玻璃體切割術(shù)護(hù)理教學(xué)查房查房目的：1.掌握視網(wǎng)膜的解剖。2.掌握“玻璃體切割術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合要點(diǎn)。3.掌握“玻璃體切割術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合要點(diǎn)。4.掌握“玻璃體切割術(shù)”術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。查房重點(diǎn)：1.視網(wǎng)膜的構(gòu)成。2.視網(wǎng)膜脫離的定義和分類。3.孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療方法。4.“玻璃體切割術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合。5.“玻璃體切割術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合。6.“玻璃體切割術(shù)”術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。思考題：1.什么是視網(wǎng)膜脫離?視網(wǎng)膜脫離可分為幾類?2.孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療原則是什么?3.在復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的治療中，常用的眼內(nèi)填充物有哪些?各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)?4.玻璃體切割聯(lián)合玻璃體腔填充術(shù)后怎樣做好患者的體位護(hù)理?護(hù)士長：各位同事大家好！現(xiàn)代玻璃體切割術(shù)已被應(yīng)用于各種玻璃體視網(wǎng)膜疾病的治療。為了更好地掌握和配合這一手術(shù)的開展，今天我們將針對(duì)一例“孔源性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切割術(shù)”的手術(shù)配合進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，下面先請(qǐng)洗手護(hù)士匯報(bào)病歷。洗手護(hù)士：匯報(bào)病歷資料。患者翟某某，男性，38歲，診斷：右眼孔源性視網(wǎng)膜脫離。因“右眼視物遮擋5天”于20XX年10月5日收入院。入院檢查：T36.8℃，P76次1分，R19次1分，BP126/80mmHg，肝腎功能、血尿常規(guī)、凝血功能、術(shù)前免疫四項(xiàng)、心電圖及胸片均未見異常。眼科檢查：視力：右眼0.04，左眼0.2；眼壓：右眼13mmHg，左眼17mmHg。右眼結(jié)膜無充血，無水腫，鞏膜無黃染，角膜清，可見少量色素性KP(+)，前房深淺正常，未見浮游物，房閃(-)，虹膜紋理清，未見新生血管，瞳孔藥物性散大，無后粘連，晶狀體輕度混濁，玻璃體輕度混濁，眼底可見上半部視網(wǎng)膜灰白隆起，遮蔽視盤，血管爬行其上，上血管弓處可見一橫形裂孔，黃斑中心凹反光不見。左眼結(jié)膜無充血，無水腫，鞏膜無黃染，角膜清，KP(-)，前房深淺正常，未見浮游物，房閃(-)，虹膜紋理清，未見新生血管，瞳孔藥物性散大，無后粘連，晶狀體輕度混濁，玻璃體輕度混濁，眼底視盤邊界清，色橘紅，C/D=0.3，血管走行及比例正常，視網(wǎng)膜未見出血及滲出，黃斑中心凹反光不見。輔助檢查：雙眼光學(xué)相干斷層成像(OCT)檢查：雙眼視網(wǎng)膜脫離，左眼網(wǎng)膜脫離合并劈裂，網(wǎng)膜可見裂孔，網(wǎng)膜前可見前膜。右眼B超：右眼環(huán)完整，晶體后囊波可見。玻璃體暗區(qū)內(nèi)可見少量點(diǎn)片狀回聲，于顳側(cè)可探及弧形帶狀回聲，兩端與球壁相連，后運(yùn)動(dòng)不明顯。球后“W”區(qū)內(nèi)未見明顯異?；芈?，余(-)。施行手術(shù)：于20XX年10月8日在局麻下行“右眼玻璃體切割+視網(wǎng)膜光凝+硅油填充術(shù)”。護(hù)士長：好的，視網(wǎng)膜疾病是一種最常見的眼科疾病，不但致病因素多種多樣，而且致盲率在所有眼科疾病中所占比重也較高，若不及時(shí)治療，往往容易給患者的日常生活、工作和學(xué)習(xí)等帶來諸多困擾。早在20世紀(jì)70年代，Machemer等即開始將玻璃體切割術(shù)應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離的治療。近年來隨著臨床醫(yī)療水平的不斷提高以及玻璃體切割手術(shù)的日趨成熟，使得該手術(shù)在各種視網(wǎng)膜疾病的治療中得到越來越廣泛的推崇，尤其是23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)，由于其具備了微創(chuàng)、手術(shù)效果理想、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，更為廣大醫(yī)師及患者所接受。下面，我們就一起來了解一下視網(wǎng)膜。護(hù)士A：視網(wǎng)膜是一層透明的膜，前起鋸齒緣，后止于視盤，位于脈絡(luò)膜的內(nèi)側(cè)。組織學(xué)上視網(wǎng)膜分為10層，按胚胎發(fā)育來源，可分為兩層，外層為色素上皮層，內(nèi)層為視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層，兩層間有潛在間隙。護(hù)士長：請(qǐng)問什么是視網(wǎng)膜脫離?視網(wǎng)膜脫離可分為哪幾類?護(hù)士B：視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間的脫離。發(fā)病原因與高度近視、眼部外傷、白內(nèi)障摘除術(shù)后的無晶體眼、遺傳等因素有關(guān)。視網(wǎng)膜脫離可分為三類：1.孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生在視網(wǎng)膜裂孔形成的基礎(chǔ)上，液化的玻璃體經(jīng)此裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮之間積存，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。2.滲出性視網(wǎng)膜脫離由于病變累及視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜血液循環(huán)，引起液體積聚在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下造成。3.牽拉性視網(wǎng)膜脫離指由眼底其他病變，如視網(wǎng)膜血管病變，特別是增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞或其他視網(wǎng)膜血管炎等所引起的視網(wǎng)膜出血，機(jī)化膜形成致牽拉視網(wǎng)膜而脫離。護(hù)士長：好的。今天我們查房的對(duì)象是一位孔源性視網(wǎng)膜脫離患者。請(qǐng)問孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療原則是什么?護(hù)士C：孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療以盡早手術(shù)封閉裂孔為原則。常用閉合裂孔的手術(shù)方法有激光光凝、透鞏膜光凝、鞏膜外墊壓術(shù)、鞏膜環(huán)扎術(shù)。復(fù)雜病歷選擇玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)氣體或硅油填充術(shù)等，使視網(wǎng)膜復(fù)位。護(hù)士長：是的，在復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的治療中，由于病情的需要，在行玻璃體切割手術(shù)的同時(shí)，常聯(lián)合玻璃體腔注入氣體或硅油等填充物。下面就請(qǐng)護(hù)士B為大家介紹一下常用的眼內(nèi)填充物以及他們各自的特性和優(yōu)缺點(diǎn)。護(hù)士B：眼內(nèi)常用于復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離治療的填充物有透明質(zhì)酸鈉、膨脹性氣體和硅油等。1.透明質(zhì)酸鈉具有較好的透明性及生物性，可用于維持眼內(nèi)壓。其缺點(diǎn)是吸收較快，注入玻璃體后不久即被吸收。此外，它的親水性強(qiáng)，當(dāng)存在出血時(shí)，可形成霧狀混濁。2.膨脹性氣體具有較長時(shí)間的眼內(nèi)填充作用，可自行吸收，不需要引流視網(wǎng)膜下液，在氣泡膨脹填壓視網(wǎng)膜裂孔后，視網(wǎng)膜下液逐漸被吸收，消除視網(wǎng)膜裂孔的“魚嘴”現(xiàn)象。缺點(diǎn)是不具備持久填充作用，不能阻止出血和纖維收縮。氣體在眼內(nèi)的保留時(shí)間與它們的半衰期有關(guān)。半衰期越長，保留時(shí)間越長，如SF6(六氟化硫)為4天，C3F8(全氟丙烷)為10天。3.硅油具有較好的透明性和疏水性，具有持久的填充作用，能阻止出血和纖維收縮。但如果硅油長期存留在有晶狀體眼可引起白內(nèi)障，而無晶狀體眼患者則可能會(huì)發(fā)生角膜帶狀變性。無晶狀體眼硅油填充前作虹膜6點(diǎn)位周邊切除，可避免硅油瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性青光眼。另外，硅油黏滯度低或純度差時(shí)易發(fā)生硅油乳化。護(hù)士長：玻璃體切割聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)填充術(shù)是目前治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離比較有效的手術(shù)方法，而術(shù)后患者的正確體位對(duì)該手術(shù)的成功至關(guān)重要。丁護(hù)士，請(qǐng)您說一下眼內(nèi)填充術(shù)后體位護(hù)理的要點(diǎn)有哪些?護(hù)士D：術(shù)后體位要求的原則是使視網(wǎng)膜裂孔的位置處于最高位，以利用硅油或惰性氣體的膨脹頂壓視網(wǎng)膜，使之復(fù)位。若視網(wǎng)膜裂孔位于鼻側(cè)，則術(shù)后讓患者保持題側(cè)臥位；若視網(wǎng)膜裂孔位于后極部，則術(shù)后讓患者保持面向下低頭位。我們應(yīng)注意要向患者講明保持正確臥位的重要性，指導(dǎo)并教會(huì)患者掌握正確的臥位姿勢(shì)，并向患者提供頭枕、托等用物，以提高患者的依從性，確保手術(shù)成功。護(hù)士長：很好，謝謝大家。以上我們一起學(xué)習(xí)了視網(wǎng)膜疾病及其手術(shù)治療的基本理論知識(shí)。接下來，請(qǐng)巡回護(hù)士介紹患者的護(hù)理問題和采取的護(hù)理措施。巡回護(hù)士：手術(shù)前1日下午對(duì)患者進(jìn)行了術(shù)前訪視。我們發(fā)現(xiàn)該患者對(duì)疾病知識(shí)了解甚少，對(duì)手術(shù)感到恐懼，對(duì)疾病的預(yù)后缺乏信心，對(duì)因病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)感到憂慮。我們對(duì)其進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，向其介紹手術(shù)的基本過程，并介紹其認(rèn)識(shí)已成功完成手術(shù)的病友現(xiàn)身說法，以幫助其緩解緊張焦慮情緒，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，我們還向其詳細(xì)交代了術(shù)前應(yīng)注意的問題及需要其配合的事項(xiàng)，囑其好好休息，以最好的狀態(tài)迎接手術(shù)。通過了解及與手術(shù)醫(yī)生的交流，我們對(duì)該患者的護(hù)理提出了以下問題及護(hù)理措施。1.緊張焦慮該患者正值壯年，突然視力減退，給他的生活、工作帶來了很大的影響。對(duì)疾病了解較少，擔(dān)心手術(shù)失敗視力繼續(xù)下降或不能恢復(fù)而感到焦慮和恐懼。因此，我們應(yīng)體諒患者的心情并尊重患者，患者入室后，我們應(yīng)主動(dòng)向其問候，對(duì)其多加安慰和鼓勵(lì)，使其盡快熟悉手術(shù)室環(huán)境，以緩解心理的不適和緊張；手術(shù)過程中，注意保持室內(nèi)環(huán)境安靜、溫暖舒適，進(jìn)行各種操作時(shí)注意向其解釋，并隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理支持，引導(dǎo)其積極配合完成手術(shù)。2.潛在性體液不足，有術(shù)中眼壓驟降致驅(qū)逐性脈絡(luò)膜大出血的可能玻切術(shù)中維持相對(duì)穩(wěn)定的眼內(nèi)壓至關(guān)重要，眼壓驟然降低可導(dǎo)致嚴(yán)重的眼科并發(fā)癥即驅(qū)逐性脈絡(luò)膜大出血。手術(shù)進(jìn)行中巡回護(hù)士須注意做好灌注液的管理，保持灌注壓力和速度持續(xù)穩(wěn)定，不可走空，并根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的要求，及時(shí)調(diào)整灌注液高度，并確保玻切管路通暢無打折、松動(dòng)等，以維持眼內(nèi)壓穩(wěn)定，確保手術(shù)連續(xù)順利地完成。3.有感染的危險(xiǎn)結(jié)膜囊為眼科內(nèi)眼手術(shù)的必經(jīng)途徑，正常人結(jié)膜囊可寄生多種微生物，如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等，當(dāng)手術(shù)操作等使結(jié)膜的正常防御屏障受到破壞時(shí)，這些細(xì)菌便可引起感染。而感染導(dǎo)致的眼內(nèi)炎對(duì)眼組織的破壞極為嚴(yán)重，常常導(dǎo)致視力下降甚至永久性喪失。因此，避免術(shù)后感染成為眼科手術(shù)的重要內(nèi)容之一。從術(shù)前3日即開始點(diǎn)抗生素眼藥水，以清潔結(jié)膜囊；術(shù)前1日剪去術(shù)眼睫毛，并用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，加強(qiáng)結(jié)膜囊的消毒；手術(shù)開始前用0.05%的安爾碘沖洗術(shù)眼，并按要求于手術(shù)開始前30分鐘預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；術(shù)中須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，疑有污染須立即處理；手術(shù)用的灌注液和藥品要嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)防污染，一般打開后4h內(nèi)用完，如未用完，也應(yīng)棄之不用；手術(shù)進(jìn)行中，還應(yīng)嚴(yán)格限制室內(nèi)人員數(shù)量，減少人員流動(dòng)，以保持室內(nèi)安靜、整潔；術(shù)后為患者涂抗生素眼膏，妥善包扎術(shù)眼。護(hù)士長：好的。針對(duì)該患者的手術(shù)配合和護(hù)理，大家還有沒有補(bǔ)充和說明?洗手護(hù)士：術(shù)中應(yīng)注意選擇適當(dāng)?shù)难蹆?nèi)灌注液。眼內(nèi)灌注液主要用于替代切除的玻璃體，具有維持術(shù)中眼內(nèi)壓的作用。理想的眼內(nèi)灌注液包括：生理鹽水、林格液(或乳酸林格液)、BSS液、谷胱甘肽-碳酸氫鈉-林格液等。護(hù)士長：很好。除以上護(hù)理問題外，術(shù)中我們還要特別注意防范色素膜灌注的危險(xiǎn)。色素膜灌注主要是由于灌注頭未穿過扁平部的色素上皮，使灌注液積聚在脈絡(luò)膜下腔所導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為前房變淺，視網(wǎng)膜推向瞳孔區(qū)。此現(xiàn)象一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止灌注，并配合手術(shù)醫(yī)師放出脈絡(luò)膜下腔液體，處置妥當(dāng)后再將灌注頭重新插入玻璃體腔。好的，通過以上的學(xué)習(xí)和討論，我們認(rèn)識(shí)到玻璃體切割術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜而又精細(xì)的手術(shù)，我們必須熟練掌握手術(shù)的每一個(gè)細(xì)節(jié)，并做好充分的處理預(yù)案，才能做到精準(zhǔn)的手術(shù)配合。接下來，我們請(qǐng)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士匯報(bào)手術(shù)的配合。洗手護(hù)士：洗手護(hù)士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備：眼科敷料包，粘彈劑，6-0、8-0可吸收縫合線，重水，硅油，無菌棉簽，紗布，手套，注射器。2.特殊手術(shù)器械：雙極電凝器，玻切集液盒，玻璃體切割頭，灌注管道，照明光纖，激光光纖，角膜接觸鏡，鞏膜穿刺刀，鞏膜釘，鞏膜釘夾持鑷，內(nèi)眼剪，內(nèi)眼鑷，剝膜鉤，笛針管，眼科尺，顯微牙鑷，顯微針持，顯微剪，開瞼器。3.特殊儀器設(shè)備：手術(shù)顯微鏡，玻切機(jī)，眼內(nèi)激光機(jī)。4.特殊藥物：2%利多卡因1支，0.75%布比卡因1支。二、麻醉方法球后神經(jīng)阻滯麻醉三、手術(shù)體位水平仰臥位。四、手術(shù)步驟1.洗手護(hù)士提前15分鐘刷手上臺(tái)，檢查手術(shù)所需用物，整理手術(shù)器械，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料等，連接各管路后檢測(cè)玻切機(jī)并調(diào)整其參數(shù)。2.協(xié)助消毒鋪單。消毒范圍：用0.5%的安爾碘自瞼裂開始逐漸向外擴(kuò)大，上至發(fā)際，顳側(cè)至耳前，下方至上唇，鼻側(cè)超過中線。3.手術(shù)開始前核查。與手術(shù)醫(yī)生共同核查確認(rèn)患者的各項(xiàng)信息及手術(shù)部位。4.協(xié)助術(shù)者麻醉。配置局麻藥，用2%利多卡因和0.75%布比卡因以1:1比例混合，行球后神經(jīng)阻滯麻醉，待眼球運(yùn)動(dòng)和痛覺消失后，即可開始手術(shù)。5.鞏膜切口。在扁平部作三個(gè)平行于角膜緣方向的鞏膜切口，即：眼內(nèi)灌注切口、光導(dǎo)纖維進(jìn)出切口和玻璃體切割頭進(jìn)出切口。切口長2～2.5mm，距角膜緣在有晶體眼為3.5mm，無晶體眼為3mm。6.眼內(nèi)灌注。用6-0縫合線在灌注切口兩側(cè)行褥式縫合，插入灌注管后，收緊并結(jié)扎。在玻璃體腔內(nèi)看到灌注頭后，打開灌注開關(guān)。7.眼內(nèi)壓的調(diào)整和維持。調(diào)整灌注液瓶的高度在60～70cm，以保證玻璃體手術(shù)時(shí)眼內(nèi)壓穩(wěn)定在20～25cm。8.切割玻璃體。確定眼內(nèi)灌注已打開，將玻切頭與照明光纖通過鞏膜切口進(jìn)入眼內(nèi)，為避免損傷晶狀體，應(yīng)注意務(wù)必將切割頭保持在瞳孔區(qū)的視野范圍內(nèi)進(jìn)行切割，并遵循先切割前部玻璃體，再切割后部玻璃體，先切割中央部玻璃體，再切割周邊部玻璃體的原則。9.氣-液交換。打開氣道，待大部分液體被氣體置換后，用笛針吸凈殘余液體。10.內(nèi)眼光凝。用激光光纖光凝裂孔周圍視網(wǎng)膜。應(yīng)將內(nèi)眼激光頭距視網(wǎng)膜1個(gè)視盤直徑或更近進(jìn)行光凝。11.注入硅油。用硅油助推器將硅油注入眼內(nèi)。12.縫合切口。清點(diǎn)所有器械、物品準(zhǔn)確無誤后，用6-0可吸收縫合線關(guān)閉鞏膜切口，取出眼內(nèi)灌注，收緊預(yù)置線并結(jié)扎。13.消毒包扎。用酒精棉球消毒眼周皮膚，均勻涂抹眼藥膏后覆蓋敷料，膠布妥善固定。14.整理所有手術(shù)器械和敷料，再次核對(duì)數(shù)目無誤后，按要求分類處理。巡回護(hù)士：巡回護(hù)士配合。1.手術(shù)室準(zhǔn)備。提前30分鐘開啟凈化空調(diào)，調(diào)節(jié)溫度22～25℃，濕度40%～60%；備齊各種手術(shù)用物及所需藥品，檢查并調(diào)試顯微鏡、玻切機(jī)等設(shè)備，確保功能正常。2.接手術(shù)患者入室。認(rèn)真核對(duì)患者身份信息及手術(shù)眼別等內(nèi)容無誤，將患者接入手術(shù)間。3.檢查患者術(shù)前準(zhǔn)備工作。檢查術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查是否正常；術(shù)眼結(jié)膜、角膜有無炎癥；患者或家屬是否已簽字同意手術(shù)。4.入室后心理干預(yù)。親切問候患者，詢問其有無不適，了解患者的心理狀態(tài)，評(píng)估其對(duì)手術(shù)的耐受情況和配合程度，并對(duì)其進(jìn)行安慰，做好心理疏導(dǎo)，告知其手術(shù)中如有不適切勿緊張，可隨時(shí)提出，我們將會(huì)妥善處理，以緩解其緊張情緒，鼓勵(lì)其積極配合手術(shù)。5.安置體位。向患者解釋，囑患者平臥，頭下枕頭圈固定頭部，雙手自然平放于身體兩側(cè)，用約束帶適當(dāng)約束。6.術(shù)前沖洗術(shù)眼。用0.05%的安爾碘沖洗術(shù)眼，清除眼部的污物及分泌物。7.與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械及敷料，配置局部麻醉藥。8.協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單，調(diào)整燈光，連接各種儀器設(shè)備，調(diào)試顯微鏡及玻切機(jī)。9.手術(shù)開始前核查。與手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)并確認(rèn)患者各項(xiàng)信息無誤后，方可開始手術(shù)。10.做好術(shù)中物品供應(yīng)及配合。密切注意手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)供應(yīng)各種所需用物；遵照醫(yī)囑調(diào)節(jié)玻切機(jī)程序及參數(shù)；提前備好灌注液，調(diào)整灌注液瓶的高度在60～70cm；灌注過程中，密切關(guān)注灌注液的供給情況，以防液體走空引起眼壓波動(dòng)。11.加強(qiáng)術(shù)中巡視。注意監(jiān)測(cè)患者心率、血壓變化，提前備好搶救器械及物品。若發(fā)生大出血、心搏驟停等意外，應(yīng)沉著果斷，立即采取有效