癌癥疼痛的標(biāo)準(zhǔn)化治療

云南省腫瘤醫(yī)院腫瘤化療研究中心沈麗達(dá)內(nèi)容一、癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查二、癌痛的評(píng)估三、癌痛的治療現(xiàn)狀四、癌痛的藥物治療五、癌癥疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)及處理本卷須知一、癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)每年新發(fā)癌癥患者每年癌癥死亡人數(shù)每年癌癥疼痛人數(shù)世界1000多萬600多萬500多萬中國180多萬140多萬100多萬癌癥確診時(shí)約30~40%的患者有疼痛;在接受治療過程中約50%的患者有不同程度的疼痛;晚期病人中60~90%的患者伴有疼痛。癌痛患者中約50%有中到重度疼痛;30%的患者為難以忍受的重度疼痛;50%~80%的癌痛患者未能得到標(biāo)準(zhǔn)的止痛治療。WHO的策略1982年成立了WHO癌痛治療專家委員會(huì)，提出了“癌痛能夠控制，而且必須得到控制〞、“到2000年讓癌癥病人無痛苦〞的奮斗目標(biāo)。制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案。2001年2月，澳大利亞悉尼召開的第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議〔APSPC〕，學(xué)者們提出“消除疼痛是患者的根本人權(quán)〞2002年第10屆國際疼痛大會(huì)〔IASP〕達(dá)成共識(shí)：1、疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征2、慢性疼痛是一種疾病我國癌痛工作取得的成效1、開展各層次的癌癥疼痛培訓(xùn)工作；2、調(diào)整有關(guān)麻醉藥品供給的政策；3、我國嗎啡的醫(yī)療年消耗量明顯增長，從1989年的10kg增加到1994年的106kg和2001年的211kg。保證了癌痛病人的止疼需要。4、加強(qiáng)麻醉藥品的生產(chǎn)和研制，保證麻醉藥品的醫(yī)療供給：麻醉性鎮(zhèn)痛新藥品種增多，如嗎啡控、緩釋片，制劑種類增多如口服、舌下含片、栓劑等。二、有效科學(xué)的評(píng)估——

是充分鎮(zhèn)痛的開始〔一〕評(píng)估的步驟和方法1.相信患者的主訴2.收集全面、詳細(xì)的疼痛病史3.注意患者的精神狀態(tài)，分析有關(guān)的心理社會(huì)因素4.仔細(xì)體格檢查5.評(píng)估患者疼痛程度〔二〕疼痛評(píng)估三要素評(píng)估依據(jù)：相信病人的疼痛主訴評(píng)估方法：病人自我評(píng)估為主評(píng)估態(tài)度：動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛〔三〕疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法

目前常用的評(píng)估疼痛的四種疼痛分級(jí)法1、根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法〔VRS〕0級(jí)：無痛1級(jí)〔輕度〕：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級(jí)〔中度〕：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾。3級(jí)〔重度〕：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0123456789102、數(shù)字評(píng)分晚上我會(huì)疼醒？疼痛使我徹夜難眠??！3、目測模擬法〔VAS，劃線法〕“請標(biāo)出您認(rèn)為的疼痛程度〞無痛最劇烈疼痛012345678910

無痛〔0〕輕度〔1-3〕中度〔4-6〕重度〔7-10〕4、疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉譜法

解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情Wong-Baker臉適用于3歲及以上人群〔四〕疼痛評(píng)估的三個(gè)重點(diǎn)1、疼痛原因：癌癥，非癌癥2、描述部位，持續(xù)時(shí)間等3、發(fā)病機(jī)制及類型：病理損傷〔感受傷害性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛〕功能性因素〔軀體；內(nèi)臟〕〔五〕動(dòng)態(tài)評(píng)估要點(diǎn)疼痛程度及療效滴定用藥劑量調(diào)整治療方案

三、癌痛的治療現(xiàn)狀

——嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)在我國，癌癥患者的疼痛未能得到充分的止痛治療。經(jīng)濟(jì)、文化越落后的地區(qū)這種現(xiàn)象越突出！癌痛控制不理想的原因患者的依從性差——?dú)v史因素醫(yī)生對癌痛的管理欠標(biāo)準(zhǔn)——專業(yè)教育方面的缺乏，包括對疼痛治療關(guān)注缺乏以及鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)的匱乏管理部門——政府政策與西方國家截然不同的價(jià)值觀——不愿就診，費(fèi)用對成癮性和副反響的危懼癌痛控制不理想的原因：鎮(zhèn)痛藥劑量缺乏許德鳳等，?中國腫瘤?〔2001〕10〔7〕四、癌癥疼痛的治療藥物治療是控制癌痛的主要手段。選擇理想藥物并正確使用，可以使90%以上的癌痛病人無痛。有效控制疼痛無不可接受的副作用使用方便依從性高提高生活質(zhì)量藥物治療癌痛的目標(biāo)1、癌癥疼痛治療的現(xiàn)代觀念癌癥疼痛治療更強(qiáng)調(diào)綜合療法和標(biāo)準(zhǔn)化治療。包括：藥物、心理治療、物理治療、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損等。

未來的給藥趨勢——靶向給藥：如基因治療、受體水平的止痛、細(xì)胞移植止痛、新的給藥系統(tǒng)、新的分子等，包括口服、經(jīng)直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜、植入、吸入給藥等方法等。2、WHO癌癥鎮(zhèn)痛三階梯原那么 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度根本原那么：1、按階梯給藥2、口服／無創(chuàng)給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)第四階梯止痛問題一線藥物二線藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時(shí)難治性疼痛阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放〔長效〕突發(fā)性疼痛即釋〔短效〕±NSAIDs±輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物改進(jìn)后的癌痛階梯治療方案

遵循三階梯治療原那么-1口服給藥能口服的盡量口服：隨著劑型的開展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁〞的做法口服—癌痛治療的首選給藥途徑不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-2直腸給藥的特點(diǎn)：首過效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無法接受專家通常建議：無法口服的患者或兒童的選擇不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-3舌下給藥的特點(diǎn)：沒有首過效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議：由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療的需要。不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-4經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)：無首過效應(yīng)有藥物吸收影響因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。對患者生活習(xí)慣有影響專家通常建議：不能口服時(shí)的一種選擇如芬太尼透皮貼劑〔多瑞吉〕口服給藥的優(yōu)勢簡單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，平安性高便于劑量調(diào)整長期應(yīng)用，患者依從性好，獨(dú)立性強(qiáng)遵循三階梯止痛原那么-2按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予。目的——使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑遵循三階梯止痛原那么-2遵循三階梯止痛原那么-3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對無方案用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限：藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物。遵循三階梯止痛原那么-4用藥個(gè)體化個(gè)體差異明顯，個(gè)體化選擇藥物，個(gè)體化滴定藥物劑量藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理。根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量。遵循三階梯止痛原那么-5注意具體細(xì)節(jié)：目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反響最小，從而提高患者的生活質(zhì)量。密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反響。處方內(nèi)容及形式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+爆發(fā)痛用藥+預(yù)防不良反響藥醫(yī)囑形式：長期醫(yī)囑處理慢性痛短期醫(yī)囑處理突發(fā)痛五、鎮(zhèn)痛藥物的選擇非甾體類抗炎藥弱阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物輔助用藥三環(huán)類抗抑郁藥抗驚厥藥WHO三階梯為癌痛病人提供的藥物理想的臨床鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)能對抗臨床常見的各型急、慢性疼痛；鎮(zhèn)痛域內(nèi)發(fā)生耐藥性低；良好的長期應(yīng)用耐受性；依賴性和濫用傾向無或低；與其他藥物無相互作用；多種劑型，抗痛譜廣泛。阿片類藥物——理想的鎮(zhèn)痛藥物

嗎啡是全球日益受到重視的強(qiáng)阿片類藥物——WHO推薦的常用止痛藥硫酸嗎啡控釋片的劑量滴定初始劑量確實(shí)定根據(jù)疼痛程度、年齡及鎮(zhèn)痛藥物的服藥史，一般從10~30mg12h開始劑量滴定原那么劑量滴定方案〔TIME〕原那么硫酸嗎啡控釋片劑量滴定方法TIME原那么Elevate當(dāng)患者使用MST后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要增加即釋嗎啡時(shí)，應(yīng)考慮增加下一次MST用量；Manage當(dāng)爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)，如果用即釋嗎啡處理，劑量是12小時(shí)嗎啡的1/4—1/3；

Increase應(yīng)按30％—50％的幅度增加劑量；

Titrate每24小時(shí)調(diào)整劑量一次。

阿片類藥物常見不良反響

及處理方法各系統(tǒng)副反響惡心、嘔吐－短期耐受便秘－終身不耐受呼吸抑制－短期耐受鎮(zhèn)靜作用－短期耐受心血管系統(tǒng)－中度耐受瘙癢－短期耐受尿潴留－短期耐受疼痛輔助藥物抗憂郁藥常用藥物：阿密替林、丙密嗪、多慮平、麥普替林等劑量：10~25mg/日，睡前頓服每隔數(shù)日可增加10~25mg，在到達(dá)150mg/日后維持使用1~2周，極量300mg/日注意：需緩慢滴定劑量,穩(wěn)定顯效約需2周出現(xiàn)口干時(shí)說明藥量已足，用藥期間應(yīng)密切注意其并發(fā)癥〔抗膽堿、奎尼丁樣作用〕的出現(xiàn)疼痛輔助藥物抗痙厥藥常用藥物：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,國外多用加巴噴丁〔gabapentin〕注意：需緩慢滴定劑量,穩(wěn)定顯效約需2周長期應(yīng)用本類藥物會(huì)引起肝、腎、胃腸道及造血系統(tǒng)功能異常,故應(yīng)在密切監(jiān)測下應(yīng)用或交替使用疼痛輔助藥物骨轉(zhuǎn)移性疼痛的診斷病癥體征SPECTX線CTMRIPET—CT必要時(shí)骨活檢骨密度測定骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療雙膦酸鹽類藥物骨轉(zhuǎn)移抑制劑抑制破骨細(xì)胞活性減少骨質(zhì)吸收分類不含氮類雙膦酸鹽類：氯膦酸含氮類雙膦酸鹽類：阿侖膦酸、帕米膦酸伊班膦酸、唑來膦酸平安性：腎功能損害、頜骨壞死、消化道反響等六、癌癥疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-1——3-3〔4-3〕原那么疼痛強(qiáng)度評(píng)估NRS評(píng)分法<3分或到達(dá)024小時(shí)爆發(fā)痛次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)完成，最好2-3天控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無疼痛站立活動(dòng)時(shí)無疼痛需要進(jìn)一步進(jìn)行劑量調(diào)整的依據(jù)治療后疼痛強(qiáng)度評(píng)估NRS評(píng)分≥3分24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛出現(xiàn)的次數(shù)≥3次24小時(shí)內(nèi)給予解救藥物的次數(shù)≥3次七、標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理本卷須知標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理本卷須知-1科學(xué)地評(píng)估疼痛是控制疼痛的前提初始劑量滴定保證不用過量藥物，并可增加患者耐受性要注意鎮(zhèn)痛藥的定位、升級(jí)、劑量的調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理本卷須知-2重視對心理及精神問題的處理醫(yī)生應(yīng)視姑息治療為己任要認(rèn)識(shí)到癌痛是總疼痛，它的特點(diǎn)是：引起和加重疼痛的因素除了軀體因素外，還受心理、精神、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素的影響標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理本卷須知-2防止“走馬燈〞的治療方法●防止一種非甾體藥物換另一種非甾體藥物或二階梯復(fù)方制劑的相互轉(zhuǎn)化●防止長期一種強(qiáng)阿片類藥加另一種強(qiáng)阿片類藥標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理本卷須知-3杜冷丁不能代替嗎啡用于治療癌痛。止痛作用為嗎啡的1/8。止痛時(shí)間可維持2.5~3.5h。嗎啡的止痛時(shí)間可維持4~6h。杜冷丁在體內(nèi)代謝為去甲杜冷丁，去甲杜冷丁的止痛效果為杜冷丁1/2，而半衰期為3~18h,是杜冷丁的10倍，神經(jīng)毒作用是杜冷丁的2倍。大劑量重復(fù)使用使去甲杜冷丁積聚，出現(xiàn)神經(jīng)毒性反響。標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理本卷須知-4

〔急性嗎啡過量的臨床表現(xiàn)及處理〕臨床表現(xiàn)：呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松馳、發(fā)冷、皮膚濕冷、縮瞳、有時(shí)心動(dòng)過緩或血壓低。處理納絡(luò)酮0.4~2mg溶于10ml鹽水中，靜脈緩入，每分鐘用藥0.5ml(0.02mg)，隨呼吸調(diào)節(jié)，直至呼吸恢復(fù)正常。如5分鐘不恢復(fù)呼吸，再加50~70%的起始量。如伴有循環(huán)衰竭，心律紊亂時(shí)應(yīng)按常規(guī)處理。標(biāo)準(zhǔn)化疼痛治療任重道遠(yuǎn)！疼痛控制是全社會(huì)的問題，應(yīng)得到政府、媒體、慈善機(jī)關(guān)人士的鼎力支持，還患者以無痛的權(quán)力；腫瘤專家要參與癌痛及