WORD格式整理.ISjgren綜合征[概述]本病為累及多系統(tǒng)的疾病,除全身結締組織病外,主要表現為角結膜干燥和口腔黏膜干燥?；颊咭灾心昱詾槎?病變呈慢性進行性過程。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者有角結膜干燥和口腔干燥；后者除角結膜干燥和口腔干燥外,同時伴有全身結締組織病,最常見的為類風濕病。[臨床表現]1．眼干澀。2．淚膜破裂時間異常<<10秒>。3．Schirmer試驗結果異常<<10mm／5min>。結膜、角膜上皮熒光素和孟加拉紅染色陽性。部分患者可出現邊緣性角膜病變。[診斷要點]1．主要依據角結膜干燥、口腔干燥及全身結締組織病的臨床表現。2．血清學檢查類風濕因子、狼瘡細胞因子、抗核抗體多數陽性。[治療方案及原則]1．治療全身系統(tǒng)性疾病。2．眼部以人工淚液治療為主。3.有角膜上皮性病變時,可加用促進上皮恢復的藥物。Ⅱ結膜類天皰瘡[概述]結膜類天皰瘡為慢性特發(fā)性皮下及黏膜病變,多見于60歲以上的老年人,女性多于男性,臨床特征為反復發(fā)作的表皮下水皰,并有瘢痕形成。80％的患者眼部會受累,1／3的患者有結膜病變,并導致一系列并發(fā)癥。[臨床表現]1．皮膚病變發(fā)生在肢體皮膚的散在性、復發(fā)性水皰,一般不形成瘢痕。2．黏膜病變在口腔、上呼吸道、上消化道及尿道等黏膜出現多發(fā)性水皰,潰瘍形成,愈合后瘢痕形成導致腔道狹窄。3．眼部病變常雙眼受累,初期乳頭增生,結膜下水皰形成。水皰破潰導致結膜潰瘍,形成瘢痕,產生結膜囊狹窄、瞼球粘連,甚至眼瞼閉鎖。4．結膜類天皰瘡的眼部主要并發(fā)癥干眼癥、瞼內翻倒睫、瞼球粘連、眼瞼閉鎖、角膜感染及角膜新生血管形成,部分患者可并發(fā)青光眼。[診斷要點]1．根據全身皮膚黏膜和眼結膜的典型臨床表現可診斷此病。2．組織病理學檢查有助于明確診斷。[治療方案及原則]1．局部皮膚黏膜及結膜病變以糖皮質激素治療為主。2．及時治療角膜和眼瞼部位的并發(fā)癥。3．全身病變廣泛者應全身給予糖皮質激素治療。Ⅲ．Stevens—Johnson綜合征[概述]本病又稱為黏膜一皮膚一眼綜合征,常伴有全身中毒癥狀?；颊叨酁榍嗄耆?女性多于男性,大部分有藥物或感染等誘發(fā)因素。[臨床表現]1．起病迅速,常有服用抗生素或抗炎藥物或肺炎支原體及單純皰疹病毒感染病史,多伴有全身癥狀。2．肢體甚至軀干皮膚出現對稱性紅斑、水皰甚至大皰形成,部分愈合后形成瘢痕。3．黏膜水腫,出現糜爛出血、水皰及淺層潰瘍形成,可導致繼發(fā)性感染。4．眼部病變主要為結膜乳頭增生、假膜及結膜瘢痕形成。眼部并發(fā)癥有角膜上皮角化、睫毛亂生、干眼癥及角膜潰瘍等。[診斷要點]1．根據病史、皮膚、黏膜及眼部的典型表現診斷。2．組織病理學檢查有助于診斷。[治療方案及原則]1.參見結膜類天皰瘡。2．患者應避免誘發(fā)因素的再次接觸。風濕熱[概述]風濕熱<rheumaticfever>是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病,可有全身結締組織病變,尤好侵犯關節(jié)、心臟、皮膚,偶可累及神經系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等內臟。本病有反復發(fā)作傾向,心臟炎的反復發(fā)作可導致風濕性心臟病的發(fā)生和發(fā)展。本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié),潮濕和寒冷是重要誘因。初發(fā)年齡以9～17歲多見,主要發(fā)生在學齡期,4歲以前發(fā)病很少見,而25歲以后也較不常見。男女比例相當。居室過于擁擠、營養(yǎng)低下、醫(yī)藥缺乏有利于鏈球菌繁殖和傳播,多造成本病流行。雖然,在西方發(fā)達國家本病的發(fā)病率已有大幅度下降,但在發(fā)展中國家,如東南亞、非洲和中南美洲廣大地區(qū)的發(fā)病率仍甚高。流行期受鏈球菌感染而未經治療的患者風濕熱的發(fā)病率為1％～3％。1992～1995年我國中小學生年發(fā)病率為20／10萬,風濕性心臟病為22／10萬,風濕熱患病率約80／l0萬左右。城鄉(xiāng)發(fā)病率比較,農村高于城市。[臨床表現]1．癥狀與體征<1>前驅癥狀：在典型癥狀出現前2～6周,常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現,如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結腫大、咳嗽等癥狀。但臨床上超過半數患者因前驅癥狀輕微或短暫而未能主訴此現病史。<2>典型表現：風濕熱有五個主要表現：游走性多發(fā)性關節(jié)炎、心臟炎、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。這些表現可以單獨出現或合并出現,并可產生許多臨床亞型。皮膚和皮下組織的表現不常見,通常只發(fā)生在已有關節(jié)炎、舞蹈病或心臟炎的患者中。50％～70％患者有不規(guī)則發(fā)熱,中度發(fā)熱較常見,亦可有高熱,但發(fā)熱無診斷特異性。1>關節(jié)炎：是最常見的臨床表現。呈游走性、多發(fā)性關節(jié)炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大關節(jié)受累為主,局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛,有時有滲出。關節(jié)疼痛很少持續(xù)一個月以上,通常在2周內消退。關節(jié)炎發(fā)作之后無變形遺留。水楊酸制劑對緩解關節(jié)癥狀療效頗佳。關節(jié)痛可繼氣候變冷或陰雨而出現或加重。輕癥及不典型病例可呈單關節(jié)或寡關節(jié)、少關節(jié)受累,或累及一些不常見的關節(jié)如髖關節(jié)、指關節(jié)、下頜關節(jié)、胸鎖關節(jié)、胸肋間關節(jié),后者常被誤認為心臟炎癥狀。2>心臟炎：患者常有運動后心悸、氣短、心前區(qū)不適主訴。二尖瓣炎時可有心尖區(qū)高調、收縮期吹風樣雜音或短促低調舒張中期雜音<Careycoombs雜音>。主動脈瓣炎時在心底部可昕到舒張中期柔和吹風樣雜音。竇性心動過速<入睡后心率仍>100次／分>常是心臟炎的早期表現。風濕熱的心包炎多為輕度,超聲心動圖可測出心包積液,心臟炎嚴重時可出現充血性心力衰竭。輕癥患者可僅有無任何其他病理或生理原因可解釋的進行性心悸、氣促加重<心功能減退的表現>,或僅有頭暈、疲乏、軟弱無力的亞臨床型心臟炎表現。心臟炎可以單獨出現,也可與其他癥狀同時出現。在初次發(fā)病的有關節(jié)炎的風濕熱患者中大約50％有心臟炎。大約50％的心臟受累的成年患者,其心臟損害在更晚時才被發(fā)現。3>環(huán)形紅斑：出現率6％～25％,皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑,中央蒼白,時隱時現,驟起,數小時或1～2天消退,分布在四肢近端和軀干。環(huán)形紅斑常在鏈球菌感染之后較晚才出現。4>皮下結節(jié)：為稍硬、無痛性小結節(jié),位于關節(jié)伸側的皮下組織,尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處,與皮膚無粘連,表面皮膚無紅腫炎癥改變,常與心臟炎同時出現。發(fā)生率2％～16％。5>舞蹈病：常發(fā)生于4～7歲兒童。為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作,面部可表現為擠眉眨眼、搖頭轉頸、呶嘴伸舌。肢體表現為伸直和屈曲、內收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作,激動興奮時加重,睡眠時消失,情緒常不穩(wěn)定,需與其他神經系統(tǒng)的舞蹈癥相鑒別。國內報告發(fā)生率3％左右,國外報告有高達30％。6>其他癥狀：多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少見,后者有時誤診為闌尾炎或急腹癥,此可能為腸系膜血管炎所致。有腎損害時,尿中可出現紅細胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見。2．實驗室檢查可測出鏈球菌感染指標、急性期反應物增高以及多項免疫指標異常。咽拭子培養(yǎng)的鏈球菌陽性率在20％～25％左右,抗鏈球菌溶血素"O"<ASO>及抗DNA酶一B陽性率均在50％～85％左右,后者持續(xù)高峰時間較長,對判斷鏈球菌感染病因有較大意義。初發(fā)風濕熱急性期紅細胞沉降率<ESR>和C反應蛋白陽性率較高,可達80％。但來診較晚或遷延型風濕熱,ESR加速的陽性率僅60％左右,CRP陽性率可下降至25％或更低,但血清糖蛋白電泳a1及a2增高可達70％,較前二者敏感。非特異性免疫指標如免疫球蛋白<IgM、IgG>、循環(huán)免疫復合物<CIC>和補體C3c增高約占50％～60％。特異性免疫指標對診斷風濕性心臟炎有重要意義。其中抗心肌抗體<AHRA>用間接免疫熒光法和ELISA法測定陽性率分別為48.3％和70％,抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體<ASP>陽性率70％～80％,外周血淋巴細胞促凝血活性試驗<PCA>陽性率在80％以上,后者有較高的敏感性和特異性。3．心電圖及影像學檢查對風濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助于發(fā)現竇性心動過速、P—R間期延長和各種心律失常。超聲心動圖可發(fā)現早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎,對輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查<ECT>可測出輕癥及亞臨床型心肌炎。[診斷要點]1．典型的急性風濕熱傳統(tǒng)上采用1992年修訂的Jozles標準,其內容包括：<1>主要表現：心臟炎、多關節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)。<2>次要表現：關節(jié)痛、發(fā)熱、急性期反應物<ESR、CRP>增高、P—R間期延長。<3>有前驅的鏈球菌感染證據：即咽拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗陽性,或鏈球菌抗體效價升高。如有前驅的鏈球菌感染證據,并有兩項主要表現或一項主要表現加兩項次要表現者,高度提示可能為急性風濕熱。但對以下三種情況,又找不到其他病因者,可不必嚴格遵循上述診斷標準,即：以舞蹈病為唯一臨床表現者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風濕熱史或現患風濕性心臟病,當再感染A組鏈球菌時,有風濕熱復發(fā)高度危險者。2．不典型或輕癥風濕熱常不能達到Jones<1992>修訂標準,可按以下步驟作出診斷：<1>細心問診及檢查以確定有無主要或次要表現。如輕癥的心臟炎常表現為無任何原因而出現逐漸加重心悸、氣短。低熱需作定期體溫測量才能發(fā)現,臨床上可僅有頭暈、疲乏主訴。<2>有條件醫(yī)院可作特異性免疫指標檢查。如抗心肌抗體,只需熒光顯微鏡即可實施,ASP和PCA陽性高度提示風濕性心臟炎存在。<3>彩色多普勒超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現輕癥及亞臨床型心臟炎<有時對臨床表現單純關節(jié)炎的病例也可測出陽性結果>。<4>排除其他可能的疾病。應與下列疾病鑒別：1>類風濕關節(jié)炎：與本病的區(qū)別是關節(jié)炎呈持續(xù)性,伴晨僵,類風濕因子效價升高,骨及關節(jié)損害明顯；2>系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有特殊的皮疹,如蝶形紅斑、高效價的抗核抗體、抗ds—DNA及抗Sm抗體陽性,可有腎及血液系統(tǒng)的損害；3>強直性脊柱炎：有明顯骶髂關節(jié)炎和肌腱端炎表現,HLA_B2,陽性,有家族發(fā)病傾向；4>其他反應性關節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史,以下肢關節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛,HLA-B27,陽性；5>結核感染過敏性關節(jié)炎<Poncet病>：有結核感染史,結核菌素皮試陽性,非甾類抗炎藥療效不佳,抗結核治療有效；6>亞急性感染性心內膜炎：有進行性貧血、瘀斑,脾腫大、栓塞,血培養(yǎng)陽性；7>病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅癥狀,病毒中和試驗、抗體效價明顯增高,有明顯及頑固的心律失常。上述疾病的早期與風濕性關節(jié)炎或心臟炎常易混淆,容易造成誤診,排除性診斷是確診風濕熱的一個不可少的診斷步驟。[治療方案及原則]治療目標：清除鏈球菌感染,去除誘發(fā)風濕熱病因；控制臨床癥狀,使心臟炎、關節(jié)炎、舞蹈病及其他癥狀迅速緩解,解除風濕熱帶來的痛苦；處理各種并發(fā)癥和合并癥,提高患者身體素質和生活質量,延長壽命。1．一般治療注意保暖,避免潮濕和受寒。有心臟炎者應臥床休息,待體溫正常、心動過速控制、心電圖改善后,繼續(xù)臥床休息3～4周后恢復活動。急性關節(jié)炎早期亦應臥床休息,至血沉、體溫正常后開始活動。2．消除鏈球菌感染灶這是去除風濕熱病因的重要措施,否則本病將會反復發(fā)作或遷延不愈。目前公認芐星青霉素是首選藥物,對初發(fā)鏈球菌感染,體重27婦以下可肌注芐星青霉素60萬單位,體重在27kg以上用120萬單位一次劑量即可。對再發(fā)風濕熱或風濕性心臟病的繼發(fā)性預防用藥：應視病情每1～3周肌注上述劑量一次,至鏈球菌感染不再反復發(fā)作后,可改為每4周肌注一次。對青霉素過敏或耐藥者,可改用紅霉素0.25g,每日4次,或羅紅霉素150mg,每日2次,療程l0天?；蛴昧挚擅顾?、頭孢類或喹諾酮類亦可。近年有人提出,阿奇霉素5天療程方法,16歲以上患者第一天500mg／d,分兩次服,第2～5天250mg頓服,經上述足療程治療后,可繼用紅霉素0.5g／d或磺胺嘧啶<或磺胺噻唑>0.5g,一日一次<體重<27kg者>,或1g,一日一次<體重≥27kg者>作長期預防。但要注意多飲水,定期復查血象,以防白細胞減少。繼發(fā)預防期限：應根據患者年齡、鏈球菌易感程度、風濕熱發(fā)作次數、有無瓣膜病遺留而定。年幼患者、有易感傾向、反復風濕熱發(fā)作、有過心臟炎或遺留瓣膜病者,預防期限應盡量延長,最少10年或至40歲,甚至終身預防。對曾有心臟炎,但無瓣膜病遺留者,預防期限最少10年,兒童患者至成年為止。對單純關節(jié)炎,預防期限可稍縮短,兒童患者最少至21歲或持續(xù)8年,成人患者最少5年。3．抗風濕治療對單純關節(jié)受累,首選非甾類抗炎藥,常用乙酰水楊酸<阿司匹林>,開始劑量成人3～4g／d,小兒80～100mg／<kg.d>,分3～4次口服。亦可用其他非甾類抗炎藥,如萘普生、消炎痛等。對已發(fā)生心臟炎者,一般采用糖皮質激素治療,常用潑尼松,開始劑量成人30～40mg／d,小兒1.0～1.5mg／<kg·d>,分3～4次口服,病情緩解后減量至10～15mg／d維持治療。為防止停用激素后出現反跳現象,可于停用激素前2周或更早一些時間加用阿司匹林,待激素停用2～3周后再停用阿司匹林。對病情嚴重,如有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5～10mg／d或氫化可的松200mg／d,至病情改善后,改口服激素治療?？癸L濕療程,單純關節(jié)炎為6～8周,心臟炎療程最少12周,如病情遷延,應根據臨床表現及實驗室檢查結果,延長療程至病情完全恢復為止。亞臨床心臟炎的處理：既往無心臟炎病史,近期有過風濕熱,只需定期追蹤及堅持長效青霉素預防,無需特殊處理。對曾患心臟炎或現患風濕性心臟病者可根據實驗室檢查<如血沉、抗心肌抗體或ASP、PCA等>、超聲心動圖、心電圖及體征的變化而制定具體治療措施：①如僅有輕微體征改變而上述各項檢查正常者,無需抗風濕治療,應繼續(xù)追蹤觀察；②如實驗室檢查變化明顯,但無其他原因解釋,可試行2周的抗風濕治療<一般用阿司匹林>,如2周后實驗室檢查恢復正常,則不需進一步處理,如實驗室檢查仍不正常,可再繼續(xù)抗風濕治療2周后復查有關項目,若仍不陰轉,又有可疑癥狀及體征或超聲心動圖或心電圖改變者,需進行正規(guī)抗風濕治療；③如實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖均有明顯的改變,而元其他原因解釋者,雖無明顯癥狀,應作進一步觀察及作一療程抗風濕治療。對有舞蹈病的患者應在上述治療基礎上加用鎮(zhèn)靜劑,如地西泮、巴比妥或氯丙嗪等,應盡量避免強光噪音刺激。4．并發(fā)癥和合并癥治療在風濕熱治療過程中或風濕性心臟病反復風濕熱活動等,患者易患肺部感染,重癥可致心功能不全,有時并發(fā)心內膜炎、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥,高齡風濕性心臟病患者還會合并冠心病以至急性心肌梗塞。這些情況可能與患者機體抵抗力下降或與糖皮質激素和阿司匹林長期治療有關,亦可能與近年風濕熱發(fā)病傾向于輕癥,風濕性心臟病患者壽命較過去延長而并發(fā)各種老年疾病有關。故在治療過程中,激素及非甾類抗炎藥的劑量和療程要適當,以免促使各種并發(fā)癥和合并癥的出現和加重。同時在治療中,需警惕各種可能性的出現,及時加以處理,如心功能不全,應予小劑量洋地黃和利尿劑；如感染應針對不同病情,選擇有效抗生素；代謝異常及冠心病的治療亦應及時發(fā)現和處理。軟組織損傷康復<一>[概述]軟組織損傷是指骨與軟骨以外的組織損傷,如肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、脂肪墊、血管、皮膚等等。康復醫(yī)學中常見的是四肢與軀干部位的軟組織損傷,若能得到及時、正確的處理,則預后較好。損傷嚴重者或處理不及時、不得當,可能遷延為慢性軟組織損傷。<二>臨床表現1．局部腫脹、疼痛,可伴有皮膚的撕裂傷。2.可伴有鄰近關節(jié)的活動受限。韌帶損傷或斷裂可造成相應關節(jié)活動的受限和異常。活動關節(jié)時可導致疼痛加重。<三>診斷要點1．明確的外傷史。2．體格檢查局部腫脹,壓痛,不同的韌帶、肌腱等軟組織損傷有各自相應的陽性查體結果。3．MRI檢查可以確定損傷的有無及其程度。4．康復評定疼痛評分,肢體周徑測量,關節(jié)活動范圍測定等。<四>治療方案及原則1．物理治療<1>傷后12～24小時內：主要治療目標是消炎止痛,常用的措施是"RICE"常規(guī)處理,即局部休息<R>、冰敷<I>、加壓包扎<C>及抬高患肢<E>。局部冷療可止血、消腫、鎮(zhèn)痛,切忌揉捏損傷部位及熱敷,以免加重出血及損傷?？捎枵{制中頻療法以鎮(zhèn)痛。冷療和調制中頻療法可以每天數次,每次不超過20分鐘。<2>傷后24～48小時后：可進行熱療,如超短波療法、石蠟療法、濕熱敷、超聲波療法、小劑量的氦氖激光局部照射治療、溫熱低周波、調制中頻、經皮神經電刺激等治療以消腫、消炎、鎮(zhèn)痛、改善局部血液循環(huán)、減輕粘連。每天一次到多次,每次不超過15～30分鐘。<3>發(fā)展為慢性損傷后：可予直流電碘離子導入及調制中頻、超短波療法,局部壓痛明顯者可予以局部封閉治療。2．運動治療急性期疼痛劇烈,應局部制動,減少肌肉活動。急性期過后可酌情進行相應肌肉及關節(jié)的活動,以改善血液循環(huán),恢復關節(jié)活動范圍及肌力。早期活動以不痛為原則,后期為了克服關節(jié)活動障礙可以有輕度疼痛。3．藥物治療急性期疼痛明顯,予鎮(zhèn)痛藥物以緩解癥狀,配合活血化淤藥物以改善血液循環(huán),促進組織修復。4．手術治療韌帶、肌肉、肌腱完全斷裂以手術修復為首選,術后盡早進行物理治療及運動治療。不完全斷裂不一定需要手術修復。不同部位的韌帶損傷運動治療的時機有所差異?？祻椭委煹脑瓌t是在適當保護下早期運動,以避免并發(fā)癥的發(fā)生。原發(fā)性高血壓[概述]高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高,同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現的臨床綜合征,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓的病因不明,目前認為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素[包括血壓調節(jié)異常、腎素血管緊張素系統(tǒng)<renin_angiotelisinsys—tem,RAS>異常、高鈉、精神神經因素、血管內皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等]使血壓的正常調節(jié)機制失代償所致。約占高血壓病的95％。長期高血壓是多種心血管疾病的重要危險因素,并可影響到靶器官<如心、腦、腎等>結構和功能的改變,最終導致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴重后果。[臨床表現]1．起病緩慢,早期常無癥狀,往往在體格檢查時發(fā)現血壓升高,可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴的癥狀,但癥狀與血壓水平并不一定相關。隨著病程的延長,血壓升高逐漸趨于明顯而持久,但1天之內,白晝和夜間血壓仍有明顯的差異。體檢時在主動脈區(qū)可聽到第二心音亢進、收縮期雜音和收縮早期喀喇音。若伴有左心室肥厚時在心尖部可聞及第四心音。2．靶器官的損害高血壓早期表現為心排血量的增加和全身小動脈張力的增加。隨著高血壓的進展,引起全身小動脈的病變,表現為小動脈的玻璃樣變,中層平滑肌細胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄,使高血壓維持和發(fā)展,并導致重要靶器官心、腦、腎缺血損害和促進大、中型動脈的粥樣硬化的形成。在臨床上表現為：①心臟疾?。盒慕g痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；②腦血管疾?。喝毖宰渲小⒛X出血、短暫性腦缺血發(fā)作；③腎臟疾病：蛋白尿、腎功能損害<輕度肌酐升高>、腎衰竭；④血管病變：主動脈夾層、癥狀性動脈疾病；⑤視網膜病變：出血、滲出,視乳頭水腫。[診斷要點]目前,我國采用國際上統(tǒng)一的標準,即收縮壓≥140mmHg和<或>舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓,根據血壓增高的水平,可進一步將高血壓分為1、2、3級<表5—1>。表5-1血壓水平的定義和分類_____________________________________________________________________類別收縮壓〔mmHg舒張壓〔mmHg_____________________________________________________________________正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級高血壓〔輕度140-15990-992級高血壓〔中度160-179100-1093級高血壓〔重度≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90_____________________________________________________________________若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也司按照收縮壓水平分為1、2、3級原發(fā)性高血壓危險度的分層：原發(fā)性高血壓的嚴重程度不僅與血壓升高的水平有關,也須結合患者具有的心血管危險因素和合并的靶器官損害作全面的評價,危險度分層亦是治療的目標及預后判斷的必要依據。高血壓病的分型及分期：①緩進型：此型分為3期。1期高血壓,靶器官無或基本無損傷,眼底一級改變；2期高血壓,靶器官結構改變,但功能仍保持正常,眼底二級改變；3期高血壓：靶器官功能異常,眼底三至四級改變。②急進型高血壓：多發(fā)生于年輕人,也可由緩進型高血壓發(fā)展而來,需具下列兩點：病情發(fā)展急驟,舒張壓持續(xù)在130mmHg以上；發(fā)生某種程度的心和<或>腦、腎功能不全,眼底出血、滲出或視神經乳頭水腫。[治療方案及原則]1．原發(fā)性高血壓的治療目標降低血壓,使血壓恢復至正常<<140／90mmHg>或理想水平<<120／80mrnHg>,對中青年患者<<60歲>,高血壓合并腎病患者應使血壓降至130／80mmHg以下。老年人盡量降至150／90mmHg。2．非藥物治療包括改善生活方式,消除不利于身心健康的因素,如控制體重、減少膳食中脂肪的攝入量、適當限鹽、保持適當運動、戒煙限酒、保持樂觀心態(tài),提高應激能力等。3．藥物治療常用的降壓藥物通常分為6大類。<1>利尿劑：包括噻嗪類、呋塞米和保鉀利尿劑等,噻嗪類應用最為普遍,但長期應用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇升高,糖尿病及高脂血癥患者慎用,痛風患者禁用。<2>B受體阻滯劑：本類藥物具有良好的降壓和抗心律失常作用,而且減少心肌耗氧量,適用于輕、中度高血壓,對合并冠心病的高血壓更為適用,但對心臟傳導阻滯、哮喘、慢阻肺和周圍血管病患者禁用,且長期應用者不易突然停藥,以免血壓驟然上升。<3>鈣離子通道阻滯劑：可用于中、重度高血壓患者,尤其適用于老年人收縮期高血壓。<4>血管緊張素轉換酶抑制劑：對各種程度的高血壓均有一定程度的降壓作用,可改善心室重構,減少心衰的再住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄者禁用。最常見的不良反應為干咳。<5>血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：直接作用于血管緊張素Ⅱ型受體,因而阻斷AngⅡ的血管收縮、水鈉潴留及細胞增生等不利作用較ACEI更完全更徹底。適應證和禁忌證與ACEI相同。目前主要用于有ACEI適應證又不能耐受其不良反應的患者。<6>a受體阻滯劑：選擇性阻滯突觸后a1,受體而引起周圍血管阻力下降,產生降壓效應,代表性制劑為哌唑嗪。主要優(yōu)點為可以使血脂降低,對胰島素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。主要不良反應為直立性低血壓。4．降壓藥物的選擇<1>合并心力衰竭者,宜選擇血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑。<2>老年收縮期高血壓患者宜選用利尿劑、長效二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。<3>合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全患者可選用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。<4>心肌梗死后患者可選擇無內在交感活性的B受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,對穩(wěn)定型心絞痛患者也可選用鈣離子通道阻滯劑。<5>伴有脂類代謝異常的患者可選用僅a受體阻滯劑。<6>伴妊娠者,禁用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,可選用甲基多巴。<7>合并支氣管哮喘、抑郁癥者不宜用B受體阻滯劑：痛風患者不宜用利尿劑；合并心臟傳導阻滯者不宜用B受體阻滯劑及非二氯吡啶類鈣離子通道阻滯劑?？傊?高血壓病的治療絕不是單純降低血壓,治療的目標是防治心腦血管損傷,減少并發(fā)癥,降低病死率。腎結石[概述]腎結石分為代謝性和感染性兩大類,代謝性結石與遺傳因素有關,?？刹槌龃x失常的疾病,飲食失調為重要促發(fā)因素。多見為含鈣結石和尿酸結石。發(fā)病機制主要為；①腎排出過多形成結石的晶體,尿濃縮,晶體呈過飽和狀態(tài)；②尿內抑制物質不足致結晶聚集成核；③存在導致尿液滯留因素,使結石增大。感染性結石發(fā)病機制是腎臟存在產生脲酶的細菌感染,將尿素分解,尿呈堿性,形成磷酸鎂銨結石,感染使尿基質增多,加速結石增大,常為雙側鑄形結石。[臨床表現]結石可發(fā)生于一側或兩側腎臟,男性發(fā)病率明顯高于女性。1．常見癥狀為患側腰痛、血尿,偶可排出結石,少數患者可無癥狀。合并感染時有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿混濁。2．雙側腎結石嚴重梗阻可致尿少、虛弱、貧血及尿毒癥癥狀。[診斷要點]1．現病史、過去史及家族史；2．體檢有無腰部叩擊痛,可否觸及增大的腎臟；3．尿常規(guī)、晶體及培養(yǎng)、血K、Na、BUN、Cr、Ca、P、UA；4．雙腎超聲診斷注意結石高回聲及聲影,腎盂、腎盞擴張；5．X線平片顯示結石致密影,但不能顯示透X線的尿酸結石,IVU可查出結石,了解腎積水及腎功能情況,必要時作CT或MRI檢查。[治療方案及原則]1．排石療法適用于直徑<0.5cm的腎結石,采用多飲水、中草藥、利尿劑、解痙劑、體位引流,促進結石排出。2．化學溶石適用于較小的尿酸石,低嘌呤飲食、堿化尿液,高尿酸血癥者內服別嘌醇。3．體外沖擊波碎石<ESWL><1>適應證<因醫(yī)師經驗、機器性能有差異,仍需按患者具體情況予以選擇>。1>一般用于面積小于500mm2的結石,<2cm的腎盂結石最適合碎石治療。2>腎盂結石易擊碎,腎下盞結石若腎盂一大盞角<70度者不易排石。3>較疏松的草酸鈣石、磷酸鎂銨石、尿酸石較易擊碎,致密的一水草酸鈣石、胱氨酸石難擊碎；結石與腎盂粘連難以擊碎和排出。<2>禁忌證1>全身出血性疾病。2>妊娠婦女。3>感染疾病活動期。4>結石以下尿路梗阻。5>老年體弱,全身情況差或有嚴重內科疾病者。6>帶心臟起搏器者。7>開放性手術有明顯優(yōu)勢,如：①雙側上尿路結石伴尿毒癥；②長期梗阻致膿腎或腎無功能；③未排除結石合并腫瘤、結核者。<3>注意事項1>合并慢性尿路感染需使用抗生素3～4日,在靜脈滴注廣譜抗生素保護下進行碎石。2>嚴格參照各型碎石機規(guī)定的工作電壓范圍,沖擊次數液電沖擊波少于2500～3000次,電磁沖擊波少于6000次。療程間隔7～14日,一般不宜超過3個療程。3>必要時插入雙J形輸尿管支架管。4．經皮腎鏡取石<1>適用于較大的腎結石、鑄形腎結石、腎盞內多發(fā)性結石、憩室內結石,手術或ESWL后殘留結石、腎盂輸尿管連接部<UPJ>梗阻合并結石。腔內碎石采用激光、彈道或液電碎石器,需放置腎造瘺管或雙J形管。<2>經皮腎鏡取石術可與體外沖擊波碎石聯合治療大的鹿角形結石。5．輸尿管鏡取石術<1>輸尿管硬鏡技術與ESWL聯合適用于腎盂結石。<2>軟性輸尿管鏡與可曲性腔內碎石器可聯合治療腎盞結石。6．腹腔鏡腎盂切開取石,適用于簡單的腎外型腎孟結石<經腹膜后腔入路>。7．開放手術<1>適應證：1>復雜性腎結石占據整個腎盂,伸展至多個腎盞或全鑄形結石。2>ESW-L或腔內治療失敗。3>解剖畸形需同時施行成形手術。4>因解剖關系不宜作ESWL或腔內操作,如過度肥胖、嚴重肢體攣縮、不能采取所需治療體位、異位腎、腎旋轉不良、腎移植術后。5>兼有其他疾病需縮短療程,避免并發(fā)癥,需1次取石成功者。<2>術式選擇：盡可能保存腎實質,按具體情況選擇,腎盂切開加彈道碎石,腎實質切開取石；結石位于高度擴張的腎盞或腎極,作腎盞或腎極切除；腎切除術只適用于腎功能嚴重損害的腎結石,合并難治感染,而對側腎功能良好者。<3>感染性腎結石手術前后使用抗感染藥物,盡量取凈結石,根除感染,以防復發(fā)。[注意事項]1．施行手術或各種治療前應向患者說明各種可選療法的優(yōu)缺點,按具體情況列舉可能發(fā)生的并發(fā)癥,如出血、感染、殘余結石、碎石阻塞、尿路狹窄、尿瘺、腎功能受損。需要攜帶腎造瘺管或雙J形支架,必要時再次施行手術取石、整形甚至腎切除。取得患者完全理解、自愿,將上述情況記錄在手術申請書上,由患者簽字認可。2．術后使用抗菌藥物至病情穩(wěn)定。3．出院前拍KUB或作B超檢查,了解有無殘余結石。作尿培養(yǎng)及腎功能檢查。4．出院后定期回醫(yī)院復查。5．雙側結石、復發(fā)性結石患者宜積極找尋病因,建議到有條件的醫(yī)院作尿石危險因素分析,制訂防治方案。頸椎病[概述]頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結構<神經根、脊髓、椎動脈、交感神經等>,并出現相應臨床表現者為頸椎病。[分類]根據不同組織結構受累而出現的不同臨床表現,將頸椎病分為神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感型、食道壓迫型及混合型。[診斷]1．診斷原則①臨床表現與影像學所見符合,可以確診；②具有典型頸椎病臨床表現,而影像學所見正常者,應注意除外其他疾患后方可診斷頸椎病；③僅有影像學異常,而無頸椎病臨床癥狀者,不應診斷為頸椎病。2．各型頸椎病診斷原則除上述原則外,各型頸椎病的診斷依據分別為：<1>神經根型：具有典型的根性癥狀<麻木、疼痛>,且范圍與頸脊神經所支配的區(qū)域相一致；影像學所見與臨床表現相符合；痛點封閉無顯效<診斷明確者可不做此試驗>；除外頸椎外病變<胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等>所致以上肢疼痛為主的疾患。<2>脊髓型：臨床上出現頸脊髓損害的表現；X線片顯示椎體后緣骨質增生、椎管狹窄；影像學證實存在脊髓壓迫；除外肌萎縮性脊髓側索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網膜炎、多發(fā)性末梢神經炎。<3>椎動脈型：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈；旋頸試驗陽性；X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關節(jié)骨質增生；多伴有交感癥狀；除外眼源性、耳源性眩暈；除外頸動脈口段<進入頸、橫突孔以前的椎動脈段>受壓所引起的基底動脈供血不足；手術前需行椎動脈造影或數字減影椎動脈造影<DSA>。<4>交感神經型：臨床表現為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀,X線片顯示失穩(wěn)或退行性改變,椎動脈造影陰性。<5>食管壓迫型：頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難<經食管鋇劑檢查證實>等。<6>混合型：可根據上述各型診斷要點進行。[鑒別診斷]鑒別診斷需要注意以下問題：急性頸椎間盤突出癥、發(fā)育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥,應與椎病區(qū)分而列為獨立的臨床疾病。急性頸椎間盤突出癥是指有輕重不等的頸部外傷史,影像學檢查證實間盤破裂或突出而無頸椎骨折或脫位,并有相應臨床癥狀者。椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值≤0.75為發(fā)育性頸椎管狹窄,相應的脊髓受累癥狀者為發(fā)育性頸椎管狹窄癥。發(fā)育性頸椎管狹窄可能是病的發(fā)病基礎。在確立診斷時椎管狹窄及椎間關節(jié)退行性改變這兩個因素予以注意。當影像學檢查證實有椎間盤退變性改變存在時,應同時列出"病"的診斷。頸椎不穩(wěn)癥是頸椎椎間關節(jié)減退過程中的一種病理現象,是椎間盤退改變的繼發(fā)改變,也是頸椎病的范疇。[治療]手術治療<1>手術適應證：頸椎病手術比較復雜,有一定風險,因此手術指征應嚴格掌握；頸椎病手術治療主要達到減壓與重建穩(wěn)定的目的,對于脊髓本身不可逆轉的病變無治療意義；在選擇手術治療時應考慮患者的職業(yè)、年齡、患者機體狀況對手術的耐受陛,以及患者對手術的態(tài)度；頸椎病的病理機制及臨床表現比較復雜,應根據不同的瘸隋選擇適當的手術方式。各型的手術適應證分別如下：1>神經根型：原則上采取非手術治療。手術適應證：正規(guī)而系統(tǒng)的非手術治療3～6個月以上無效,或非手術治療雖然有效但反復發(fā)作,而且癥狀比較嚴重,影響正常生活或工作者；由于神經根病變導致所支配的肌肉進行性萎縮者；有明顯的神經根刺激癥狀、急性劇烈疼痛、影響睡眠與正常生活者。2>脊髓型：原則上脊髓型頸椎病一經確診、又無手術禁忌證,應手術治療。對于椎管較寬而癥狀較輕者,可以采取適宜的非手術治療,并定期隨診,無效或加重則手術治療。3>椎動脈型：具有下列情況者可考慮手術：頸性眩暈有猝倒史,經非手術治療無效者；頸選擇性椎動脈造影或DSA證實者。4>交感神經型：癥狀嚴重影響患者生活,經非手術治療無效且證實為節(jié)段性不穩(wěn)或椎間盤膨出者可考慮手術。5>食管壓迫型：如因骨贅壓迫或刺激食管引起吞咽困難,經非手術療法無效者,應將骨贅切除。<2>手術方式：目前頸椎病的手術治療主要是前路、后路兩大類術式。前路手術的目的是：①徹底減壓；②穩(wěn)定頸椎。其手術指征為：①無椎管狹窄的各型脊髓型頸椎??；②其他各型頸椎病經系統(tǒng)非手術治療后療效不鞏固或無效者<含節(jié)段性不穩(wěn)定>。手術方式主要是椎間盤切除加椎體間植骨,另外還有椎體次全切除加相鄰椎間盤切除加大塊植骨。手術切除范圍可根據①神經根損害的節(jié)段；②X線片顯示的退行性改變及不穩(wěn)定節(jié)段；③脊髓造影有梗阻的節(jié)段；④CTM、MRI顯示有椎間盤突出的節(jié)段來決定。植骨方式很多,可根據具體情況選擇。后路手術的目的是擴大椎管、解除脊髓后方的壓迫,同時盡可能減少頸椎后部結構的損傷。后路手術的范圍應根據：①椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑自的比值<0.75的節(jié)段；②神經系統(tǒng)損害節(jié)段；③脊髓前后方受壓的節(jié)段；④CT、CTM、MRI所示脊髓受壓的節(jié)段來確定。腰椎間盤突出癥[概述]腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經根或馬尾神經所產生的臨床癥候群。[臨床表現]1．腰痛和一側下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前,也可兩者同時發(fā)生；大多有外傷史,也可無明確誘因。疼痛具有以下特點：放射痛沿坐骨神經傳導,直達小腿外側、足背或足趾。如為L3、L4間隙突出,因L4神經根受壓迫,產生向大腿前方的放射痛。一切使腦脊液壓力增高的動作,如咳嗽、噴嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。活動時疼痛加劇,休息后減輕。臥床體位：多數患者采用側臥位,并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛,只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者,常有間歇性跛行。2．脊柱側凸畸形主要彎曲在下腰部,前屈時更為明顯。側凸的方向取決于突出髓核與神經根的關系：如突出位于神經根的前方,軀干一般向患側彎。例如,髓核突出位于神經根內前方,脊柱向患側彎曲,如向健側的彎曲則疼痛加劇。3．脊柱活動受限髓核突出,壓迫神經根,使腰肌呈保護性緊張,可發(fā)生于單側或雙側。由于腰肌緊張,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制,前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側,據此可與腰椎結核或腫瘤鑒別。4．腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點,并伴有向小腿或足部的放射痛,此點對診斷有重要意義。5．直腿抬高試驗陽性由于個人體質的差異,該試驗陽性無統(tǒng)一的度數標準,應注意兩側對比?；紓?/p>