呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)疾病常見且種類繁多，包括X線、CT檢查、MR檢查、血管造影及介入放射學檢查、超聲檢查、核素檢查、PET檢查等。影像學檢查是呼吸系統(tǒng)疾病的主要檢查和診斷方法。恰當選擇影像學檢查方法十分重要，胸部具有良好的自然對比，X線檢查和CT檢查在胸部的應用很普遍。MRI檢查由于軟組織分辨力高且具有流空效應，常用于縱隔腫瘤的定位和定性診斷。第一節(jié)檢查技術(shù)

（一）胸部X線攝影：是胸部疾病最常用的檢查方法，常用攝影體位包括：正位、側(cè)位、斜位、前弓位。從傳統(tǒng)的X線片、CR、DR、體層攝影、支氣管造影。（二）胸部透視可多體位觀察病變，并可觀察膈肌的活動度及心臟的搏動狀態(tài)等。其不易發(fā)現(xiàn)細微病變，僅作為胸部攝片的補充檢查。（三）體層攝影及支氣管造影檢查主要評價支氣管內(nèi)病變，目前很少應用。PAViewLateralViewBronchography（一）平掃

（1）不使用對比劑的常規(guī)掃描，最常用的檢查方法；閱片時通常使用肺窗觀察肺、縱隔窗（軟組織窗）觀察縱隔、骨折評價選擇骨窗。（二）增強掃描（1）從肘靜脈經(jīng)高壓注射器注入對比劑后再進行的掃描，通常是在平掃的基礎(chǔ)上進行的。主要用于鑒別肺門周圍血管斷面與肺內(nèi)病灶；肺門縱隔淋巴結(jié)與血管斷面；胸部大學管受累情況。（2）動態(tài)增強掃描：對肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的定性診斷有一定作用。（3）肺血管的CTA：顯示肺動脈及其大分支。（4）CT灌注成像：主要用于肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，處于臨床研究階段。（三）后處理技術(shù)

薄層面重組技術(shù)：多平面重組技術(shù)；氣管支氣管樹成像；CT仿窺內(nèi)鏡；肺結(jié)節(jié)分析技術(shù)。二、ＣＴ檢查NonenhancedCTContrast-enhancedCTPulmonaryvesselinvolvedDifferentiationfornoduleadjacenttolunghilumLesionconstitution肺動脈栓塞CT仿真內(nèi)鏡成像支氣管內(nèi)鏡成像測測你慧眼的魅力：what？第二節(jié)正常影像X線與CT表現(xiàn)

（一）胸廓

正常胸部X線影像是胸腔內(nèi)、外各種組織、器官等相互重疊的綜合投影。1、胸壁軟組織

胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶；胸大??；乳房及乳頭；伴隨影。2、骨性胸廓胸椎；肋骨；胸骨；鎖骨；肩胛骨3、胸膜在胸膜返折處且X線與胸膜走行方向平行時，胸膜可顯示為線狀致密影。其變異有奇葉副裂。鎖骨上皮膚皺襞乳房乳頭叉狀肋先天性肋骨融合頸肋與肩胛骨內(nèi)緣胸骨角與女性乳頭

Horizontalfissure

obliquefissure

Accessoryfissure水平裂葉間胸膜（）與斜裂葉間胸膜（）CT顯示胸壁軟組織與骨性胸廓CT三維重建：骨性胸廓諸骨清晰可見（二）肺1.肺野分區(qū)（正位）：正常充氣的兩肺在胸片上表現(xiàn)為均勻一致較為透明的區(qū)域稱為肺野。為了描述病變定位的需要，分為上、中、下三野，內(nèi)、中、外帶。（肺尖區(qū)：第1肋圈外緣以內(nèi)的部分，鎖骨下區(qū)：鎖骨以下第2肋圈外緣以內(nèi)的部分）2.肺門：由肺動脈、肺靜脈及支氣管、支氣管、淋巴組織構(gòu)成，主要成分是肺動脈和肺靜脈。

右肺門的上部由右上肺動脈及肺靜脈分支構(gòu)成，下部由右下肺靜脈構(gòu)成。右肺門上下部的夾角稱右肺門角。左肺門由左肺動脈及上肺靜脈的分支構(gòu)成。3.肺紋理：由肺動脈（主要）、肺靜脈組成，表現(xiàn)為正常充氣的肺野，自肺門向周放射分布的樹枝狀陰影，立位時下肺野紋理較粗。主要成分是肺動脈分支，支氣管、淋巴管及少量間質(zhì)組織也參與肺紋理的形成。肺野分區(qū)（線圖）肺圖表示影LUNGMARKINGS

LUNGHILAR正常肺血管

肺紋理稀少：肺少血LUNGMARKINGS4.肺葉與肺段（1）橫裂和斜裂將右肺分為上葉、中葉、下葉；斜裂將左肺分為上葉、下葉，左肺上葉又分為上葉與舌部。副葉是指額外的胸膜裂伸入肺段之間形成額外的肺葉。最常見的奇葉和下副葉。（2）肺段：右肺10個肺段、左肺8個肺段，每個肺段有與其名稱一致的肺段支氣管。肺段呈尖端指向肺門，底部位于肺周圍的圓錐形。肺段之間無清楚的邊界。5氣管、支氣管（正位）

1.氣管：起于環(huán)狀軟骨下緣，5/6胸椎水平分左右主支氣管，分叉角度60～850（<900）。兩側(cè)主支氣管逐級分出葉、肺段、亞肺段、小支氣管、細支氣管、呼吸細支氣管直至肺泡管和肺泡囊。

2.隆突：左右主支氣管下壁交界處稱隆突，隆突角銳利。

肺段的X線解剖（線圖）Lobarandsegmentalbronchus胸膜Interlobarfissure次級肺小葉:

小葉核、小葉間隔與小葉實質(zhì)

小葉核心、小葉實質(zhì)與小葉間隔

正常胸部CT軸位像氣管與支氣管氣管隆突支氣管（三）縱隔與橫膈縱隔為兩側(cè)縱隔胸膜之間所有器官結(jié)構(gòu)及結(jié)締組織的總稱。主要結(jié)構(gòu)有心臟、大血管、氣管、支氣管、食管、胸腺，此外尚有淋巴組織、神經(jīng)、脂肪等。

側(cè)位胸片分區(qū)前縱隔位于胸骨后，氣管、升主動脈、心臟之前，食管前壁是中后縱隔的分界。胸骨柄下緣至第4胸椎體下緣連線與第4前肋端至第8胸椎體下緣的連線。縱隔影像解剖范圍與內(nèi)容縱隔影像分區(qū)九分法胸腺47y20y9y縱隔器官胸腺與食管食管縱隔器官淋巴結(jié)NormalLymphadenopathyNormal縱隔淋巴結(jié)腫大(包括腋窩)縱隔器官心臟與大血管縱隔器官膈肌

CT膈?。ǎ┡c膈腳（）第三節(jié)基本病變表現(xiàn)

（一）支氣管阻塞（二）肺實變一、肺部病變（一）

支氣管阻塞：腔內(nèi)生長腫物腔外腫物壓迫性氣管狹窄腔內(nèi)異物造成管腔狹窄腔內(nèi)腫瘤造成管腔狹窄1.阻塞性肺氣腫支氣管狹窄后，空氣能被吸入，不能完全呼出，使該支氣管所分布的肺泡過度充氣而逐漸膨脹，形成阻塞性肺氣腫。右主支氣管異物致右肺阻塞性肺氣腫雙肺彌漫性肺氣腫肺大泡右肺上葉肺氣腫，而中下葉不張肺氣腫

小葉中央型肺氣腫間隔旁型2、阻塞性肺不張左肺不張右肺上葉不張：橫“S”征右肺上葉不張左肺上葉不張左肺上葉不張增強掃描可發(fā)現(xiàn)主支氣管阻塞部位和原因(二)肺實變胸片與CT示：含氣支氣管征

胸片示：炎癥實變的肺體積一般無明顯變化，而肺不張實變體積縮小胸片示：右肺上葉實變胸片示：右肺中葉與下葉實變胸片示：左肺門與下葉實變

肺大泡

（三）空腔與空洞肺大泡

多發(fā)肺大泡肺大泡合并感染

含氣支氣管肺囊腫

囊狀支氣管擴張

曲霉菌球：新月征

空洞形成機理

結(jié)核蟲蝕樣空洞

結(jié)核薄壁空洞

結(jié)核薄壁空洞厚壁空洞：肺膿腫肺膿腫

厚壁空洞：肺結(jié)核

肺癌厚壁空洞及壁結(jié)節(jié)

常見三種厚壁空洞鑒別結(jié)核肺膿腫

肺癌（四）結(jié)節(jié)與腫塊

定義與解釋結(jié)節(jié)腫塊與粟粒結(jié)節(jié)雙肺彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)

良性結(jié)節(jié)與腫塊:

錯構(gòu)瘤

炎性假瘤結(jié)核球伴裂隙樣與新月樣空洞、周圍衛(wèi)星灶惡性結(jié)節(jié)與腫塊：分葉征惡性結(jié)節(jié)與腫塊：毛刺征惡性結(jié)節(jié)與腫塊：小泡征惡性結(jié)節(jié)與腫塊：支氣管血管集束征病灶胸壁側(cè)小片狀浸潤

惡性結(jié)節(jié)與腫塊：輕到中度強化平掃靜脈期動脈期肺癌伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大肺癌伴縱隔淋巴結(jié)腫大首次就診

15個月后復查，體積明顯增大惡性結(jié)節(jié)與腫塊：隨訪觀察入院時檢查消炎治療后1個月復查（五）鈣化TuberculomaMale,27-year-old：Hamartoma-錯構(gòu)瘤鈣化 肺癌鈣化被腫瘤包裹鈣化左肩關(guān)節(jié)骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移二、胸膜病變與縱隔病變少量胸腔積液中等量胸腔積液（一）胸腔積液大量胸腔積液

胸腔積液CT表現(xiàn)

包裹性胸腔積液

葉間積液

肺底積液

（二）氣胸

氣胸的CT表現(xiàn)

（三）液氣胸指胸膜腔內(nèi)同時有氣體和液體。X線與CT表現(xiàn)氣液平面橫貫患側(cè)胸腔，內(nèi)側(cè)為受壓萎陷的肺組織。輕度胸膜增厚、粘連（四）胸膜增厚、粘連、鈣化胸膜凹陷征X線表現(xiàn)：患側(cè)胸壁與肺野之間條帶樣、邊界清晰的致密陰影，患側(cè)胸廓縮小，膈肌運動減弱。CT表現(xiàn)：沿肺與胸壁間的軟組織密度條帶狀影，邊緣常不規(guī)則。廣泛胸膜增厚、粘連

胸膜鈣化（五）胸膜結(jié)節(jié)、腫塊CT示胸膜結(jié)節(jié)或腫塊（箭所示）

縱隔病變：

肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚等常使縱隔向患側(cè)移位，肺氣腫、胸腔積液等常使縱隔向健側(cè)移位。

縱隔的形態(tài)改變多表現(xiàn)為縱隔增寬；其病因可為腫瘤性、炎癥性、出血性、淋巴性、脂肪性和血管性，以縱隔腫瘤最常見。CT與MRI表現(xiàn)多為縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊。肺門、縱隔淋巴結(jié)直徑大于15mm，稱為淋巴結(jié)腫大，直徑在10-15mm為可疑腫大?？v隔移位：收縮性病變（）與膨脹性病變（）縱隔增寬：縱隔腫瘤-胸骨后甲狀腺（標識示）縱隔增寬：血管源性-升主動脈瘤（標記）縱隔增寬：血管源性-動脈夾層（）胸片與CT示縱隔淋巴結(jié)腫大

前縱隔病變

中縱隔病變后縱隔病變(1)縱隔腫瘤的好發(fā)部位(2)縱隔腫瘤的組織學特點

脂肪性

囊性

實性

血管性

混雜性

(3)良惡性縱隔腫塊的鑒別診斷良性惡性(4)肺內(nèi)腫塊與縱隔腫塊的鑒別診斷肺內(nèi)腫塊縱隔腫塊

第四節(jié)

疾病診斷放射線科曹殿波支氣管擴張是指支氣管內(nèi)徑呈不可逆的異常擴大。

男女發(fā)病率無明顯差別，好發(fā)于兒童及青壯年。1、病因先天性和后天性

先天性免疫球蛋白缺乏；肺囊性纖維化；纖毛無運動綜合征。后天病因：慢性感染引起支氣管壁組織的破壞；支氣管腔內(nèi)分泌物淤積與長期劇烈咳嗽，引發(fā)支氣管內(nèi)壓力增高；肺不張及肺纖維化對支氣管壁產(chǎn)生外在性牽拉。2、分型柱狀型支氣管擴張；曲張型支氣管擴張；囊狀型支氣管擴張。三種類型可同時混合存在或以其中一種類型為主。3、癥狀臨床上患者常出現(xiàn)咳嗽、咯膿痰和咯血等。

一、支氣管擴張影像學表現(xiàn)X線表現(xiàn)

常規(guī)胸片可表現(xiàn)正常；有時可在病變部位顯示肺紋理增多或（和）環(huán)狀透亮影。CT表現(xiàn)薄層重組成像示目前診斷支氣管擴張最常用的影像方法。柱狀支氣管擴張：病變支氣管常表現(xiàn)為“軌道征”；當其和CT層面呈垂直走行時表現(xiàn)為有壁的圓形透亮影，與伴行的肺動脈共同形成“印戒征”；曲張型支氣管擴張：表現(xiàn)為支氣管腔呈粗細不均增寬，管壁不規(guī)則，可呈念珠狀。囊狀型支氣管擴張：支氣管遠端呈囊狀膨大，成簇的囊狀擴張形成葡萄串狀影，合并感染時囊內(nèi)可出現(xiàn)氣-液平面。支氣管粘液栓：表現(xiàn)為棒狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，有時呈V或Y型，也稱指套征改變。合并感染時擴張支氣管周圍有斑片狀滲出影、纖維條索影和其內(nèi)出現(xiàn)氣-液平面等表現(xiàn)。

病因分類和解剖部位分類。影像上正確判斷肺炎病因及由何種病原體感染所致常有困難。（一）大葉性肺炎1、臨床與病理

2、影像學表現(xiàn)（1）充血期X線顯示正?；蚍渭y理增強、模糊；而CT顯示邊緣模糊的磨玻璃樣陰影，病變區(qū)血管紋理隱約可見。

（2）紅色和灰色肝變期密度均勻的致密影，按葉或段分布；如以葉間裂為界，邊界清楚，如累及肺門區(qū)有時可見含氣支氣管征。（3）消散期實變密度逐漸減低，呈散在、大小不等的斑片狀實變影。

二、肺炎Rightupperlobeconsolidation.Denseopacificationintherightupperzonecontainingairbronchograms.Leftlowerlobepneumonia---lossoftheoutlineoftheleftdiagphragmsilhouette。Pulmonaryloblarandsegmentconsolidationandairbronchograms（二）小葉性肺炎1、臨床與病理支氣管周圍肺實質(zhì)炎癥：以小葉支氣管為中心的支氣管和肺泡內(nèi)炎性滲出；小葉性，兩肺散在分布，可融合成大片；阻塞性小葉性肺氣腫或不張；下葉多見。2、影像學表現(xiàn)

X線表現(xiàn)１）好發(fā)于雙肺中下野的中、內(nèi)帶；支氣管壁充血水腫引起肺紋理增多、模糊。２）多發(fā)散在、邊緣模糊不清、密度不均勻、大?。保玻悖淼陌咂瑺顚嵶儯⒖扇诤铣纱笃?。

CT表現(xiàn)：1)兩肺中下部支氣管血管束增粗。2)大小不等的結(jié)節(jié)狀或片狀影，可融合成片狀并見支氣管充氣征。3)偶見肺炎壞死液化形成的小空洞；小葉支氣管阻塞時，可伴有小葉性肺氣腫或肺不張。RightlowerlungfieldBronchopneumonia:definition小葉肺炎伴有右肺門淋巴結(jié)腫大左肺上葉小葉肺炎（三）間質(zhì)性肺炎1、臨床與病理支氣管周圍肺實質(zhì)炎癥：以小葉支氣管為中心的支氣管和肺泡內(nèi)炎性滲出；小葉性，兩肺散在分布，可融合成大片；阻塞性小葉性肺氣腫或不張；下葉多見。2、影像學表現(xiàn)1、X線：

兩側(cè)肺門周圍區(qū)及中下肺野的內(nèi)中帶；

紋理增粗、模糊，網(wǎng)狀影、網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)陰影；僵直的細索條影

肺門影增大、增濃、結(jié)構(gòu)不清；

阻塞性肺氣腫或肺不張；消散緩慢2、CT：

支氣管、血管束增粗；兩側(cè)肺野彌漫分布的網(wǎng)狀影，下肺野明顯

磨玻璃影或斑片狀影

HRCT可見小葉間隔及葉間胸膜增厚

肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大肺膿腫系由不同病原菌引起的肺部壞死性炎性疾病。感染途徑：吸入；血源性；鄰近器官感染直接蔓延。

1、臨床與病理

2、影像學表現(xiàn)

X線：病灶可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者常見于血源性肺膿腫。病灶較早時呈肺內(nèi)致密的團狀影，其后形成厚壁空洞，其內(nèi)緣常較光整，底部常見氣-液平面。（1）急性肺膿腫：由于膿腫周圍存在炎性浸潤，空洞周圍常見模糊的滲出影;(2)慢性肺膿腫：膿腫周圍炎性浸潤吸收減少，空洞壁變薄，腔也縮小，周圍有較多紊亂的條索狀纖維病灶。

CT表現(xiàn)：對膿腫壁顯示優(yōu)于X線胸片，能更早顯示實變中有無早期壞死液化灶、膿腫位于肺內(nèi)或胸腔內(nèi)、是否伴有少量胸腔積液及膿腫處有無局部胸膜增厚、膿腫有無破入胸腔形成局限性膿胸或膿氣胸。

三、肺膿腫傾向急性期傾向慢性期肺結(jié)核為人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病，近年來其發(fā)病有上升趨勢。1、臨床與病理

基本病理改變：滲出、增生（結(jié)核性結(jié)節(jié)肉芽腫）變質(zhì)即干酪樣壞死好轉(zhuǎn)的病理改變：吸收、纖維化、纖維包裹、鈣化惡化的病理改變：擴大、溶解、液化、空洞形成、血行或支氣管播散。2、肺結(jié)核分型

原發(fā)型肺結(jié)核；血性播散型肺結(jié)核；繼發(fā)型肺結(jié)核；結(jié)核性胸膜炎；其它肺外結(jié)核。

四、肺結(jié)核1、原發(fā)型肺結(jié)核多見于兒童、青少年，成人少見具有三個典型影像征象:典型呈啞鈴狀。

1）斑片狀或大片實變：多位于中上肺野，鄰近胸膜；呈圓形、類圓形或局限性斑片影—結(jié)核菌引起的肺泡炎，以滲出為主，是原發(fā)灶。

2）肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大：為結(jié)核性淋巴結(jié)炎，肺門影增大或縱隔影增寬并突向肺野。

3）不規(guī)則索條影：原發(fā)病灶與肺門間—結(jié)核性淋巴管炎。2、淋巴結(jié)結(jié)核（Lymphadenopathy)：指當原發(fā)灶和引流支氣管炎被吸收后，影像檢查只顯示肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大，即胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴結(jié)內(nèi)部：可見低密度區(qū)（壞死或液化）、鈣化；周圍：常有浸潤。如淋巴結(jié)內(nèi)干酪灶破入血管和支氣管引起血行或支氣管播散。在原發(fā)性肺結(jié)核，CT較X線平片更易發(fā)現(xiàn)肺門與縱膈淋巴結(jié)腫大，包括其形態(tài)、大小、數(shù)目、邊緣和密度等。

原發(fā)灶與肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大

原發(fā)灶、淋巴管炎與肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大

肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大伴其內(nèi)壞死（二）血行播散型肺結(jié)核：指結(jié)核菌經(jīng)肺動脈、支氣管動脈、體靜脈系統(tǒng)血行播散的肺結(jié)核。1、急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）

1）雙肺彌漫性粟粒樣（1-3mm）結(jié)節(jié)，邊緣較清晰?！衫以畎橹車?/p>

2）三均特點：結(jié)節(jié)分布均勻、大小均勻、密度均勻。2、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核：

1）結(jié)節(jié)三不均：分布不均勻（多見于上、中肺野）、大小不等、密度不均（軟組織密度與鈣化密度均可見）的雙肺結(jié)節(jié)。

2）可見纖維索條、胸膜增厚。CT表現(xiàn)與X線相似，但對病灶細節(jié)及重疊部位的病灶顯示更清楚。Typicalacutemiliarypulmonarytuberculosis慢性血行播散型肺結(jié)核3、繼發(fā)型肺結(jié)核為成人結(jié)核中最常見的類型，包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、纖維空洞型肺結(jié)核等。（1）浸潤性肺結(jié)核指外源性再感染結(jié)核菌或體內(nèi)潛伏的病灶活動進展，引起的肺結(jié)核。X線與CT表現(xiàn)多種多樣，可以一種征象為主或多種征象混合并存。主要征象包括：局限性斑片影，以兩肺上葉尖段、后段及下葉背段；大葉性干酪肺炎，為一個肺段或肺葉呈大片致密性