1腸內(nèi)營養(yǎng)

通過口服或鼻飼等方式經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營養(yǎng)機(jī)質(zhì)

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位

腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵

應(yīng)該推廣現(xiàn)代、規(guī)范、正確

的管飼技術(shù)和日常護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件不良事件給藥錯誤堵管/滑脫連接錯誤輸注途徑返流/誤吸腹瀉高血糖一、反流和誤吸輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？

.腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注途徑NGNJPEGPEGJ手術(shù)空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇一、反流和誤吸輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？

.腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式連續(xù)輸注（泵入）間歇性重力滴注一次性輸注文獻(xiàn)：86所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法重力滴注：占61.2%泵輸注僅：占30.7%仍有8.1%的病人腸內(nèi)營養(yǎng)還是以推注方式給予重力滴注比例最高為外科泵輸注比例最高為ICU腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性輸注（頓服）操作簡單患者有較多的活動時間胃腸道并發(fā)

癥多僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注同上胃腸道并發(fā)

癥仍較多增加護(hù)理工作量適用于鼻飼喂

養(yǎng)的患者連續(xù)經(jīng)泵輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空

腸造口的患者輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9三組病人鼻飼后食物返流發(fā)生率比較黃忠琴等.機(jī)械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物返流率的比較.護(hù)士進(jìn)修雜志腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對EN的耐受性，同時有利于血糖的控制最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations[J].JPEN,2009,33(2):122-167.標(biāo)準(zhǔn)的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)

腸內(nèi)營養(yǎng)泵

+

各種腸內(nèi)營養(yǎng)管路的搭建

（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營養(yǎng)指南）-16-CSPEN推薦意見對接受2-3周及以上EN，或長期采用PEG進(jìn)行EN的患者推薦使用輸注泵輔助。（A）對危重癥患者（如短腸綜合癥，部分腸梗阻，腸瘺，急性胰腺炎等），重大手術(shù)后患者在剛接受EN時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）血糖波動較大的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）

CSPEN推薦意見老年臥床患者進(jìn)行EN，推薦使用EN輸注泵。（B）對輸入EN的“速度”較為敏感的患者，推薦使用EN輸注泵。（D）下述情況均推薦使用輸注泵，包括：當(dāng)EN液粘度較高時（如高能量密度的EN液），進(jìn)行直接十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，當(dāng)喂養(yǎng)強(qiáng)調(diào)以準(zhǔn)確時間為基礎(chǔ)（在限定時間內(nèi)輸注完成）時，為避免在短時間內(nèi)輸注大劑量，高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭EN。（D）一、反流和誤吸輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？

.誤吸-機(jī)械通氣加拿大：1014例機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性隊列研究表明，誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險因素喉、咽部肌肉松弛低容量高壓氣囊（80%）高容量低壓氣囊（15%）杜斌.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎.中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(2):141~144.一、反流和誤吸輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？

.研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實(shí)驗(yàn)研究研究認(rèn)為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加．取半臥位可將胃內(nèi)容物誤吸降到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生。半臥位45°→病人頻繁變化體位30°斜臥位VanNieuwenhoven抬高床頭30～45°做到了嗎？HOBPracticeRecommendations抬高床頭30~45度正確評估床頭抬高的角度勿忘操作后及時抬高正確評估床頭抬高的角度當(dāng)綠色箭頭長度等于紅色箭頭長度1/2時，床頭抬高角度為30度一、反流和誤吸輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？

.胃腸動力障礙發(fā)生率:綜合ICU60.3%

機(jī)械通氣50%病死率 64%vs.23%腸內(nèi)營養(yǎng)難以實(shí)施住院時間和死亡率亦相應(yīng)增加評價重癥患者預(yù)后的重要指標(biāo)胃腸疾病全身性疾病創(chuàng)傷嚴(yán)重感染ACSMODS腸屏障功能受損中國綜合臨床,2005,21(12):1095-1096．WorldJournalofGastroenterology,2007,13(29):3909-3917.胃腸動力檢測與評價測壓法胃電圖檢查法膠囊內(nèi)鏡檢查法影像學(xué)檢測方法核素法X線檢查法MRI超聲檢查胃殘余量（GRV）測定其它：腸鳴音理想的胃腸動力檢查法非侵入性無放射性準(zhǔn)確性可重復(fù)性容易操作低成本可以床旁實(shí)施

胃的工作正常嗎？通常每6小時監(jiān)測胃殘留量(GRV)胃內(nèi)儲留量≤200ml，維持原速度胃內(nèi)儲留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）關(guān)于GRV的爭議GuidelineRecommendationADAguideline2008:>250mlCanadaCPG>250mlESPENENguideline2006NAASPEN/SCCM2009>500mlGRV評估價值要考慮病人的特點(diǎn)，以及單位時間的喂養(yǎng)量

GRV的標(biāo)準(zhǔn)與喂養(yǎng)方式與單位時間輸注量相關(guān)

GRV動態(tài)觀察優(yōu)于單次測定結(jié)果

GRV評價應(yīng)考慮到病情的變化以下標(biāo)準(zhǔn)可以參考2次以上GRV>200mLOr1次以上GRV>250mLOr>喂養(yǎng)量的50%誤吸的防治防治措施及時吸出返流液對氣管切開套管和插管的病人,定時檢查氣囊內(nèi)壓力；囊上吸引插管/氣切套管注意抬高床頭至30～40°誤吸的防治去除誘因嚴(yán)重感染，嚴(yán)重低氧血癥，低血容量，電解質(zhì)失衡，抑制胃腸動力藥物，廣譜抗生素停止或減少口服飲食或腸道喂養(yǎng)PN+EN部分EN：保存維護(hù)腸粘膜屏障的藥理作用重視腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸排空功能的評估加用促胃腸動力藥物選擇喂養(yǎng)途徑根據(jù)不同疾病選擇不同營養(yǎng)配方定義：由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200g/d,其中水份>糞便總量的85%。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)。二、腹瀉腹瀉低蛋白過敏速度濃度護(hù)士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護(hù)合作不適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的處理方法污染管飼物品不潔凈營養(yǎng)液配方不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良滲透壓過高抗生素應(yīng)用菌群失調(diào)，便球桿比倒置或真菌抗真菌藥物應(yīng)用腹瀉輸注速度過快喂養(yǎng)速度從20ml/h開始,視機(jī)體耐受情況逐漸增加

每日更換輸液管/袋,現(xiàn)配現(xiàn)用,冰箱內(nèi)保持不得超過24h腹瀉尋找原因是對癥處理否措施注意速度、濃度、溫度加強(qiáng)肛周皮膚紅腫、糜爛的護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生做好患者心理支持，加強(qiáng)心理護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥腹瀉的護(hù)理流程三、堵管、脫管怎樣通過管道提供藥物?將所有藥物分開壓碎,溶解或稀釋!!!分別給予藥物

給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要

將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎FlushPracticeRecommendations持續(xù)EN每隔4小時用30ml水沖洗間隙EN營養(yǎng)前后沖洗測量GRV后用30ml水沖洗推薦無菌水作為沖洗液給藥前后要沖洗使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵

Kangaroo(袋鼠)電子泵的優(yōu)勢

兩種喂養(yǎng)模式：

Bolus&Continue多種護(hù)理功能：定時定量的喂養(yǎng)治療；定時定量的沖洗和水合治療；即時沖洗－腸內(nèi)給藥治療。人性化的設(shè)計：耗材的多種選擇，操作簡單等。分叉交織固定法螺旋固定法高舉平臺法四、高血糖高血糖的原因危重病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài)營養(yǎng)液滴速過快胰島素抵抗…

ICU患者即使無糖尿病史，在應(yīng)激情況下也常伴有高血糖，并且難以控制。高血糖的護(hù)理加強(qiáng)血糖監(jiān)測強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化治療嚴(yán)格控制血糖在目標(biāo)血糖使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵五、輸注錯誤各類導(dǎo)管標(biāo)識清晰48錯誤方法錯誤方法2000年3月21日，一位死于札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院的患者的死因已被查明：1998年1月13日早晨，護(hù)士在