鼻竇炎(Sinusitis)

一、定義

鼻竇炎是指鼻竇粘膜的化膿性炎癥。其發(fā)病率占

鼻科總發(fā)病率1/4~1/5。

二、解剖特點(diǎn)與鼻竇炎發(fā)生關(guān)系

??上頜竇:發(fā)育早，竇腔大，底低，自然開口高，

處于額篩引流通道下方，發(fā)病率最高。

??篩竇：發(fā)育早，吸入氣流的首先沖擊部（前篩），

發(fā)病率次于上額竇。

?額竇：位于篩竇之上，感染來源于額隱窩，發(fā)病

率位于第三。

??

蝶竇：位置最深，常規(guī)檢查不易，發(fā)病率最低。

三、鼻竇炎的擴(kuò)展方式

額竇炎前組篩竇炎后組篩竇炎蝶竇炎上頜竇炎上下后后

四、鼻竇炎分類

（從病理生理角度）

1.急性鼻竇炎：可經(jīng)藥物治愈不留明顯竇粘膜損

傷。

2.復(fù)發(fā)性鼻竇炎：反復(fù)發(fā)作的急性鼻竇炎，炎癥

可治愈不留竇粘膜損傷。

3.慢性鼻竇炎：單純藥物治療無法緩解的持續(xù)性

鼻竇疾患。

慢性鼻竇炎（分期角度）包括（2）復(fù)發(fā)性

鼻竇炎（3）慢性鼻竇炎

一、病因

?全身抵抗力下降+感染

?感染分竇源性、鼻腔源性

鄰近組織源性、血源性和創(chuàng)

傷性等。

致病菌：球菌（主）、桿菌

（次）、厭氧菌，注意混合

感染

（一）急性鼻竇炎正常鼻甲鼻中隔偏曲二、臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀：常繼上感或急性鼻炎之后，出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，周身不適，食欲不振，小兒可有嘔吐、腹瀉、

咳嗽癥狀。

2.局部癥狀：

（1）鼻塞：單側(cè)或雙側(cè)，嗅覺暫時(shí)減退或喪失

（2）多膿涕：鼻腔內(nèi)大量膿涕或粘膿性鼻涕

3.頭痛或局部疼痛。其特點(diǎn)是：

（1）部位性：前組鼻竇——位于頭顱表面；后組鼻

竇——于頭顱深部。

（2）時(shí)間性：額竇——呈周期性，上午重，下午輕。

上頜竇——晨起輕，午后重。三、檢查與診斷：

?病史：急性鼻炎后癥狀加重（全身、局部）。

?檢查：

1.局部紅腫壓痛：額竇──前額、眶內(nèi)上角；篩竇──鼻根；上頜竇──尖牙窩。

2.前后鼻鏡檢查：（1）鼻粘膜充血腫脹；（2）鼻道積膿：前組鼻竇炎見于中鼻道；后組鼻竇炎者見于嗅裂

3.鼻內(nèi)窺鏡檢查：判斷鼻腔粘膜尤其竇口粘膜病變。急性鼻竇炎檢查前鼻鏡像后鼻鏡像

4.口腔檢查：齒源性上頜竇

炎查出病齒。

5.鼻竇X線片及CT檢查：示

鼻竇粘膜增厚、竇腔密度

增高、上頜竇可見液平面。

6.穿刺沖洗法：擬診上頜竇

炎，在抗菌素控制下，退

燒后可用，觀察有無膿液，

并做細(xì)菌培養(yǎng)。有診治之

功效。

四、治療

原則：根除病因，通暢引流，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。

1.一般治療：同上感。

2.控制感染：及時(shí)全身應(yīng)用足量抗生素很重要，以防轉(zhuǎn)為慢性，避免產(chǎn)生并發(fā)癥。

3.局部治療：基本同急性鼻炎。

（1）體位引流：用1%麻黃素收縮鼻腔，使竇口開放，然后更換體位，促進(jìn)引流，減少癥狀。

（2）上頜竇穿刺沖洗：于全身癥狀消退及局部炎癥基本控制后進(jìn)行，有的沖洗一次即愈，否則，每周沖洗2次，直至無膿為止?？勺骷?xì)菌學(xué)檢查和藥物敏感試驗(yàn)，向竇腔注入抗生素、類固醇激素、糜蛋白酶等。

（3）理療：局部熱敷，短波透熱，紅外線照射等，以促進(jìn)炎癥消退，減輕癥狀。

4.病因治療：如鼻中隔矯正術(shù)，治療牙疾等鄰近病灶。急性鼻竇炎的治療正確的滴鼻方法上頜竇穿刺術(shù)

一、慢性鼻竇炎臨床及放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

癥狀體征持續(xù)8周（成人）、12周（兒童）；復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎每年發(fā)作4次（成人）6次（兒童），癥狀體征致少持續(xù)10天；藥物治療4周后無急性感染，但CT異常持續(xù)存在。

（二）慢性鼻竇炎二、為什么有的鼻竇炎能治愈而有的轉(zhuǎn)為慢性？

病因和致病菌與急性鼻竇炎相似。

目前研究結(jié)論：病因有多種因素參與作用，其中許

多因素仍未能了解。

?細(xì)菌感染：需氧菌、厭氧菌、混合感染。

?病毒感染：占20%、鼻病毒、流感副流桿病毒。

?變態(tài)反應(yīng)：占25~70%。

?環(huán)境因素：煙霧、有害氣體。

?解剖異常：鼻中隔偏曲、中鼻甲反向偏曲。

?免疫功能缺陷：支氣管擴(kuò)張、哮喘、抗丙種球蛋白血癥。

三、臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀：常見精神不振，頭昏易倦，記憶力差；注意力不集中，淡漠等。

2.局部癥狀：

（1）多膿涕：為本癥主要癥狀之一，為粘液膿性或膿性涕，從前鼻孔擤出，或經(jīng)后鼻孔抽吸吐出，常訴多“痰”。齒源性鼻涕有腐臭味。

（2）鼻塞：因鼻粘膜腫脹、中鼻甲息肉樣變、息肉形成，或分泌物潴留所致。

（3）頭痛：鈍痛、昏痛、悶痛、鼻源性頭痛。鼻源性頭痛的特點(diǎn)：

a.頭痛常伴鼻塞，流膿涕嗅覺減退等癥狀。

b.頭痛有一定的時(shí)間性與部位性多為頭深部鈍痛或隱

痛、昏痛、無搏動(dòng)性；白天加重，臥床休息減輕；

c.休息、滴鼻藥、通鼻，引流改善則頭痛減輕；咳嗽、

低頭彎腰、吸煙飲酒、情緒激動(dòng)時(shí)，頭痛加重；

（4）嗅覺障礙：鼻粘膜肥厚的機(jī)械阻塞；或嗅區(qū)粘膜

變性萎縮所致。多為暫時(shí)性。

（5）視功能障礙：引起眶并發(fā)癥所致。

四、檢查及診斷

1.病史

2.鼻腔檢查：前鼻鏡、鼻內(nèi)窺鏡。中鼻道息肉治療后

3.口腔和咽部檢查。

4.副鼻竇X線檢查,CT（冠狀位、軸位）檢查

已常規(guī)應(yīng)用。

5.上頜竇穿刺沖洗。

6.鼻竇A超檢查。正常鼻竇CT慢性鼻竇炎軸位CT慢性鼻竇炎冠位CT五、治療

(一)保守治療

1.消除病因：矯治鼻部阻塞性病變；治療變應(yīng)性病因；

清除鄰近感染性病灶等。

2.增強(qiáng)體質(zhì)：

3.藥物治療：全身應(yīng)用抗生素，口服為主，療程要足

夠。抗組胺藥物以及中成藥等。

4.局部治療：應(yīng)用皮質(zhì)類固醇如輔舒良、伯克納及減

充血?jiǎng)┞辄S素滴鼻；負(fù)壓置換法；上頜竇穿刺沖洗

5.其它：免疫球蛋白替代治療；免疫預(yù)防治療；脫敏

治療；理療等。

（二）手術(shù)：保守治療無效后可采用。鼻竇手術(shù)分：①根治術(shù)（傳統(tǒng)）②內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)(Endoscopicsinussurgery,ESS)近10年來鼻科領(lǐng)域最引人注目的進(jìn)展，已成為治療慢性鼻竇炎的發(fā)展趨勢。

影像引導(dǎo)定位手術(shù)（導(dǎo)航手術(shù)）image-guidedsurgery鼻息肉和鼻息肉病鼻息肉好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁特別是前篩區(qū)。起源于上頜竇并通過其自然孔發(fā)展到后鼻孔的單發(fā)息肉，稱為上頜竇-后鼻孔息肉。病理

高度水腫的疏松結(jié)締組織

嗜酸細(xì)胞為主無神經(jīng)支配定義:鼻腔、鼻竇黏膜極度水腫肥厚而形成的腫物。病因：（仍不清楚）慢性炎癥變態(tài)反應(yīng)

臨床表現(xiàn)

持續(xù)性鼻塞、嗅覺下降閉塞性鼻音、打鼾“蛙鼻”臨床表現(xiàn)

鼻息肉病1.有鼻息肉前期手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)史；2.糖皮質(zhì)激素治療有效；3.息肉樣變粘膜與正常粘膜無明顯分界線；4.雙側(cè)鼻-鼻竇粘膜廣泛性炎癥反應(yīng)和息肉樣 變性，累及多個(gè)鼻竇；5.組織學(xué)以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主鼻息肉上頜竇息肉從后鼻孔脫出上頜竇息肉鑒別診斷

鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤鼻咽纖維血管瘤鼻腔惡性腫瘤腦膜-腦膨出阿司匹林鼻炎、鼻竇炎和鼻息肉鼻咽纖維血管瘤（左）鼻咽癌（右）

腦膜腦膨出顱底缺損腦組織突入鼻腔治療綜合治療為主

糖皮質(zhì)激素療法手術(shù)摘除鼻腔腫物是否都可以活檢？

1）懷疑是鼻咽部血管瘤時(shí)不能活檢，可以引起致命性大出血。

2）懷疑是腦膜腦膨出時(shí)不能活檢，可引起顱內(nèi)感染。

3）鼻腔鼻竇內(nèi)易出血的腫瘤，活檢時(shí)應(yīng)慎重。知識(shí)鏈接點(diǎn)抗生素：對于感染性病因，或合并有感染因素的鼻竇炎，應(yīng)使用足量、時(shí)間充分的抗生素；選用抗生素，最好的原則是依據(jù)鼻內(nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定，而在未得到確切的檢驗(yàn)依據(jù)前，可選用針對化膿性球菌（肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等）和桿菌（流感嗜血桿菌等）有效的抗生素，如頭孢類、抗耐藥的青霉素或喹諾酮類藥物，也可適當(dāng)加用抗厭氧菌類藥物。最終根據(jù)鼻腔分泌物量、色澤來確定療程。急性鼻竇炎的抗生素療程不少于2周，慢性鼻竇炎3-4周。糖皮質(zhì)激素：此類藥物不作為常規(guī)用藥，可以輔助控制鼻腔鼻竇粘膜炎癥，其主要作用是抗炎、抗水腫。值得注意的是，根據(jù)病情的轉(zhuǎn)歸，應(yīng)及時(shí)調(diào)整激素類藥物的用量，如必須使用也應(yīng)限制在7d以內(nèi)，以防止并發(fā)癥。粘液稀釋及改善粘膜纖毛活性藥：常規(guī)的輔助用藥，可以稀釋膿性分泌物，同時(shí)恢復(fù)粘膜纖毛的活性，有利于分泌物的排出和鼻腔粘膜環(huán)境的改善?？菇M胺類藥物：對于合并變應(yīng)性因素者可適當(dāng)加用抗組胺類藥，以減輕鼻腔粘膜的水腫程度

治療全身用藥減充血?jiǎng)┑膽?yīng)用：長期使用鼻腔減充血?jiǎng)?huì)對粘膜纖毛系統(tǒng)的形態(tài)與功能造成破壞，尤其是鹽酸奈唑啉、麻黃堿類藥物。因此應(yīng)根據(jù)不同的病情酌情使用。急性鼻竇炎可以短期使用，緩解粘膜腫脹造成的鼻塞和竇口阻塞，改善引流。慢性鼻竇炎時(shí)，鼻腔鼻竇粘膜及粘膜下組織以組織間質(zhì)水腫、增生為主，而非單純血管擴(kuò)張所致，減充血?jiǎng)┳饔貌淮螅橛屑毙愿腥景l(fā)作、鼻塞癥狀非常明顯的情況下，一般很少使用。慢性鼻竇炎手術(shù)治療后，由于鼻腔、鼻竇引流通氣問題已經(jīng)解決，所以不再使用減充血?jiǎng)?。。局部糖皮質(zhì)激素：局部糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗水腫效應(yīng)，無論病因是感染性的還是變態(tài)反應(yīng)性的，病變及范圍的輕重，局部糖皮質(zhì)激素都可作為主要用藥；常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素噴霧治療，來控制鼻-鼻竇粘膜的炎癥及水腫，最終達(dá)到改善鼻腔通氣和引流的目的。局部激素與抗生素聯(lián)合使用可縮短病程和延長再發(fā)時(shí)間。使用時(shí)間為：急性鼻竇炎1個(gè)月以上，慢性鼻竇炎3個(gè)月以上，慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)后：6～12個(gè)月以上。生理鹽水沖洗：是當(dāng)代非常流行的治療和鼻腔保健護(hù)理方法。有兩種沖洗方法：①用35℃～40℃無菌溫生理鹽水經(jīng)特制的器皿，直接進(jìn)行鼻腔沖洗?？梢赃_(dá)到清潔鼻腔，改善粘膜環(huán)境的目的。使用2.8％高滲鹽水盥洗鼻腔可減輕粘膜水腫。②用特制的導(dǎo)管伸入竇口沖洗，適用于上頜竇、額竇及蝶竇的一般炎癥。沖洗時(shí)使導(dǎo)管經(jīng)竇口進(jìn)入竇腔，用微溫的無菌生理鹽水沖洗，以清除竇內(nèi)積膿。但此種方法操作較難、盲目，而且容易損傷竇口粘膜，故現(xiàn)在已很少采用。

治療---局部用藥上頜竇穿刺沖洗：在急性上頜竇炎無并發(fā)癥、全身癥狀消退、局部炎癥基本控制且化膿性病變已局限化時(shí)，可行上頜竇穿刺沖洗法。根據(jù)癥狀確定沖洗次數(shù)，一般每周1～2次，沖洗至再無膿液沖出；每次用溫?zé)o菌生理鹽水沖洗完后，可向竇內(nèi)適當(dāng)注入抗生素，或抗厭氧菌類藥，達(dá)到局部消炎的效果。多用于治療慢性上頜竇炎。額竇環(huán)鉆引流：適用于急性額竇炎保守治療無效者及慢性額竇炎急性發(fā)作者，多為避免發(fā)生額竇骨髓炎和顱內(nèi)并發(fā)癥。方法：剔眉后，在局麻下于眉根處作橫切口（約1cm），切開皮膚及骨膜，分離骨膜后暴露骨質(zhì)，用電鉆在眶上壁的內(nèi)角鉆孔，經(jīng)此孔吸凈膿液并沖洗，然后留置引流管，固定。待炎癥消退后，即可拔管。鼻竇置換治療：目的是促進(jìn)鼻竇引流，并將藥物通過負(fù)壓置換入竇腔內(nèi)，起到排膿抗炎的作用?？捎糜诼灶~竇炎、篩竇炎和全鼻竇炎者，兒童慢性鼻竇炎者尤為適用，鼻竇急性炎癥者或慢性鼻竇炎急性發(fā)作時(shí)，或單一鼻竇炎者，應(yīng)禁用此法，主要是為防止炎癥擴(kuò)散到正常鼻竇，而且病竇粘膜充血，易誘發(fā)菌血癥。鼻內(nèi)鏡下吸引：在鼻內(nèi)鏡的直視下，能更清楚地觀察到膿性分泌物的來源、色澤及粘稠度等，用吸管吸除鼻道內(nèi)的分泌物，觀察竇口是否有阻塞、粘膜是否水腫及竇內(nèi)粘膜的病變程度。治療---局部治療功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)：是借助內(nèi)鏡進(jìn)行鼻腔鼻竇及相關(guān)區(qū)域的手術(shù)，視野清楚，準(zhǔn)確切除不可逆病變，避免損傷健康組織，利于鼻腔鼻竇生理功能的恢復(fù)，提高療效。關(guān)鍵詞

竇口鼻道復(fù)合體：位于鼻腔外側(cè)壁。指以篩漏斗為中心的鄰近區(qū)域結(jié)構(gòu)，包括：中鼻甲、鉤突、半月裂、篩泡、鼻丘以及上頜竇自然開口和鼻囟門等結(jié)構(gòu)的統(tǒng)稱。認(rèn)為：竇口鼻道復(fù)合體的通氣和引流障礙是鼻竇炎發(fā)病的關(guān)鍵和中心部位。手術(shù)特點(diǎn)1、重建竇口鼻道復(fù)合體的通氣和引流功能。2、恢復(fù)鼻竇粘膜的纖毛清除功能適應(yīng)癥

慢性鼻竇炎、鼻息肉可用于兒童鼻竇炎的治療。并發(fā)癥輕微：

1、鼻腔粘