麻醉科凝血機(jī)制異常病人麻醉技術(shù)操作規(guī)范【概述】1.圍手術(shù)期出凝血功能的監(jiān)測(cè)（1）出凝血異常的臨床表現(xiàn)①自發(fā)性和輕微創(chuàng)傷后出血難止。②廣泛性出血。③出血反復(fù)發(fā)作和出血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。④圍手術(shù)期無(wú)法解釋的頑固性出血。⑤一般的止血藥物治療效果較差。⑥病人有出血史或家族性出血史。（2）傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢査方法：血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間（BT）、部分凝血活酶時(shí)間（PTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、ACT、凝血酶時(shí)間（TCT）.D-二聚物、纖維蛋白裂解產(chǎn)物（3P試驗(yàn)）等。（3）血栓彈力圖（TEG）：傳統(tǒng)的出凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目只是以發(fā)現(xiàn)血凝塊為目標(biāo)，難以動(dòng)態(tài)直觀的對(duì)出凝血功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。而TEG則能動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估血小板（PLT）和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)相互作用，以及血液中其他細(xì)胞成分（如紅細(xì)胞、白細(xì)胞）對(duì)血漿因子活性的影響，全面分析血液凝固與纖溶的整個(gè)過(guò)程。臨床上TEG主要用于①監(jiān)測(cè)PLT功能；②測(cè)定纖維蛋白溶解活性；③明確并診斷凝血因子缺乏或不足；④指導(dǎo)和觀察血液成分用于出凝血異常的治療和效果；⑤高凝狀態(tài)、DIC診斷。（4）Sonoc10t分析儀：是監(jiān)測(cè)血栓形成黏滯動(dòng)力學(xué)變化的一種新型儀器。其核心是一套極敏感的黏彈性系統(tǒng)，從凝血的機(jī)械角度對(duì)血栓形成（凝血）做出直觀描述，自動(dòng)定量和定性，以曲線圖形表達(dá)。曲線可反映初期凝血形成時(shí)間（ACT）、纖維蛋白形成速率（凝血速率，C10trate，正常值15?45U/min）和血小板功能（凝血收縮達(dá)峰值時(shí)間，Timetopeak，TP，正常值V30min）oSonoc10t儀有助于直接對(duì)凝血過(guò)程的發(fā)生與發(fā)展作出判斷。2.危險(xiǎn)程度的評(píng)估（1）PLT異常：任何手術(shù)前都要進(jìn)行PLT檢測(cè)，確定PLT數(shù)量或質(zhì)域異常，這對(duì)某些特殊手術(shù)如神經(jīng)外科手術(shù)、冠脈搭橋手術(shù)尤為重要?？偟恼J(rèn)為①PLT>70X10VL且PLT功能正常者，術(shù)中和術(shù)后發(fā)生異常岀血的可能性?。虎赑LT>50X109/L者能經(jīng)受肉眼可及的手術(shù)，較大型或急診手術(shù)前為了安全應(yīng)將PLT提升到（50?70）X10〃L以上；③PLT<50X109/L者有可能會(huì)發(fā)生創(chuàng)面滲血難止；④PLTV30X109/L或伴PLT功能減退者，術(shù)前可有皮膚、黏膜出血征象，手術(shù)創(chuàng)口廣泛滲血；⑤PLTV20X109/L者即使不實(shí)施手術(shù)也會(huì)發(fā)生自發(fā)性出血。繼發(fā)性PLT減少時(shí)，只要解除病因或?qū)LT提高到70X109/L以上，即可實(shí)施各種手術(shù)。原發(fā)性PLT減少患者施行脾切除、剖宮產(chǎn)和其他外科手術(shù)前，也應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。大多數(shù)獲得性血小板減少癥與所使用的藥物有關(guān)（如阿司匹林），有時(shí)PLT功能減退可持續(xù)1周，此類病人術(shù)前至少應(yīng)停藥8d以上。血管性假血友病（vWD）實(shí)際上并不是PLT缺乏或功能缺陷，而是因?yàn)檠獫{中缺乏抗血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）o防治vWD病人岀血無(wú)須輸注PLT，通常給予新鮮冷凍血漿（freshfrozenplasma，F(xiàn)FP）、冷沉淀物（cryoprecipitate）或去氨加壓素即可提升vWFo要求手術(shù)前血漿FYU激活物（Fffl：C）水平達(dá)到20%?25%，特殊情況時(shí)（伴感染或存在抗F郴抗體）則須達(dá)到60%?80%。（2）遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：手術(shù)、麻醉期間是否會(huì)發(fā)生異常出血，取決于手術(shù)、麻醉操作所涉及的部位有無(wú)擴(kuò)張的毛細(xì)血管存在，以及術(shù)中止血是否完善。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)表明，此類病人術(shù)中異常出血的發(fā)生率近60%。（3）肝臟疾病：是獲得性凝血因子（維生素K依賴因子）缺乏的常見(jiàn)原因之一，而出凝血異常則是肝臟疾病患者常見(jiàn)癥狀之一。非手術(shù)時(shí)出血的發(fā)生率為15%?20%，創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)出血的嚴(yán)重性和發(fā)生率顯著增加。此類患者術(shù)前應(yīng)在積極改善肝功能的同時(shí)，通過(guò)輸注新鮮冷凍血漿（FFP）糾正凝血因子缺乏，避免使用凝血酶原復(fù)合物，以防血栓形成。對(duì)肝功能障礙特別是終末期肝病病人行肝葉切除或肝移植術(shù)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備新鮮血或FFP，同時(shí)補(bǔ)充維生素K或給予纖維蛋白原，必要時(shí)可輔用抗纖溶藥如氨基己酸（EACA）、抑肽酶（aprotinin）等。（4）DIC：圍手術(shù)期并發(fā)DIC者，手術(shù)創(chuàng)面嚴(yán)重滲血，伴有身體其他部位廣泛出血的發(fā)生率高達(dá)90%，血壓降低或休克的發(fā)生率約占74%。（5）血友病：當(dāng)某一凝血因子（F郴或FIX）的血漿濃度低于正常值30%時(shí)，APTT將會(huì)延長(zhǎng)。FV1D嚴(yán)重缺乏時(shí)，約15%患者可在血漿中發(fā)現(xiàn)FVBI抑制物。當(dāng)F郴水平低于正?；钚缘?%時(shí)，往往會(huì)表現(xiàn)出自發(fā)性岀血。本病原則上應(yīng)避免手術(shù)，尤其是循環(huán)血中存在F柵抑制物時(shí)，嚴(yán)禁常規(guī)手術(shù)。必須進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)于術(shù)前足量補(bǔ)充所缺乏的凝血因子，其中血友病A須用新鮮血液和（或）新鮮血漿，血友病B可用庫(kù)血和（或）FFP。注意①血友病A首選抗血友病球蛋白制劑（AHG，F(xiàn)V1D濃縮物）或冷沉淀（含F(xiàn)\1D復(fù)合物）物；②血友病B首選富含F(xiàn)II、FW、FIX、FX的凝血酶原復(fù)合物（prothrombincomplexconcentrate，PCC）或FFP；③vWD濘選冷沉淀物、全血或血漿。在計(jì)算使用劑量和輸注方法時(shí)，要考慮凝血因子的半衰期。為防止圍術(shù)期嚴(yán)重出血，此類病人血漿F郴：C或FIX激活物（FK：C）水平小手術(shù)時(shí)應(yīng)達(dá)到20%?30%，中等手術(shù)時(shí)應(yīng)達(dá)到30%?40%，大手術(shù)時(shí)應(yīng)達(dá)到40%?60%。（6）維生素K缺乏癥：是最常見(jiàn)的獲得性凝血因子缺乏的病因。人體內(nèi)維生素K貯存量十分有限，當(dāng)患者長(zhǎng)期禁食、進(jìn)食量明顯減少、大量使用抗生素、消化道吸收不良或口服抗凝藥時(shí)，短時(shí)間（1?3周）便會(huì)迅速岀現(xiàn)維生素K缺乏，隨之維生素K依賴性凝血因子（F[[、FMI、FIX、FX）水平下降。早期PT延長(zhǎng)，日久APTT也將延長(zhǎng)。（7）高凝狀態(tài)（hypercoagulability）：是由于體內(nèi)止血與抗血栓機(jī)制（抗凝血酶D1、蛋白C系統(tǒng)、蛋白S系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物，tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI）的平衡失調(diào)所致。術(shù)前高凝狀態(tài)患者有易于圍術(shù)期形成血栓的傾向，特別是術(shù)后容易發(fā)生深靜脈血栓（1）eepvenousthrombosis，DVT）和肺栓塞，導(dǎo)致手術(shù)病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）是涵蓋DVT和肺栓塞一種疾病的兩個(gè)方面。DVT和（或）肺栓塞是圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡的重要原因。【操作方法】1.圍手術(shù)期出凝血異常的治療原則①原發(fā)性出凝血障礙的病人術(shù)前必須找到原因，并進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充治療后實(shí)施手術(shù)；②術(shù)中不明原因的出血，必須找到原因，針對(duì)性處理，同時(shí)兼顧止血藥的不良反應(yīng)；③無(wú)出凝血障礙的病人沒(méi)必要預(yù)防性應(yīng)用止血藥物。（1）濃縮血小板（plateletconcentrate，PC）：1U約30ml，適用于血小板減少癥和（或）血小板功能異常者。PC應(yīng)盡可能在采制后6h內(nèi)輸注。術(shù)前病人出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮輸注PC①PLT明顯減少并伴有出血征象，可能危及患者生命，或伴頭痛懷疑顱內(nèi)出血，尤其是當(dāng)PLT<20X109/L時(shí)；②急性可逆性嚴(yán)重PLT減少且有出血危險(xiǎn)時(shí)（藥物性骨髓抑制）：③卩丄丁減少但必須實(shí)施手術(shù)、活檢或嚴(yán)重外傷時(shí)。例如：血小板功能減退的病人（70kg），只須輸注2?5UPC，就可使凝血功能獲得糾正。每輸1UPC，可增加PLT4X109?20X109/L，PLT半衰期約為8h。成人PC推薦輸注劑量為24h內(nèi)lU/10kg體重。（2）新鮮冷凍血漿（FFP）：含有全血中所有凝血因子，200ml血袋中含F(xiàn)VBI200U、FIX和纖維蛋白原400mg，通常10?15ml/kg可使血漿凝血因子活性增加30%。由于多數(shù)凝血因子活性提高25%?30%即可達(dá)到止血作用，故FFP輸注劑量不宜過(guò)大，首次量為10ml/kg，維持量減半。（3）凝血酶原復(fù)合物濃縮劑（PCC）：其中主要含有維生素K依賴性凝血因子U、\H、IX、X和蛋白C（proteinC），臨床上適用于預(yù)防或治療F口、F\U、FIX和FX缺乏引起的岀凝血異常，尤其是重型血友病B。每瓶PCC為30ml，約含500UFIX和略低的FU、FW、FXo所用劑量取決于出凝血異常程度，以及期望達(dá)到的血漿FIX水平。一般情況下對(duì)于有急性出血的血友病B患者，常用劑依為10?20U/kg，每隔8?12h重復(fù)注射。（4）F\U濃縮劑：主要用于血友病A出血患者的防治。輸入F郴濃縮劑lU/kg體重，可提髙血漿F訓(xùn)2%，劑量取決于FV1D：C的缺乏程度及有無(wú)合并癥，計(jì)算公式：所需劑量（U）=體重（kg）X所需提高的水平（%）X0.5。根據(jù)上述公式推算①輕度出血應(yīng)補(bǔ)充FMD活性10%?20%；②中度出血應(yīng)補(bǔ)充F郴活性20%?30%；③重度岀血應(yīng)補(bǔ)充FYU活性30%?50%。若無(wú)條件測(cè)定FVB］水平，可按體重（kg）大致估計(jì)所需輸注FMD的劑量①輕度出血者須輸注10?15U/kg；②中度岀血者須輸注20?30U/kg；③重度出血者須輸注40?50U/kg；④大手術(shù)者應(yīng)給予50U/kg。（5）冷沉淀物（cryoprecipitate）：內(nèi)含豐富的F\U：C.Fffl.vWF和纖維蛋白原，主要用于凝血因子尤其是FVJ1和纖維蛋白原缺乏所致的出凝血異常病人（血友病、vWD、纖維蛋白原缺乏癥、尿毒癥性血小板功能紊亂）。200mlFFP制備的冷沉淀物為1個(gè)包裝單位（含80?100國(guó)際單位，U），容積20?30ml，其中含F(xiàn)YJ1280U、纖維蛋白原>200mg、vWF>60U、纖維蛋白〉60mg、F\U>80U以及其他各種免疫球蛋白。（6）維生素K：補(bǔ)充維生素K是糾正因維生素K缺乏所致出凝血異常的有效方法。若病人無(wú)出血傾向或手術(shù)可擇期進(jìn)行，可皮下或肌注維生素K10mgo盡量避免靜脈注射，必須靜脈注射時(shí)應(yīng)以生理鹽水或菊萄糖液稀釋，緩慢注射（Img/min）。用藥后24h內(nèi)PT可恢復(fù)正常，否則可重復(fù)給藥。對(duì)術(shù)前出血嚴(yán)重或急診手術(shù)患者，在注射維生素K同時(shí)可給予FFP，以迅速補(bǔ)充缺少的凝血因子。（7）魚(yú)精蛋白（protamine，PTM）：靜脈注射肝素500U（相當(dāng)于50mg）可使CT延長(zhǎng)2倍，維持3?4h逐漸自動(dòng)恢復(fù)正常。此間若須施行急診手術(shù)，術(shù)前可用PTM終止肝素抗凝作用。用藥時(shí)應(yīng)注意①剛靜注肝素不久者，PTM劑量（mg）僅相當(dāng)于末次肝素劑量（U）的1/100；②靜注肝素30min以上者，因肝素半衰期不到12h，所需PTM劑量?jī)H為上述劑量的1/2；③注射肝素4?6h者，通常無(wú)需再用PTM拮抗；④皮下注射肝素吸收慢，PTM劑量只須靜注肝素劑量（mg）的50%?75%，但由于肝素仍在不斷吸收，故須重復(fù)注射PTM；⑤PTM必須緩慢靜注（最好是經(jīng)外周靜脈緩慢滴注），注射速度過(guò)快可引起PLT減少和（或）嚴(yán)重循環(huán)功能抑制導(dǎo)致血壓驟降且不易回升；⑥PTM過(guò)量其本身可轉(zhuǎn)變?yōu)槿蹩鼓?。?）去氨加壓素（1）esmopressin，又稱彌凝-MINIRIN）：靜脈或皮下注射可增加血漿中F郴活性2?4倍，也可增加循環(huán)血中血管性血友病抗原因子（vWF：Ag），同時(shí)釋出組織型纖溶酶原激活物（tissue-typeplasminogenactivator，t-PA）0此藥時(shí)用于控制或預(yù)防患有某些疾?。ǜ斡不⒛蚨景Y或藥物引起的血小板功能障礙）的手術(shù)病人圍術(shù)期異常出血。術(shù)前預(yù)防出血可靜脈注射0.3〃g/kg（用0.9%氯化鈉注射液稀釋至50?100ml，15?30min輸完），作用可持續(xù)8?12h。若效果顯著，可每6?12h重復(fù)1次。（9）髙凝狀態(tài)患者：在術(shù)前積極去除高凝狀態(tài)的誘因，如提前數(shù)周停用避孕藥、糾正心力衰竭、降低血液黏稠度等前提下，對(duì)高凝狀態(tài)手術(shù)病人可給予適量肝素治療。例如腹部手術(shù)前2h皮下注射肝素5000U，并于術(shù)后每8?12h注射1次，直至患者可下床活動(dòng)，能有效防止血栓形成。用藥期間APTT并不延長(zhǎng)。美國(guó)FDA統(tǒng)計(jì)5年間所發(fā)生的30例硬膜外阻滯后應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防血栓形成而發(fā)生血腫的病例（平均年齡74歲，75%為女性），發(fā)現(xiàn)血腫多發(fā)生在硬膜外穿刺、置管部位。由此建議，蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯穿刺應(yīng)于末次注射低分子量肝素后12h進(jìn)行。（10）抑肽酶（aprotinin）：具有拮抗纖溶酶和抑制FXD.FXI和纖溶酶原活化的作用，能保護(hù)FV.F1及血漿中皿-球蛋白。適用于治療DIC、防治創(chuàng)傷或手術(shù)后局部或全身纖溶亢進(jìn)出血，以及減少手術(shù)創(chuàng)面滲血。治療出血時(shí)，先于10min內(nèi)靜脈緩慢滴注1萬(wàn)kU，觀察是否有過(guò)敏反應(yīng)。若無(wú)不良反應(yīng)，再以50萬(wàn)?100萬(wàn)kU靜脈泵入，最大給藥速度可達(dá)5萬(wàn)kU/min，繼之20萬(wàn)kU/（l?4h），直至出血被控制。用于兒童止血，每天約需2萬(wàn)kU/kg。2.麻醉相關(guān)處理（1）麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備：麻醉前通過(guò)術(shù)前評(píng)估，對(duì)手術(shù)病人岀凝血的危險(xiǎn)程度做出正確評(píng)估，對(duì)需要治療的及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的血液成分，使手術(shù)病人的出凝血功能滿足手術(shù)的要求。麻醉前用藥盡量采用口服或靜脈注射，避免肌內(nèi)或皮下注射，以防皮下血腫，對(duì)血友病病人尤須注意。（2）麻醉方法的選擇：有出凝血障礙者不宜選用局部浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。椎管內(nèi)麻醉雖然有引起組織損傷出血危險(xiǎn)，臨床實(shí)踐證明經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備，輸注新鮮血或凝血因子，一般仍可安全進(jìn)行手術(shù)麻醉，如對(duì)某些常見(jiàn)血液病的治療性的脾切除以及骨髓移植術(shù)的麻醉，選用連續(xù)硬膜外阻滯仍屬安全易行。小兒在基礎(chǔ)麻醉下行硬膜外阻滯，可以減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥及口咽部黏膜出血的危險(xiǎn)，但應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，選用穿刺針要細(xì)，操作輕柔，避免反復(fù)多次穿刺，因多孔穿刺損傷后易造成感染、局部滲血或血