醫(yī)療保障

第八章醫(yī)院的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)

本章學(xué)習(xí)要點(diǎn)●醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)的職責(zé)和作用●醫(yī)院提供的醫(yī)療保障服務(wù)流程●醫(yī)療保障政策在醫(yī)院的實(shí)施●醫(yī)院的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)●醫(yī)院的醫(yī)療保障資金管理

8.1醫(yī)院的醫(yī)療保障服務(wù)概述

8.1.1醫(yī)療保障制度的最終產(chǎn)品是優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保障制度不僅是籌資機(jī)制問(wèn)題醫(yī)療保障制度不僅要為個(gè)體所需支付的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行有效籌資，還需要有一整套制度設(shè)計(jì)將籌資轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)質(zhì)高效的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保障制度最終產(chǎn)品形式為安全、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)醫(yī)療保障的最終目的必須通過(guò)個(gè)體消費(fèi)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)而實(shí)現(xiàn)。因此，醫(yī)療保障制度的最終產(chǎn)出應(yīng)該是保障群體所需的安全、有效、方便和價(jià)廉的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。

8.1醫(yī)院的醫(yī)療保障服務(wù)概述

8.1.2醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)的職責(zé)和作用貫徹醫(yī)保政策，建立、健全醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度及醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系進(jìn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)考核，醫(yī)保收費(fèi)管理，控制醫(yī)保費(fèi)用超支維護(hù)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)處理日常事務(wù)其他職能

8.2醫(yī)院提供的醫(yī)療保障服務(wù)流程

8.2.1門(mén)（急）診病人的醫(yī)保服務(wù)就醫(yī)環(huán)節(jié)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)保患者的基本就醫(yī)流程是：掛號(hào)—就診—?jiǎng)潈r(jià)收費(fèi)—檢查—取檢驗(yàn)結(jié)果—再就診—取藥（住院）。與自費(fèi)患者不同的是，醫(yī)?；颊邟焯?hào)必須出示能證明其醫(yī)保屬性的就診卡、手冊(cè)等就診憑證，否則不能享受醫(yī)保待遇。完成掛號(hào)到就診及診療行為結(jié)束，各環(huán)節(jié)中最重要的醫(yī)保服務(wù)就是醫(yī)保特殊政策限制的宣講、告知。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要制定相應(yīng)的處罰措施，通過(guò)對(duì)違規(guī)醫(yī)師進(jìn)行處罰來(lái)保證患者的利益。服務(wù)提供環(huán)節(jié)的醫(yī)保服務(wù)除提供醫(yī)療服務(wù)外，對(duì)于醫(yī)?；颊?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保窗口提供諸如打印單據(jù)、費(fèi)用查詢(xún)、政策查詢(xún)、特殊病管理、轉(zhuǎn)院等醫(yī)保相關(guān)服務(wù)。結(jié)算環(huán)節(jié)的醫(yī)保服務(wù)門(mén)診費(fèi)用，一般應(yīng)由個(gè)人賬戶(hù)支付。賬戶(hù)內(nèi)資金不足時(shí)交付現(xiàn)金補(bǔ)足，單據(jù)、底方妥善保留。實(shí)時(shí)結(jié)算的情況下，則先由醫(yī)院墊付患者自付以外的部分，再由醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，以減輕參保人的負(fù)擔(dān)。

8.2醫(yī)院提供的醫(yī)療保障服務(wù)流程

8.2.2住院病人的醫(yī)保服務(wù)入院環(huán)節(jié)的醫(yī)保服務(wù)住院就醫(yī)分為普通住院、急癥住院、市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和急癥非定點(diǎn)住院五種情況。在入院環(huán)節(jié)中主要是幫助患者區(qū)分其付費(fèi)屬性，醫(yī)保屬性及付費(fèi)方式的錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致病人的直接損失。住院診療環(huán)節(jié)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)?；颊呷朐汉螅t(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)全程監(jiān)控，進(jìn)行過(guò)程管理，用機(jī)器管人。對(duì)于不同的險(xiǎn)種以及單獨(dú)的付費(fèi)方式如單病種等都有專(zhuān)項(xiàng)的管理措施。對(duì)于涉及住院醫(yī)?；颊叩霓D(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、超量用藥、超適應(yīng)證用藥等特殊情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)具體情況采取個(gè)性化的服務(wù)方式，并積極與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)。出院結(jié)算環(huán)節(jié)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)保患者出院結(jié)算環(huán)節(jié)的醫(yī)保服務(wù)主要表現(xiàn)為加快審核速度、優(yōu)化審核流程，盡快結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，減少醫(yī)保病人的資金占用。

8.3醫(yī)院的醫(yī)療保障資金管理

8.3.1按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是醫(yī)療保障項(xiàng)目中最傳統(tǒng)、也是運(yùn)用最廣泛的一種費(fèi)用償付方式，這種支付方式下，醫(yī)院按照患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)所享受的各服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和實(shí)際服務(wù)量與醫(yī)療保障管理部門(mén)結(jié)算。這種支付方式下，醫(yī)院主要提供以下幾種醫(yī)保服務(wù)：第一，在每一特定的時(shí)期內(nèi)，按照政府定價(jià)或者與其他醫(yī)院聯(lián)合或由醫(yī)院協(xié)會(huì)與醫(yī)療保障主管部門(mén)協(xié)商每一服務(wù)項(xiàng)目的給付價(jià)格進(jìn)行結(jié)算。第二，由于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)醫(yī)生具有誘導(dǎo)需求的激勵(lì)，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)要對(duì)醫(yī)療服務(wù)賬單的合理性進(jìn)行審核，并通過(guò)各種方式對(duì)醫(yī)生進(jìn)行教育，減少誘導(dǎo)需求現(xiàn)象的產(chǎn)生，防止出現(xiàn)檢查、用藥、治療等服務(wù)項(xiàng)目不合理增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)以及高新醫(yī)療技術(shù)過(guò)度使用等情況。第三，對(duì)患者整個(gè)治療過(guò)程中所消費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行記錄和歸總。

8.3醫(yī)院的醫(yī)療保障資金管理

8.3.2按人頭付費(fèi)按人頭付費(fèi)是指醫(yī)院與醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)事先核定出人均醫(yī)療費(fèi)用，按合同約定的時(shí)限，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付供方一筆固定的服務(wù)費(fèi)用。在此期間，定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)生負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另外收費(fèi)，這種方式實(shí)際上是一定時(shí)期的醫(yī)療費(fèi)用的包干制。其優(yōu)點(diǎn)是管理費(fèi)用低，由于醫(yī)院節(jié)余歸己，超支自付，促使其自覺(jué)地采取控制費(fèi)用的措施，用較低的醫(yī)療成本為更多的病人服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)療資源流向預(yù)防服務(wù)。但這種醫(yī)療保障資金管理方式可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者為節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用而減少服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。由于按人頭付費(fèi)多使用在初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域，即多用于醫(yī)院所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），因此在按人頭付費(fèi)的情況下，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)需要提供以下醫(yī)療保障服務(wù)：第一，按照各年度診療成本上漲情況，與醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)協(xié)商人頭費(fèi)份額，保證醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償充足。第二，由于按人頭付費(fèi)容易出現(xiàn)醫(yī)生為節(jié)省費(fèi)用而減少必要的服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量或拒絕重癥患者等現(xiàn)象，因此，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)必須對(duì)相關(guān)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，防止這種情況的出現(xiàn)，并及時(shí)處置可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾。第三，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)必須對(duì)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）所需負(fù)責(zé)的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行合理控制，防止患者向某一個(gè)中心（站）集中從而導(dǎo)致病人過(guò)多、醫(yī)療機(jī)構(gòu)照顧不周以及降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

8.3醫(yī)院的醫(yī)療保障資金管理

8.3.3總額預(yù)算制總額預(yù)算制是指由各類(lèi)醫(yī)療保障項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)同醫(yī)院協(xié)商，事先確定年度預(yù)算總額，在該年度內(nèi)，醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用全部在總額中支付，“節(jié)余留用，超支不補(bǔ)”。其優(yōu)點(diǎn)是手續(xù)簡(jiǎn)便，可降低管理成本，從機(jī)制上消除了醫(yī)療服務(wù)供方提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)因，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的規(guī)范化，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。但是采用此機(jī)制可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的現(xiàn)象。確定年度預(yù)算總額有一定困難，因?yàn)樽儎?dòng)因素多，難以事先準(zhǔn)確估計(jì)。采用這種付費(fèi)方式，應(yīng)注意幾點(diǎn)：第一，總額預(yù)算制下，合理確定預(yù)算是有效實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)的重要職能之一就是科學(xué)計(jì)算預(yù)算總額，且每年按照情況變化進(jìn)行調(diào)整，并最終與醫(yī)保管理部門(mén)協(xié)商確定相應(yīng)年度的預(yù)算總額。第二，總額預(yù)算制和按人頭付費(fèi)相似，醫(yī)院和醫(yī)生都具有不合理減少醫(yī)療服務(wù)供給、抑制需方合理醫(yī)療需求的動(dòng)機(jī)，因此，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)必須通過(guò)多種方式防止這種情況的出現(xiàn)。第三，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)必須實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者享有相應(yīng)醫(yī)療待遇。

8.3醫(yī)院的醫(yī)療保障資金管理

8.3.4按病種付費(fèi)（1）單病種付費(fèi)。所謂單病種是指出院第一診斷(主要診斷)確定的疾病名稱(chēng)，單病種付費(fèi)是醫(yī)院按照疾病分類(lèi)確定支付額度的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，支付額度一般由衛(wèi)生行政部門(mén)或醫(yī)保部門(mén)作出。其支付方式主要有包干病種費(fèi)用結(jié)算(限定支付標(biāo)準(zhǔn)，所列病種均按該標(biāo)準(zhǔn)支付)和非包干病種費(fèi)用結(jié)算(限定最高支付價(jià)格，高于該價(jià)格的費(fèi)用醫(yī)保不予支付，低于該價(jià)格的按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付)。單病種付費(fèi)可以認(rèn)為是按病種付費(fèi)方式的一種初級(jí)形式，我國(guó)目前有較多地區(qū)逐步采用了這種付費(fèi)方式。

（2）按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)。DRGs是美國(guó)發(fā)展起來(lái)的專(zhuān)門(mén)用于醫(yī)療保險(xiǎn)付款制度的分類(lèi)編碼標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)DRGs付費(fèi)模式可以從三個(gè)層面進(jìn)行理解：第一，作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理；第二，DRGs分類(lèi)的基礎(chǔ)是病人的診斷，在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響；第三，它把醫(yī)院對(duì)已經(jīng)分類(lèi)的疾病的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，為確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)奠定了基礎(chǔ)。采用這種付費(fèi)方式，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第一，在單病種付費(fèi)的情況下，由于醫(yī)療成本不斷上漲，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)必須與相關(guān)主管部門(mén)協(xié)商一定時(shí)期內(nèi)單病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。第二，在按病種付費(fèi)時(shí)，最大的困難在于難以進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆纸M，因此，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)必須檢測(cè)實(shí)踐中DRGs分組錯(cuò)誤的案例，及時(shí)向醫(yī)保主管部門(mén)匯報(bào)，并協(xié)商改進(jìn)該分組。第三，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)必須檢測(cè)各科室、各醫(yī)生的診斷行為，控制醫(yī)療服務(wù)成本。

8.3醫(yī)院的醫(yī)療保障資金管理

8.3.5異地就醫(yī)患者醫(yī)療保障資金的管理醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員是指，根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，因未在參保地工作、生活或因病情需要，到參保地外的其他統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的人員，具體包括：因工作需長(zhǎng)期駐外的工作人員、回原籍長(zhǎng)期病休的人員、退休異地安置人員、轉(zhuǎn)院到外地就醫(yī)的人員以及因出差等原因在外地發(fā)生急癥的人員。異地就醫(yī)需求的產(chǎn)生與城鎮(zhèn)化進(jìn)程、人口老齡化以及地區(qū)發(fā)展不平衡有著十分密切的聯(lián)系，我國(guó)目前異地就醫(yī)服務(wù)壓力不斷增加，異地就醫(yī)管理服務(wù)問(wèn)題日益凸顯。

異地就醫(yī)管理服務(wù)的跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院提供的醫(yī)療保障服務(wù)提出了新的要求。例如，醫(yī)院、醫(yī)保部門(mén)往往需要對(duì)異地就醫(yī)群體進(jìn)行分類(lèi)管理，按照其所屬統(tǒng)籌地區(qū)的相關(guān)診療目錄或者國(guó)家版診療目錄提供相關(guān)服務(wù)；需要照顧各地醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)憑證標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供相應(yīng)的就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)證明文件；異地就醫(yī)人群所墊付的大量資金也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供管理服務(wù)等。

8.4醫(yī)療保障政策在醫(yī)院的實(shí)施

8.4.1醫(yī)療保障政策的細(xì)化和完善順應(yīng)醫(yī)療保障政策變化的原則就是尋求動(dòng)態(tài)的醫(yī)患保三方平衡點(diǎn)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。建立多層次的責(zé)任約束體系完善與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的溝通機(jī)制

8.4醫(yī)療保障政策在醫(yī)院的實(shí)施

8.4.2醫(yī)療保障政策的執(zhí)行建立健全各類(lèi)醫(yī)療保障項(xiàng)目的組織管理體系建立培訓(xùn)制度，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保障政策重視醫(yī)療保障相關(guān)工作的中間環(huán)節(jié)建立適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲機(jī)制

8.4醫(yī)療保障政策在醫(yī)院的實(shí)施

8.4.3醫(yī)療保障政策的反饋醫(yī)患溝通1.處理好醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；颊叩年P(guān)系2.處理好醫(yī)院與醫(yī)保患者的關(guān)系3.醫(yī)院強(qiáng)化與相關(guān)醫(yī)療保障項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)的溝通與政府相關(guān)部門(mén)溝通（1）醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)向政府及主管部門(mén)提供有關(guān)數(shù)據(jù)、信息，供政府相關(guān)部門(mén)決策時(shí)參考。（2）醫(yī)院應(yīng)與政府相關(guān)部門(mén)在不同層面加強(qiáng)聯(lián)系，建立溝通機(jī)制。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策的過(guò)程中與政府相關(guān)部門(mén)溝通。社會(huì)信息公開(kāi)加強(qiáng)信息公開(kāi)、政策公開(kāi)和宣教等工作可以使參保人就醫(yī)時(shí)能建立起對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的信任感，減少由于信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)的醫(yī)患矛盾。醫(yī)院要嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療保障政策，保證參?；颊叩暮戏?quán)益，使其能夠真正體會(huì)到醫(yī)療保障政策給其帶來(lái)的保障。此外，醫(yī)院應(yīng)以各種方式征求患者意見(jiàn)，如在門(mén)診和病房發(fā)放患者征求意見(jiàn)表、對(duì)出院患者進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)、定期進(jìn)行入戶(hù)調(diào)查、聘請(qǐng)社會(huì)第三方評(píng)估醫(yī)院的服務(wù)等。在信息公開(kāi)中最為重要的是為醫(yī)保住院患者提供一日清單或費(fèi)用查詢(xún)，對(duì)出院的患者提供住院期間的全部費(fèi)用明細(xì)，同時(shí)還應(yīng)將患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用在明細(xì)中體現(xiàn)出來(lái)，真正讓患者明明白白消費(fèi)。

8.5醫(yī)院的醫(yī)療保障信息管理

8.5.1醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的總體結(jié)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的目標(biāo)系統(tǒng)建設(shè)的具體目標(biāo)包括：通過(guò)建立計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理計(jì)算機(jī)化；通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及銀行、稅務(wù)等相關(guān)部門(mén)建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)，改善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)控手段，為合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)提供支持；在地級(jí)以上城市建立資源數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)資源數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測(cè)，對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，加快決策科學(xué)化進(jìn)程，支持醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期安全運(yùn)行。信息結(jié)構(gòu)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)中所包括的基本內(nèi)容有：政策參數(shù)信息；各類(lèi)單位的基本信息，包括社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保單位、在職人員、離休人員、退休人員等基本情況；各類(lèi)業(yè)務(wù)信息，包括參保單位登記和申報(bào)、繳費(fèi)核定、費(fèi)用征集、個(gè)人賬戶(hù)管理、費(fèi)用審核、費(fèi)用支付，以及與審核相關(guān)的必要醫(yī)療服務(wù)信息；基金管理信息，包括基金收入、支出、結(jié)余等信息。

8.5醫(yī)院的醫(yī)療保障信息管理

8.5.1醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的總體結(jié)構(gòu)功能結(jié)構(gòu)（1）宏觀決策系統(tǒng)方面的功能結(jié)構(gòu)包括：對(duì)統(tǒng)計(jì)性數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、整理、分析和發(fā)布的統(tǒng)計(jì)信息管理系統(tǒng)；對(duì)基金管理狀況進(jìn)行監(jiān)控的基金監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；利用已有的統(tǒng)計(jì)性數(shù)據(jù)、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和政策參數(shù)，對(duì)政策進(jìn)行敏感性分析、對(duì)基金支撐能力進(jìn)行中長(zhǎng)期預(yù)測(cè)的決策支持系統(tǒng)。（2）業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)方面的功能結(jié)構(gòu)，可分為征繳事務(wù)處理層、內(nèi)部事務(wù)處理層和醫(yī)療費(fèi)用處理層。征繳事務(wù)處理層以基金征繳為主線(xiàn)，包括社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的登記、申報(bào)、繳費(fèi)核定、費(fèi)用征集等基本環(huán)節(jié)。內(nèi)部事務(wù)處理層主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶(hù)管理、基金會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理等基本環(huán)節(jié)。醫(yī)療費(fèi)用處理層以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付為主要內(nèi)容，包括與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店之間的信息交換、費(fèi)用審核和費(fèi)用結(jié)算等基本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)子信息系統(tǒng)作為醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的組成部分兼顧醫(yī)院自身的工作特點(diǎn)——穩(wěn)健、延續(xù),要與原有的醫(yī)院信息系統(tǒng)無(wú)縫耦合、在操作功能上盡可能保留或在原有基礎(chǔ)上加以擴(kuò)充,堅(jiān)持實(shí)用性原則,在和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的連接上堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行的嚴(yán)肅性和一貫性,為可能的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及其相關(guān)數(shù)據(jù)更改做一些程序的易操作和易維護(hù)接口、方便醫(yī)院自身的發(fā)展規(guī)劃,堅(jiān)持可擴(kuò)展性和可維護(hù)性原則

8.5醫(yī)院的醫(yī)療保障信息管理

8.5.2患者醫(yī)療保障服務(wù)信息系統(tǒng)下載內(nèi)容及處理實(shí)時(shí)或定時(shí)從上級(jí)醫(yī)保部門(mén)下載更新的藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄、黑名單、各種政策參數(shù)、政策審核函數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算表、醫(yī)療保險(xiǎn)拒付明細(xì)、對(duì)賬單等，并根據(jù)政策要求對(duì)藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄、黑名單進(jìn)行維護(hù)。上傳內(nèi)容及處理醫(yī)院需要向上級(jí)醫(yī)保部門(mén)上傳的信息包括門(mén)診掛號(hào)信息、門(mén)診處方詳細(xì)信息、門(mén)診診療詳細(xì)信息、門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)、支付明細(xì)等信息；住院醫(yī)囑、住院首頁(yè)信息、住院個(gè)人賬戶(hù)支付明細(xì)、基金支付明細(xì)、現(xiàn)金支付明細(xì)等信息；各類(lèi)退費(fèi)信息，包括本次退費(fèi)信息，原費(fèi)用信息、退費(fèi)金額等；各類(lèi)結(jié)算匯總信息，按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)匯總。

8.5醫(yī)院的醫(yī)療保障信息管理

8.5.2患者醫(yī)療保障服務(wù)信息系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)病人費(fèi)用處理業(yè)務(wù)其主要業(yè)務(wù)流程為：首先，根據(jù)下載的政策參數(shù)、政策審核函數(shù)對(duì)醫(yī)保病人進(jìn)行身份確認(rèn)和醫(yī)保待遇資格判斷；其次，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行費(fèi)用劃分，個(gè)人賬戶(hù)支付、基金支付、現(xiàn)金支付確認(rèn)，扣減個(gè)人賬戶(hù)，打印結(jié)算單據(jù)；最后，用醫(yī)療保險(xiǎn)指定格式完成對(duì)上述信息的上傳。此外，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中保存各醫(yī)療保險(xiǎn)病人劃分并支付后的費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算匯總清單。醫(yī)療保險(xiǎn)接口系統(tǒng)維護(hù)系統(tǒng)維護(hù)業(yè)務(wù)主要包括對(duì)下載的藥品目錄與醫(yī)院信息系統(tǒng)中的藥品字典的對(duì)照維護(hù)；對(duì)下載的診療目錄與醫(yī)院信息系統(tǒng)各有關(guān)項(xiàng)目的對(duì)照維護(hù)；對(duì)下載的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄與醫(yī)院信息系統(tǒng)中各有關(guān)項(xiàng)目的對(duì)照維護(hù)；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用匯總類(lèi)別與醫(yī)院信息系統(tǒng)中費(fèi)用匯總類(lèi)別的對(duì)照維護(hù)；對(duì)疾病分類(lèi)代碼的對(duì)照維護(hù)。

8.5醫(yī)院的醫(yī)療保障信息管理