撫恤金分配協(xié)議書模板撫恤金分配協(xié)議書

甲方：（受害者或被受害者家屬姓名）

身份證號(hào)碼：（受害者或被受害者家屬身份證號(hào)碼）

聯(lián)系電話：（受害者或被受害者家屬聯(lián)系電話）

乙方：（責(zé)任方或責(zé)任方代表姓名）

單位名稱（個(gè)人姓名）：

地址：

聯(lián)系電話：

丙方：（政府或相關(guān)組織單位名稱）

地址：

聯(lián)系電話：

鑒于：

1.甲方是受害者或受害者的家屬，遭受了（事故或傷害事件）的損害；

2.乙方是事故或傷害事件的責(zé)任方；

3.丙方是政府或相關(guān)組織單位，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和監(jiān)督此次的撫恤金分配事宜。

經(jīng)各方協(xié)商一致，就撫恤金的分配事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條撫恤金的總額及支付方式

1.乙方同意支付給甲方撫恤金總額為人民幣（具體金額）元；

2.撫恤金應(yīng)在（具體時(shí)間）前支付給甲方。

第二條撫恤金的分配原則

根據(jù)受害者或被受害者家屬的具體情況和受傷程度，撫恤金的分配原則如下：

1.甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況向丙方提供相關(guān)證明材料，包括傷情鑒定書、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證等；

2.根據(jù)甲方提供的證明材料，丙方將根據(jù)政府或相關(guān)組織的有關(guān)規(guī)定，綜合考慮甲方的受傷程度、生活需求等因素，為甲方進(jìn)行撫恤金分配；

3.撫恤金的分配結(jié)果應(yīng)通過(guò)書面形式通知甲方，并經(jīng)甲方確認(rèn)后，進(jìn)行支付。

第三條損失賠償?shù)奶幚?/p>

1.乙方同意承擔(dān)甲方因受傷所遭受的經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；

2.甲方應(yīng)出具相關(guān)證明材料，包括醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、工資單等，供乙方核實(shí)；

3.乙方應(yīng)在（具體時(shí)間）前支付損失賠償金額給甲方。

第四條協(xié)議終止

1.在乙方按時(shí)支付撫恤金和損失賠償金后，本協(xié)議視為履行完畢；

2.如乙方逾期未支付，則視為違約，甲方有權(quán)向法院提起訴訟，并要求支付相應(yīng)違約金。

第五條爭(zhēng)議解決

因本協(xié)議引起的爭(zhēng)議，各方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

第六條其他

本協(xié)議未盡事宜，由各方協(xié)商決定。

第七條有效期

本協(xié)議自雙方蓋章之日起生效，有效期為（具體時(shí)間），期滿后自動(dòng)失效。

甲方簽字：日期