個案護理一例慢性淋巴細胞白血病伴血小板減少患者留置PICC導(dǎo)管的護理匯報人：XXXX大學(xué)附屬第一醫(yī)院實踐基地：XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院指導(dǎo)老師：匯報時間：XX年07月主要內(nèi)容1、前言2、患者人口學(xué)特征3、診療經(jīng)過及實驗室檢查結(jié)果4、護理評估5、存在的主要護理問題6、護理措施及效果評價7、討論及反思8、參考文獻1、前言PICC導(dǎo)管是白血病患者進行治療的主要輸液通路,出血也是白血病患者的主要癥狀,血小板減少的患者極易發(fā)生自發(fā)性出血,也給PICC導(dǎo)管的置入和維護造成了困難。本案例對一名老年慢性淋巴細胞白血?。–LL）Rai分期為Ⅳ期血小板減少的患者進行了充分的評估和處理,成功進行了PICC導(dǎo)管的置入和維護,使患者的治療能順利的進行,減少了反復(fù)穿刺，保證了輸液治療的安全。病例介紹基本情況黃**，男性，88歲，漢族，無特殊宗教信仰入院：XX-06-16，PICC置管：XX-06-30主要診斷1、慢性淋巴細胞性白血?。≧ai分期，Ⅳ期，Binet分期，C期）2、雙下肢動脈粥樣硬化并多發(fā)斑塊形成主訴診斷慢性淋巴細胞性白血病16個月，體重下降半年，腹痛5天現(xiàn)病史因“診斷慢性淋巴細胞性白血病16個月，體重下降半年，腹痛5天”于XX-06-16由門診收入院。半年來體重減輕10kg，伴乏力，發(fā)病以來精神睡眠漸差，胃納一般，二便正常。入院后予完善相關(guān)檢查，排除禁忌后于6-18開始予IR2方案行靶向治療。既往史痛風(fēng)病史5年余，椎間隙狹窄椎間盤突出2年余。否認高血壓、心臟病、肝炎、結(jié)核病史。家族史否認有家族性遺傳病。過敏史否認食物和藥物過敏史。心理社會支持情況經(jīng)濟狀況可，居民醫(yī)保，家屬態(tài)度積極，愿意配合治療。3、診療經(jīng)過XX-06-18開始IR2靶向治療，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，T39.2℃，HR109次/分，SBP178mmHg，spO299-100%。XX-06-27雙下肢重度水腫，疼痛加劇，伴散在瘀斑。XX-06-29意識改變，頭顱CT未見出血或缺血灶。聽診雙肺呼吸音粗，左下肺少許濕啰音。XX-06-30病情危重，雙上肢輕度水腫，外周留置針困難，與家屬溝通后予留置左貴要靜脈PICC導(dǎo)管，置管后予輸紅細胞2單位，機采血小板1單位。XX-07-01PICC穿刺口少許滲血，予換藥，外加壓止血。輸新鮮冰凍血漿200ml，機采血小板1單位。XX-07-02口腔滲血，訴全身酸痛。WBC及PLT明顯下降，停用伊布替尼，輸新鮮冰凍血漿200ml，紅細胞2單位，機采血小板1單位。PICC穿刺口少許陳舊滲血。雙下肢彩超結(jié)果略實驗室檢查異常指標實驗室結(jié)果日期WBC（*10^9/L）PLT（*10^9/L）凝血酶原時間(sec)D-二聚體（ng/ml）嗜中性粒細胞百分比（%）XX-06-1618654\\4.50XX-06-25332.762815.21300\XX-06-26506.5262\\\XX-06-28262.8228.7\\4.90XX-07-0243.4312.10\184030.70XX-07-0438.694.00\\\4、護理評估系統(tǒng)評估神經(jīng)系統(tǒng)神志淡漠，呼之可應(yīng)，不能遵囑動作。呼吸系統(tǒng)面罩吸氧，氧流量4L/分，心電監(jiān)護示R23次/分，spO299%，雙肺聽診呼吸音粗，有少許濕啰音，伴咳嗽，經(jīng)氣道可吸出少量白色粘痰。循環(huán)系統(tǒng)心電監(jiān)護示HR88次/分，律齊；BP119/54mmHg。雙下肢動脈斑塊形成，Caprini評分9分。消化及營養(yǎng)胃納較差，昨日共進食800ml，白蛋白30.4g/L，營養(yǎng)篩查（2002）評分5分。運動感覺系統(tǒng)絕對臥床，雙上肢輕度水腫，肌力4級；雙下肢重度水腫有痛感，伴散在片狀瘀斑，肌力2級，NORTON評分11分，CPOT評分5分。泌尿系統(tǒng)留置尿管，尿量80-200ml/h，為淡黃色透明液。免疫系統(tǒng)06-29血常規(guī)示W(wǎng)BC262.82*10^9/L,淋巴細胞88.46%，嗜中性粒細胞9.89%，PLT28.70*10^9/L。內(nèi)分泌系統(tǒng)06-29血生化示Glu4.61mmol/L。生殖系統(tǒng)陰囊腫脹淤血。心理社會狀況患者間中有煩躁，不愿配合治療；兒子及護理員在院陪護，家屬愿意積極配合治療。?？圃u估1.病情：絕對臥床，雙上肢輕度水腫，留置針困難，予經(jīng)左側(cè)貴要靜脈置入巴德單腔三向瓣膜PICC導(dǎo)管，置入49cm，臂圍25cm，外露7cm，穿刺口予無菌紗布加壓止血。2.治療及用藥情況：監(jiān)測血常規(guī)，予輸血、止血芳酸止血，7-2口腔見出血，WBC及PLT明顯下降，予暫停伊布替尼使用。3.活動及配合程度：雙下肢疼痛，肌注曲馬多止痛效果不明顯，間中煩躁，自行翻身，不能遵囑動作，依從性較差。4.導(dǎo)管及穿刺口情況：導(dǎo)管通暢，固定好；穿刺口見少許滲血，予紗布外加壓止血。5.PICC尖端胸片定位結(jié)果：6.置管后24小時：穿刺口:局部少量滲血出血原因分析：血小板低、疼痛煩躁增加肢體活動、咳嗽、藥物不良反應(yīng)（利妥昔單抗、伊布替尼、來那度胺）相關(guān)干預(yù)及護理措施：輸血、止痛、康惠爾外貼、紗布外加壓止血患者現(xiàn)存的護理問題出血：與血小板減少、疼痛、煩躁有關(guān)有皮膚破損的危險：與水腫、加壓止血有關(guān)潛在并發(fā)癥：機械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成相關(guān)護理措施及效果評價護理問題1、出血：與血小板減少、疼痛、煩躁有關(guān)護理目標：術(shù)中及術(shù)后減少出血護理措施：1、采用B超+改良塞丁格+腔內(nèi)心電定位技術(shù)置入4F單腔PICC導(dǎo)管；2、采用縱式擴皮法擴皮，穿刺口予無菌紗布加壓止血，囑家屬按壓穿刺口20min；3、積極止痛、止血芳酸止血、輸血改善凝血功能；4、囑家屬及護理員協(xié)助患者翻身，適當約束置管側(cè)肢體活動，較少出血。干預(yù)效果：術(shù)中及術(shù)后出血滲血較少，干預(yù)措施有效。護理問題2、有皮膚破損的危險：與水腫、加壓止血有關(guān)護理目標：預(yù)防MARSI及導(dǎo)管壓傷護理措施：1、無張力貼膜，高舉平臺法固定導(dǎo)管，撕除敷料時動作輕柔；2、加強營養(yǎng)，補充白蛋白，遵囑使用利尿劑脫水治療；3、抬高患肢，利于血液及淋巴回流，減輕水腫。干預(yù)效果：未發(fā)生MARSI及導(dǎo)管壓傷。護理問題3、潛在并發(fā)癥：機械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成護理目標：預(yù)防相關(guān)潛在并發(fā)癥的發(fā)生護理措施：潛在并發(fā)癥1、機械性靜脈炎：與患者高齡、病情重及置管時導(dǎo)管異位調(diào)管，刺激血管有關(guān)。預(yù)防措施：1、妥善固定導(dǎo)管，減少導(dǎo)管滑動；2、予喜遼妥軟膏沿導(dǎo)管行走方向外涂，預(yù)防靜脈炎發(fā)生；3、置管后24h內(nèi)予更換水膠體敷料外貼。2、加強營養(yǎng)，補充白蛋白，遵囑使用利尿劑脫水治療；3、抬高患肢，利于血液及淋巴回流，減輕水腫。潛在并發(fā)癥2、導(dǎo)管相關(guān)感染：與高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、血液病、穿刺口滲血、無菌操作等相關(guān)。預(yù)防措施：1、嚴格無菌操作，建立最大化無菌操作范圍；2、穿刺口滲血及時更換敷料，使用2%葡萄糖酸氯己定消毒；3、遵囑使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染。潛在并發(fā)癥3、導(dǎo)管脫出：與疼痛、患者煩躁頻繁翻身、不能遵囑活動、穿刺口滲血敷料松脫等有關(guān)。護理措施：1、加強固定，囑家屬及護理員協(xié)助患者翻身，更換衣物時注意防止牽拉導(dǎo)管；2、50%硫酸鎂濕敷雙下肢消腫，遵囑使用曲馬多止痛；關(guān)注敷料情況，滲血滲液、松脫、卷邊等及時更換。潛在并發(fā)癥4、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成：Caprini評分9分，WBC高，雙下肢動脈斑塊形成。護理措施：1、囑家屬及護理員注意協(xié)助置管側(cè)肢體活動；2、注意監(jiān)測臂圍大小，觀察置管側(cè)肢體是否有腫脹、疼痛及皮溫和顏色是否改變，及時做好記錄。干預(yù)效果：患者未發(fā)生上述并發(fā)癥。7、討論及反思一、該患者穿刺口滲血的原因分析及處理方法的討論1、患者方面的原因分析：疾病原因所致凝血障礙疼痛年齡及疾病原因無法有效配合：體位、活動等護理方面的原因分析：置管前評估：相關(guān)實驗室檢查結(jié)果、血漿及血小板的使用等導(dǎo)管及置管方法的選擇：導(dǎo)管型號、使用B超+改良塞丁格技術(shù)、擴皮方式等按壓時間及按壓的方法處理方法的討論與總結(jié)：1、出血原因：血小板低、疼痛、活動、穿刺前未輸注血小板或血漿、按壓時間不夠；2、有研究表明選擇較小的穿刺針頭及鞘管針可減少出血（鞘管針較粗可致局部血管損傷較大）；3、使用B超+改良塞丁格技術(shù)可增加一次性置管成功率，減少反復(fù)穿刺引起出血；4、縱式擴皮置管出血量少于橫向擴皮，且更有利于傷口的愈合；5、常規(guī)換藥后在透明貼膜外，穿刺點上方予紗布折成2cm*2cm大小，6-8層加壓固定，外加網(wǎng)狀彈力膠布加壓包扎可減少出血。6、有學(xué)者主張，PICC穿刺成功后在貼膜上人工壓迫穿刺部位5min后用半液態(tài)500mL生理鹽水冰袋壓迫15min，可以減慢局部的血流速度，降低血管的充盈度，使出血減少。二、白血病血小板減少患者PICC置管的時機1、對病情及治療需要的評估：對病情及治療需要的評估：病程長、化療、水腫、凝血功能異常、病情危重。與病人及家屬的溝通：做好與病人及家屬的溝通，最好在化療前置管，可減少化療藥對周圍靜脈的刺激，減少反復(fù)穿刺，降低藥物外滲的風(fēng)險。合理選擇置管方法：使用B超+改良塞丁格技術(shù)可增加一次性置管成功率，減少反復(fù)穿刺引起出血；有研究表示PLT低于20*10^9/L時行PICC置管后只要給予穿刺口充分壓迫，其安全性也可得到保證。三、高白細胞血癥患者PICC置管與靜脈血栓發(fā)生是否有影響？高白細胞血癥患者PICC置管是否會加大靜脈血栓發(fā)生的幾率？有研究認為白血病細胞大且堅硬，變形性差，易在小血管形成微血栓或凝塊，造成微循環(huán)障礙。在高白細胞血癥時，內(nèi)皮細胞可吸附原粒細胞，最終導(dǎo)致白細胞淤滯癥，并可發(fā)展為高黏滯綜合征。8、參考文獻1.李衛(wèi)英.白血病患者PICC置管常見并發(fā)癥的護理研究進展[J]，上海護理，2015,15（5）：73-76.2.高靜，秦瑋，楊碧媛.兩種擴皮方式在B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)中的應(yīng)用研究[J],中國保健營養(yǎng)，2019,29（24）：51.3.方云，楊英，彭娟.血液腫瘤患者PICC置管術(shù)后出血與血小板計數(shù)相關(guān)性研究[J]，護理學(xué)雜志，XX,25（19）：25-26.4.ZhangZ,HongyingN,Efficacyandsafetyofregionalcitrate