpartumhemorrhageNursingdiagnosisandmeasuresNursingevaluationanddocuments病例介紹Caseintroduction病例介紹Caseintroduction患者胡玉娟，24歲

系孕39+3周G2P0，陰道流液1小時余于2015-01-2115:25入院。產(chǎn)檢：宮高32cm，腹圍99cm，LOA，胎心138次/分，無宮縮。陰道檢查：宮口未開，先露頭，銜接高浮，胎膜已破，羊水清。心電圖提示竇性心動過速，ST-T段改變，當日B超提示單胎晚孕，雙頂徑90mm，羊水指數(shù)13cm，胎盤成熟度Ⅱ級。血常規(guī)：血紅蛋白114G/L，血小板78*10~9/L。因胎膜早破、血小板減少于18:05在連硬外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。簡要病史病例介紹Caseintroduction手術(shù)經(jīng)過

腹部橫切口及子宮下段弧形切口后探及胎頭高浮，胎頭位于恥骨聯(lián)合右上方，取出一足月活女嬰，羊水Ⅲ度污染，量約300ml，子宮肌層肌注縮宮素20u。胎盤希氏娩出，子宮收縮乏力，予持續(xù)子宮按摩、舌下含服卡孕栓1粒、靜滴縮宮素10u，并給與參麥參附益氣固血，子宮收縮無好轉(zhuǎn)，給予宮腔填塞醫(yī)用繃帶，仍見明顯滲血，立即行子宮捆綁術(shù)，術(shù)中子宮收縮仍無明顯好轉(zhuǎn)，血壓80/50mmHg，立即給予輸血及血漿，考慮子宮收縮乏力、產(chǎn)后大出血、失血性休克，病情告知家屬，立即行次全子宮切除術(shù)。

病例介紹Caseintroduction手術(shù)經(jīng)過術(shù)中出血約3200ml,尿量450ml，輸血500ml，輸血漿400ml，并持續(xù)擴容補液。術(shù)中急查血常規(guī)：血紅蛋白45g/L，血小板61*10~9/L、凝血三項異常，D-二聚體542ng/ml.術(shù)畢手術(shù)室觀察兩小時，觀察過程中輸血500ml，血漿200ml，尿量600ml。生命體征平穩(wěn)后于1.2200:20返回病房，病情告知家屬并下達病危通知書，病情若無好轉(zhuǎn)可能需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。病例介紹Caseintroduction當日病房治療及護理1、回房神志清楚，重度貧血貌，血壓96/57mmHg，心率89次/分，氧飽和度100%，繼續(xù)輸血及血漿，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護。2、回房2小時后協(xié)助患者翻身，出現(xiàn)血壓下降至46/21mmHg伴嘔吐，心率130次/分，腹部切口無滲血，陰道無活動性出血。立即予多巴胺10mg靜推升血壓，并予復方氯化鈉及羥乙基擴容治療，請ICU會診后再次查血常規(guī)：血紅蛋白58g/L，血小板44*10~9/L，lD-二聚體953ng/ml，十幾分鐘后血壓100/60mmHg.請血液科會診予地塞米松10mg靜滴升血小板。3、晨08:30統(tǒng)計共輸血500ml，輸血漿450ml，共計入量3550ml，尿量2700ml。復查血常規(guī)：血紅蛋白78G/L，血小板53*10~9/L，D-二聚體164ng/ml.病情穩(wěn)定，進食半流質(zhì)飲食，協(xié)助勤翻身，活動雙下肢。術(shù)后2日停病危改病重，繼續(xù)輸血補液及抗感染，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護。術(shù)后3日停吸氧及心電監(jiān)護，測血壓Q4H。術(shù)后5日停病重。術(shù)后6日切口拆線,切口愈合好。病例介紹Caseintroduction術(shù)后4日血紅蛋白75g/L，口服補血藥，血生化示血鉀3.24mmol/L。術(shù)后7日血紅蛋白95g/L，血象不高，血小板276*10~9/L.給予出院產(chǎn)后大出血知識Knowledgeofpostpartumhemorrhage產(chǎn)后大出血知識Knowledgeofpostpartumhemorrhage定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血，娩出24小時后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血。為分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%—3%，因估計失血量偏少實際發(fā)病率更高。病因：1、子宮收縮乏力：是產(chǎn)后出血最常見的原因。2、胎盤因素3、軟產(chǎn)道裂傷4、凝血機制障礙病因產(chǎn)后大出血知識Knowledgeofpostpartumhemorrhage血紅蛋白110-160g/L血小板106-360*10~9/LD-二聚體<232ng/ml羊水指數(shù):（AmnioticFluidIndex縮寫：AFI）：以臍水平線和腹白線為標志將子宮直角分為四個象限，分別量每個象限中羊水的最大深度，再相加求其總和。總和值在8～24厘米的范圍之內(nèi)屬于正常狀態(tài)，小于8為羊水過少，大于24則為羊水過多。羊水平段:是羊水池的深度，正常范圍是30-70mm，低于30mm為羊水過少，高于70mm為羊水過多。血鉀3.50-5.10mmol/L正常值護理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures護理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures01020304組織灌注量改變或血容量不足：四肢皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降。有感染的危險：與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)?；顒訜o耐力：與大量失血，體質(zhì)虛弱有關(guān)。焦慮、恐懼：與大出血危及生命，擔心害怕預后有關(guān)。01060708知識缺乏：與突發(fā)疾病，知識來源缺乏有關(guān)。生活自理缺陷：與產(chǎn)后出血，活動受限有關(guān)。潛在并發(fā)癥：席漢氏綜合癥預感性悲哀：與切除子宮有關(guān)護理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures組織灌注量改變或血容量不足護理措施（I)：迅速建立三組靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充血容量，輸注血及血漿，維持體液平衡。遵醫(yī)囑持續(xù)給氧。合理調(diào)整補液速度，準確記錄尿量，評估組織灌注及腎功能情況。必要時用升壓藥。密切觀察生命體征及陰道流血、腹部切口滲血情況。并及時做好記錄。護理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures有感染的危險護理措施（I)：二、控制感染1、遵醫(yī)囑給予預防性的抗生素,Q12H靜脈滴注。2、保持會陰部清潔，其注意事項：（1）每天用碘伏會陰擦洗兩次，盡量保持會陰部清潔與干燥。（2）會陰墊應當用消毒的紙或衛(wèi)生巾，要勤更換。3、應嚴格無菌操作，操作前后要洗手。4、監(jiān)測生命體征的變化，有異常及時報告醫(yī)生。護理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures護理心理飲食生活提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖；經(jīng)常詢問患者的需求，保持心情舒暢；協(xié)助病人日?；旧?，做好生活護理。指導病人增加營養(yǎng)，進食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強機體抵抗力。鼓勵家屬給予心理安慰。盡可能陪在病人身邊，給予同情與安慰，以增加安全感；在治療過程中，使用通俗易懂的語言向病人及家屬解釋有關(guān)病情和實施各種處理措施的目的。活動無耐力護理措施（I)：護理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures焦慮、恐懼護理措施（I)：1、向患者及家屬介紹負責醫(yī)生、護士，告訴患者醫(yī)護人員會盡心盡力做好各項治療及護理工作。建立良好的護患關(guān)系。2、主動了解和觀察患者的各種需求，及時給予幫助，滿足其需求。3、引導患者說出焦慮的心理感受，分析其原因，逐項應對。4、指導患者掌握自我心理調(diào)整的方法。5、將患者注意力放在喂養(yǎng)新生兒上。護理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures引導患者及家屬提出圍手術(shù)期及產(chǎn)后并發(fā)癥的有關(guān)問題。評估患者接受知識的能力，使用通俗易懂的語言向病人及家屬解釋有關(guān)病情。制定合適的教育計劃。進行產(chǎn)后及用藥指導。加強母乳喂養(yǎng)的指導及新生兒護理的宣教指導。12345知識缺乏護理措施（I)：護理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures1、協(xié)助患者日常生活。2、常用物品放在易取的地方。3、按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)和解決患者的護理問題。生活自理缺陷護理措施（I)：護理診斷與措施N