細菌的耐藥性及藥敏試驗的臨床意義8/21/20231主

題一.藥敏試驗在感染性疾病防治中的意義二.培養(yǎng)+藥敏的目的三、自動化儀器與手工法的比較四、如何理解MIC值及藥敏結(jié)果？五、當(dāng)前細菌感染的特點及對策六、細菌的耐藥機制七、關(guān)于藥敏試驗的補充說明八、一些特殊細菌的藥敏九、長期使用抗生素的病人應(yīng)該怎樣做藥敏試驗？8/21/20232一、藥敏試驗在感染性疾病防治中的意義8/21/20233近年來，由于各種抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致耐藥菌株的迅速增多。尤其是廣譜及超廣譜抗生素的普遍使用，造成耐藥菌株大量出現(xiàn)，給臨床治療帶來極大的困難。同時，由于不合理的使用抗生素，治療的失敗率及不良反應(yīng)均有增加。因此，藥敏試驗在感染性疾病的防治方面具有日益重要的實際意義。二.培養(yǎng)+藥敏的目的10/22/202341、 確定導(dǎo)致感染的病原菌的種類，對于不同的病原菌（G-桿菌或G+球菌，條件致病菌或急性傳染病病原菌）需要采取不同的治療措施。2

、確定病原菌對各種抗生素的敏感性，指導(dǎo)臨床根據(jù)病人情況合理用藥。由于細菌耐藥性的快速增長，單純依賴經(jīng)驗選用藥物經(jīng)常無效，在更多的時候需要參考藥敏實驗的結(jié)果。3、用于流行病學(xué)調(diào)查及院內(nèi)感染的監(jiān)控，減少耐藥菌株的流行。三、什么情況下需要做培養(yǎng)+藥敏？10/22/20235感染原因無法確定。病原菌的耐藥性無法確定，經(jīng)驗用藥可能失敗（尤其是免疫力低下患者、長期使用抗生素者、ICU病房、院內(nèi)感染患者、接受導(dǎo)管插入或其他創(chuàng)傷性治療患者。）病人對可用藥物過敏，需要檢測其他藥物的耐藥性。病人個體情況要求對某些藥物精確用藥，需要測定其最低抑菌濃度（MIC）。四、自動化儀器與手工法的比較10/22/20236

結(jié)果分析智能化：儀器能夠?qū)⒕哂刑厥饽退帣C制的細菌報告，而這類細菌用藥方案與常規(guī)不同。如ESBL、MRSA等等。此外，體外藥敏結(jié)果可能與體內(nèi)效果不一致時，對該結(jié)果提出預(yù)警。

藥敏組合更為合理、全面：儀器做藥敏時，按照不同類別

細菌將抗生素合理組合，避免將不適用的抗生素報告給臨床。如：紅霉素用于報告對陽性球菌的藥敏，但不能報告對陰性

桿菌的藥敏。同樣，頭孢哌酮用于報告對陰性桿菌特別是銅

綠假單胞菌的藥敏，但一般不報告對陽性球菌的藥敏。

藥敏結(jié)果實現(xiàn)定量：同時報告MIC值以及由此得出的定性結(jié)論（敏感。中介、耐藥）。五、如何理解MIC值及藥敏結(jié)果？每種藥物均提供定性和定量兩種結(jié)果。定性：敏感（S）表示該藥物對該細菌有抑制或殺滅作用。使用常規(guī)劑量可以達到有效的治療效果。中介（中度敏感，I）表示細菌對該藥物治療的敏感性低于敏感菌株，必須加大劑量以達到更高的血藥濃度才能在特定的生理部位獲得有效的臨床效力；對于使用劑量有嚴(yán)格限制的藥物則必須重復(fù)測試以確定敏感還是耐藥。耐藥（R）表示藥物常規(guī)劑量所達到的藥物濃度不能抑制或殺死細菌，即使加大劑量也不能達到治療效果或者超過了人體的正常耐受水平。定量：MIC（最低抑菌濃度）表示在體外達到抑制細菌生長所需要的最低的藥物濃度。臨床治療要求的血藥濃度一般為MIC值（μg/ml）的4-8倍。對于不同部位的不同藥物，其濃度可能更高或更低。應(yīng)具體情況具體分析，不可一概而論。10/22/20237六、當(dāng)前細菌感染的特點及對策10/22/202381、條件致病菌引起的感染增多，感染的病原菌難以事先預(yù)料。2、由于耐藥性的普遍增加，細菌對抗生素的敏感性往往無法預(yù)知，經(jīng)驗用藥經(jīng)常無效。3、多重耐藥菌株增多。特別是院內(nèi)感染病人，

ICU病房、免疫力低下的病人所發(fā)生的感染。具有特殊耐藥機制的菌株不斷增多，給臨床治療帶來難題，對于部分細菌甚至出現(xiàn)沒有合適的抗生素可以使用。4、 細菌對抗生素的抵抗力在增加，并且速度也在加快。很多細菌對各種藥物的MIC值在不斷提高，表現(xiàn)出細菌對抗生素的敏感性在不斷降低。對于G+球菌，青霉素的劑量已經(jīng)從最初的2萬單位上升到幾百萬單位，仍然有耐藥菌株出現(xiàn)。臨床出現(xiàn)的葡萄球菌幾乎全部對青霉素耐藥。很多菌株（特別是G-桿菌），在使用抗生素治療4天后，就可以通過各種途徑獲得對某敏感藥物的耐藥性。萬古霉素是用于陽性球菌所致嚴(yán)重感染時的首選用藥，在應(yīng)用的3年后就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌菌株。雖然目前還沒有發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌，但如果無目的使用，對其耐藥的葡萄球菌菌株將會很快出現(xiàn)。10/22/20239七、目前臨床常見抗生素介紹10/22/202310見WORD文檔八、細菌的耐藥機制10/22/202311（一） 概述1、細菌的耐藥性的快速傳播與抗生素大量使用形成抗生素選擇壓力有重要關(guān)系。2、自然界的微生物具有天然的或者通過突變獲得對抗生素的耐藥性。3、細菌也可以從外部獲得耐藥基因，這也是多重耐藥性產(chǎn)生的主要手段。4、細菌的耐藥基因存在于細菌染色體或者質(zhì)粒上，并且可以在不同種群微生物之間傳播。Spread

of

Resistance

GenesRSRRTransformation10/22/202312RConjugationR

S細菌的耐藥性產(chǎn)生的幾種方式：10/22/202313

1、產(chǎn)生能夠?qū)е驴股厥セ钚缘臏缁蠲富蜮g化酶類如β-內(nèi)酰胺酶，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類抗生素活性基團被破壞。隨著第三代頭孢類藥物（超廣譜抗生素）的廣泛使用，細菌又產(chǎn)生了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL），從而產(chǎn)生對第三代頭孢類藥物的耐藥性，并對所有β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥。2、由于蛋白質(zhì)作用靶位的改變，抗生素與細菌細胞結(jié)合的親和力下降，由于抗生素必須借助于此類蛋白質(zhì)才能進

入細菌的胞體內(nèi)，因此導(dǎo)致細胞內(nèi)藥物有效濃度降低，無法達到抑菌效果。耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRP）即屬此類。由于青霉素結(jié)合蛋白（PBP）與青霉素結(jié)合位點改變，導(dǎo)致

與之結(jié)合的青霉素減少，因而轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)的青霉素達不到有效濃度。據(jù)文獻報道，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率約為5-30%。3、細菌細胞膜的通透性發(fā)生改變，抗生素不能或很少進入細菌細胞內(nèi)，不能達到有效濃度。由此導(dǎo)致對多種抗生素的耐藥性。如銅綠假單胞菌的多重耐藥性。、細菌的主動外運。某些細菌能夠主動將進入細胞內(nèi)的抗生素泵出胞外，不能在胞內(nèi)蓄積至有效濃度。如G+細菌對四環(huán)素、氯霉素、紅霉素、喹諾酮類等藥物。、細菌形成L

型

。L-型細菌是在大量以及長期使用抗生素時，細菌的細胞壁發(fā)生缺陷，從而對作用于細胞壁的抗生素失去敏感性。、細菌形成菌膜：銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等細菌有時可以聚集成團，并分泌粘液形成一層生物膜將其包裹，從而對抗生素形成屏蔽作用，并能夠抵抗機體的免疫系統(tǒng)。導(dǎo)致長期帶菌，炎癥久治不愈。菌膜主要由工業(yè)化制藥生產(chǎn)和臨床上插入導(dǎo)管造成，但也能在活組織如心內(nèi)膜上形成。7、 還有一些耐藥機理尚未明了，有待于進一步研究。人們對細菌耐藥性的認(rèn)識不斷深入，藥敏試驗對臨床的指導(dǎo)作用也越大10/22/202314（二）臨床上重要的耐藥菌株支持信息和示例1. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）：對甲氧西林（現(xiàn)在多用苯唑西林）耐藥的金黃色葡萄球菌產(chǎn)生低親和力的青霉素結(jié)合蛋白（PBP），從而導(dǎo)致與青霉素的結(jié)合力下降，青霉素?zé)o法對葡萄球菌細胞壁的合成產(chǎn)生作用，從而對青霉素類抗生素，包括青霉素類、頭孢類、以及含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合藥物如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等產(chǎn)生抵抗力。不論這些藥物體外試驗結(jié)果如何均應(yīng)該報告耐藥，因為臨床資料已經(jīng)證實它們對于MRSA的療效不好。此外，MRSA對于其他藥物也常呈現(xiàn)多重耐藥，故對其治療較為困難，治療方案與對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）截然不同。臨床對于MRSA重癥感染首選用藥為萬古霉素，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。但隨著該藥的廣泛使用，已發(fā)現(xiàn)對該藥中度敏感的MRSA菌株，因此應(yīng)該密切關(guān)注其發(fā)展趨勢。10/22/2023152.

耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）：耐藥機制與MRSA相同，多重耐藥性比MRSA更為嚴(yán)重。3. 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌（ESBL）：腸桿菌科的大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、產(chǎn)酸克雷伯氏菌等細菌，可以產(chǎn)生由質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶，從而對于β-內(nèi)酰胺類抗生素特別是第三代頭孢和氨曲南等耐藥，但是通常對于含有

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合藥物如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等敏感，對于四代頭孢可能敏感或耐藥，對于亞胺培南（泰能）敏感。由于這種耐藥機制由質(zhì)粒介導(dǎo)，可以在不同種細菌之間傳播，故其檢出率逐漸升高。除了上述幾種細菌以外，在其他腸桿菌甚至銅綠假單胞菌中均有發(fā)現(xiàn)。目前來看，復(fù)方β-內(nèi)酰胺類藥物以頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、特治星（哌拉西林/他唑巴坦）效果較好，而阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦的耐藥性較高。10/22/202316染色體介導(dǎo)的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株（產(chǎn)誘導(dǎo)酶的G-桿菌）：

臨床常見的腸桿菌如變形桿菌、陰溝腸桿菌、費氏枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、普羅威登斯菌等以及銅綠假單胞菌能夠產(chǎn)生由染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶），平時可以處于沉默狀態(tài)而不表達。在接觸了β-內(nèi)酰胺類藥物特別是頭孢類藥物后可以被誘導(dǎo)表達，從而對包括頭孢三代在內(nèi)的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，即使含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合藥物也對其無效。但對于四代頭孢類如頭孢吡肟（馬斯平）敏感。亞胺培南（泰能）是強誘導(dǎo)劑，同時也是強殺菌劑，通常表現(xiàn)敏感，但過度使用有增加誘導(dǎo)酶菌株傳播的危險性。慶大霉素高水平耐藥的腸球菌：腸球菌對頭孢類、氨基糖苷類（單獨使用時）、克林霉素、磺胺類藥物天然耐藥。對于腸球菌引起的急性心內(nèi)膜炎及菌血癥，常用治療方案為氨芐西林與慶大霉素的聯(lián)合用藥。這兩種藥物合用在體內(nèi)可以發(fā)揮對于腸球菌的協(xié)同作用。但是如果腸球菌對慶大霉素呈現(xiàn)高水平的耐藥，聯(lián)合用藥的治療效果不好。建議臨床醫(yī)生在決定治療方案時參考高水平耐藥試驗的結(jié)果。萬古霉素是高耐腸球菌的首選用藥。10/22/2023176.10/22/2023187.耐萬古霉素的腸球菌（

VRE

）：

雖然萬古霉素于腸球菌治療時間不長，臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。有VanA、VanB、VanC三種耐藥機制。VanA和VanB為誘導(dǎo)型，具有傳播性，是院內(nèi)感染的主要監(jiān)控對象；VanC型為天然耐藥菌株。耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRP）：通常鏈球菌對青霉素類敏感，不須做藥敏試驗。但目前臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（耐藥機理如前所述），歐美發(fā)生率達30%，國內(nèi)5-15%，而且發(fā)生率持續(xù)增長，應(yīng)該引起臨床重視。2003年合肥地區(qū)細菌學(xué)分布統(tǒng)計10/22/202319１．細菌分布情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿細菌名稱 株數(shù)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿革蘭氏陽性球菌

605革蘭氏陰性桿菌

894＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿2003年合肥地區(qū)細菌學(xué)分布統(tǒng)計10/22/2023202.革蘭氏陽性球菌分布：————————————————————————細菌名稱 株數(shù)————————————————————————葡萄球菌504鏈球菌18腸球菌83————————————————————————2003年合肥地區(qū)細菌學(xué)分布統(tǒng)計４．革蘭氏陰性桿菌分布：細菌名稱 株數(shù)10/22/202321埃希氏菌屬343愛德華氏菌屬2克雷伯氏菌屬107變形桿菌41腸桿菌屬58枸櫞酸桿菌29沙雷氏菌屬11假單胞菌屬172不動桿菌屬66產(chǎn)堿桿菌10黃桿菌16嗜麥芽黃單胞菌182003年合肥地區(qū)細菌學(xué)10/22/202322分布統(tǒng)計（一）．MRSA、MRSCON檢驗：2．MRSA、MRSCON檢測情況：—————————————————————————————細菌名稱 株數(shù)——————————————————————————————金黃色葡萄球菌MRSA凝固酶陰性葡萄球菌MRSCON9936405124——————————————————————————————2003年合肥地區(qū)細菌學(xué)10/22/202323分布統(tǒng)計2．高耐腸球菌檢測情況：————————————————————————————細菌名稱 株數(shù)————————————————————————————腸球菌

83HLAR

46—————————————————————————————2003年合肥地區(qū)細菌學(xué)分布統(tǒng)計10/22/2023245．超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢測（ESBLs）檢測情況：—————————————————————————————細菌名稱 株數(shù)

ESBLs株數(shù)——————————————————————————————大腸埃希氏菌34096克雷伯氏菌10140（肺炎+產(chǎn)酸）——————————————————————————————2003年合肥地區(qū)細菌學(xué)分布10/22/2023252．AmpC酶檢測情況：—————————————————————————————細菌名稱 總數(shù)

AmpC酶株數(shù)——————————————————————————————銅綠假單胞菌152138變形桿菌385枸櫞酸桿菌2921沙雷氏菌113陰溝腸桿菌3817產(chǎn)氣腸桿菌117—————————————————————————————2003年合肥革蘭氏陽性球菌藥10/22/202326物敏感試驗結(jié)果統(tǒng)計1．金黃色葡萄球菌藥敏試驗：2003年合肥革蘭氏陽性球菌藥物敏感試驗10/22/2023272．凝固酶陰性葡萄球菌藥敏試驗：2003年合肥革蘭氏陰性桿菌藥物敏感試驗10/22/2023281．埃希氏菌屬藥敏試驗：2003年合肥革蘭氏陰性桿菌藥物敏感試驗7．假單胞菌屬藥敏試驗:10/22/202329九、關(guān)于藥敏試驗的補充說明10/22/2023301、如何判斷未試驗藥物的敏感性？某些藥物具有相同或相近的抗菌活性，并且已被臨床試驗所證實。我們只需要測試其中一種藥物即可，其他藥物可以參考該藥物的結(jié)果，無須另外試驗。如阿莫西林可以參考氨芐西林的結(jié)果，兩者在殺菌活性方面并沒有明顯區(qū)別。紅霉素，羅紅霉素，阿齊霉素，克拉霉素等同屬大環(huán)內(nèi)酯類，具有交叉耐藥性，只須測試紅霉素就可以預(yù)測其他幾種大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗菌活性。氟喹諾酮類的如環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、洛美沙星等具有相似的抗菌活性，可以互相參考。四環(huán)素雖然已很少使用，但它預(yù)告了同類的強力霉素（多西環(huán)素）及米諾環(huán)素的結(jié)果，因為它是三者中活性最低.病原菌類型與藥敏試驗之間有什么聯(lián)系？一些特殊細菌具有天然的耐藥譜，對于這些細菌應(yīng)該避免使用其天然耐藥的抗生素。如肺炎克雷伯氏菌對氨芐西林天然耐藥，嗜麥芽寡源單胞菌對亞胺培南（泰能）天然耐藥，腸球菌對于頭孢類、克林霉素、復(fù)方新諾明、氨基糖苷類（單獨使用時）天然耐藥。與（1）相反，在國內(nèi)，葡萄球菌尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥菌株。除肺炎鏈球菌以外的其他鏈球菌對青霉素一般是敏感的。一些苛養(yǎng)菌如嗜血桿菌、棒狀桿菌、厭氧菌等對于適用的藥物一般是敏感的，確定了病原菌類型后就可以進行針對性治療。10/22/202331(3).

對于

沙門氏菌和志賀氏菌引起的腸道感染

，只應(yīng)該參氨芐西林、喹諾酮類及復(fù)合磺胺類藥物，其他藥物即使敏感也應(yīng)避免使用，因為對于腸道感染，其他藥物和上述藥物相比沒有任何優(yōu)勢（腸道類藥物的代謝方式與血液和泌尿系不同）。對于腸道以外的上述菌株感染如傷寒引起的菌血癥，應(yīng)該再報告氯霉素和頭孢三代藥物的測試結(jié)果。一代、二代頭孢類藥物、氨基糖苷類藥物雖然在體外可以顯示敏感，但在臨床上應(yīng)用卻顯示無明顯效果。(4).從呼吸道標(biāo)本中分離出的草綠色鏈球菌、口腔奈瑟氏菌一般為正常菌群，不需要做藥敏試驗。如果臨床醫(yī)生認(rèn)為有必要，可以針對呈現(xiàn)優(yōu)勢生長的上述細菌采取針對性治療措施。從大便標(biāo)本中分離的大腸埃希氏菌一般也是腸道內(nèi)正常菌群，不需要做藥敏，否則會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。但目前已發(fā)現(xiàn)有對腸道產(chǎn)生致病性的大腸埃希氏菌，通過血清學(xué)方法可以確定，對于這類菌株，必須作為致病菌處理。除非從正常無菌部位（如血液、腦脊液等）分離出陽性桿菌或者標(biāo)本中有大量陽性桿菌生長并多次分離出，一般認(rèn)為陽性桿菌為正常菌群或環(huán)境污染菌，不需要做藥敏試驗。10/22/2023323、頭孢類藥物抗菌活性的比較：針對G-桿菌而言，頭孢類藥物的抗菌活性隨代數(shù)而增加，即四代比三代強，三代比二代強，二代又比一代強。但是對于葡萄球菌而言，卻呈現(xiàn)反比關(guān)系，一代頭孢如頭孢唑林（先鋒Ⅴ）的活性比三代頭孢如頭孢噻肟、頭孢曲松等更強。4、敏感的藥物是否都可以選用？不是。藥敏試驗只是一種體外試驗，不能完全反應(yīng)體內(nèi)真實情況，對于臨床抗感染治療只提供參考依據(jù)。體外測試為耐藥的藥物不能夠使用，但敏感的藥物卻不一定都能夠使用。這主要由以下幾方面因素決定：10/22/202333（

1

）藥物的代謝途徑及體內(nèi)不同部位分布情況、體內(nèi)半衰期與病人感染特點。如治療腸道感染必須考慮使用在腸道內(nèi)保持較高濃度且維持較高活性的藥物（如氨芐西林、諾氟沙星、復(fù)方新諾明等），頭孢類等藥物就不適于在腸道內(nèi)使用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥如細菌性腦膜炎，即使體外頭孢唑林（先鋒V）、克林霉素、慶大霉素、紅霉素等藥物顯示敏感，也不能使用，因為其不能穿透血腦屏障，在病灶部位達到有效蓄積濃度，一般首選頭孢三代的藥物如頭孢噻肟等。但克林霉素、喹諾酮類在骨組織內(nèi)卻能夠達到有效濃度，可以進行針對性的治療。（

2

）病人的個體情況可能會限制某些藥物的使用。病人有過敏反應(yīng)的藥物不能使用。兒童不宜使用氯霉素、四環(huán)素類藥物。孕婦不宜使用喹諾酮類藥物。肝腎功能受損傷的患者，應(yīng)避免

使用四環(huán)素、磺胺類、氯霉素、利福平等藥物，氨基糖苷類藥

物要慎用。（3） 綜上所述，應(yīng)該盡量從病人角度出發(fā)，按照“一人一菌一藥”的原則，為其選用安全、有效、經(jīng)濟的藥物，避免濫用

廣譜及超廣譜抗生素，盡量少用或不用抗菌活性極強的抗生素。既能減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又能減少耐藥菌株的擴散，延長抗生1素0/2的2/20使23

用壽命。34十、一些特殊細菌的藥敏10/22/2023351、鏈球菌肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥性在增加，需要做藥敏。其他鏈球菌對青霉素仍然敏感，除非有禁忌癥，一般首選青霉素，敗血癥、腦膜炎等可以考慮使用頭孢三代藥物。2、厭氧菌厭氧菌由于培養(yǎng)困難，實驗室分離陽性率較低。而且從

培養(yǎng)到藥敏結(jié)果出來需要14天左右，降低了藥敏試驗的臨床

意義。厭氧菌通常對甲硝唑、替硝唑、克林霉素等藥物敏感，青霉素有時耐藥。懷疑為厭氧菌感染時，可以直接采