門(mén)診病歷管理制度一、制度目的本制度的目的是為了規(guī)范門(mén)診病歷管理工作，確保病歷資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，保護(hù)病人的隱私權(quán)和利益，提高門(mén)診服務(wù)質(zhì)量。二、制度適用范圍本制度適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診部門(mén)所有醫(yī)務(wù)人員、病歷室工作人員等。三、制度內(nèi)容1.門(mén)診病歷管理的基本原則病歷資料應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、完整、清晰、規(guī)范，填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、合法、及時(shí)；病人病歷應(yīng)當(dāng)為機(jī)構(gòu)所有，保證真實(shí)性和保密性；病歷的歸檔、保管、查閱應(yīng)當(dāng)安全可靠、完整無(wú)損，并嚴(yán)格保密；出現(xiàn)病歷錯(cuò)漏，應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以修改完善；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)病歷管理的法律法規(guī)和機(jī)構(gòu)內(nèi)部規(guī)定。2.門(mén)診病歷的內(nèi)容要求病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含患者基本資料、主訴、病史及體檢、輔助檢查、診斷、治療方案等信息。病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生親自填寫(xiě)，核實(shí)，簽名，并對(duì)相關(guān)記錄內(nèi)容進(jìn)行修改。病歷附頁(yè)和其他醫(yī)學(xué)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)歸檔在統(tǒng)一系統(tǒng)內(nèi)，錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，保存?zhèn)浞?，并留存原件?.病歷的存儲(chǔ)與保管病歷以電子形式存儲(chǔ)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，確保安全可靠，備份及時(shí)完整；統(tǒng)一設(shè)立病歷室，負(fù)責(zé)病歷的存儲(chǔ)、保管、檢索、交流等工作；病歷室要定期檢查和維護(hù)電子存儲(chǔ)設(shè)備，確保不會(huì)出現(xiàn)因技術(shù)原因?qū)е滦畔p壞的情況；各科室應(yīng)當(dāng)將門(mén)診病歷交到病歷室，病歷室應(yīng)當(dāng)及時(shí)核實(shí)并存儲(chǔ)入庫(kù)；病歷室應(yīng)當(dāng)定期對(duì)已經(jīng)歸檔的病歷進(jìn)行膠合，以保護(hù)其質(zhì)量和可讀性；病歷室應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行備份工作，以確保數(shù)據(jù)存檔完整性。4.病歷的管理和使用病歷室應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷進(jìn)行分類、整理，備案，建立索引，便于及時(shí)查閱；科室要通過(guò)內(nèi)部計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)，實(shí)現(xiàn)對(duì)門(mén)診病歷信息的在線查詢和通信；病歷的查閱、復(fù)印、轉(zhuǎn)交應(yīng)當(dāng)由科主任直接負(fù)責(zé)，并在病歷上簽名，并注明查閱的目的；病人對(duì)其病歷的內(nèi)容有權(quán)進(jìn)行查閱、復(fù)印或者獲取副本，申請(qǐng)時(shí)需要進(jìn)行申請(qǐng)書(shū)證明手續(xù)；5.門(mén)診病歷的保密病人的隱私權(quán)應(yīng)當(dāng)受到尊重，個(gè)人信息不得泄露；病歷的查閱和復(fù)制應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行，并且記錄人和被記錄人都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行記錄；病歷室工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密工作，對(duì)未經(jīng)過(guò)授權(quán)的查閱、復(fù)印等行為進(jìn)行監(jiān)測(cè)和制裁。四、責(zé)任與承擔(dān)對(duì)于不遵守門(mén)診病歷管理制度的醫(yī)務(wù)人員、病歷室工作人員，醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的懲罰和處理，對(duì)于因個(gè)人行為造成的損失和后果，也將由個(gè)人承擔(dān)全部責(zé)任和承受全部后果。五、總結(jié)門(mén)診病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的重要依據(jù)，在保證患者隱私權(quán)的前提下，通過(guò)制度的落實(shí)和管理，保證門(mén)診病歷的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，也是保證醫(yī)療質(zhì)量和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的一種重要措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)深刻理