成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑全套一、成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為Ph—急性淋巴細(xì)胞白血病的成人（≥16歲）患者。（二）診斷依據(jù)：按《WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》（2008）和《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第三版，科學(xué)出版社）診斷。具體為：1.有或無(wú)以下癥狀、體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。2.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類發(fā)現(xiàn)原始和幼稚淋巴細(xì)胞、貧血、血小板減少。3.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色確定為急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄔ肌⒂字闪馨图?xì)胞比例超過(guò)25%）。4.白血病細(xì)胞免疫分型明確為前體B-或T-細(xì)胞型。5.細(xì)胞和分子遺傳學(xué)檢測(cè)除外t（9;22）/BCR-ABL1融合基因陽(yáng)性。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療專家共識(shí)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)）確定治療方案和療程。1.預(yù)治療（CP）白細(xì)胞≥30×109/L或者髓外腫瘤細(xì)胞負(fù)荷大（肝脾、淋巴結(jié)腫大明顯者）的，建議給予預(yù)治療以防止腫瘤溶解綜合征的。同時(shí)注意水化、堿化利尿。潑尼松（PDN）1mg?kg-1?d-1，3～5天，可以和環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合應(yīng)用（200mg?m-2?d-1，靜滴，3～5天）。2.誘導(dǎo)化療方案（VDCP、VDLP或VDCLP）XX新堿（VCR）：1.4mg?m-2?d-1，最大劑量不超過(guò)2mg/次，第1、8、15、22天。柔紅霉素（DNR）：40mg?m-2?d-1，第1～3天，第15～16天（？）。環(huán)磷酰胺（CTX）：750mg?m-2?d-1，第1天、第15天（單次用量超過(guò)1g的可給予等量美司鈉分次解救）。左旋門(mén)冬酰胺酶（L-asp）:6000IU?m-2，第11、14、17、20、23和26天。強(qiáng)的松（PDN）：1mg?m-2?d-1，第1～14天；0.5mg?m-2?d-1，第15～28天。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況確定誘導(dǎo)治療方案（VDCP、VDLP或VDCLP）。左旋門(mén)冬酰胺酶首選大腸埃希氏菌屬來(lái)源的制劑，次選歐文氏菌屬來(lái)源制劑。年齡大于55歲的患者左旋門(mén)冬酰胺酶治療獲益較少，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒性性付反應(yīng)，可不用含左旋門(mén)冬酰胺酶方案。誘導(dǎo)治療第14天行骨穿檢查預(yù)測(cè)療效，調(diào)整治療；如骨髓增生活躍或以上，或原始、幼稚淋巴細(xì)胞比例達(dá)10%以上，可于第15～16天給予DNR40mg?m-2d-1。誘導(dǎo)治療第28（±7）天復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)微小殘留病（MRD）和遺傳學(xué)檢測(cè)，以判斷血液學(xué)和分子學(xué)療效。未達(dá)形態(tài)學(xué)CR的患者給予挽救治療，CR的患者則進(jìn)入緩解后鞏固強(qiáng)化治療。誘導(dǎo)治療后期，如外周血原始細(xì)胞消失、WBC≥1×109/L、PLT≥50×109/L，可給予1～2診斷性腰穿和三聯(lián)鞘注（MTX10mg、AraC50mg和Dex10mg）防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）。3．緩解后治療達(dá)CR患者應(yīng)盡快接受緩解后的鞏固強(qiáng)化治療。每個(gè)療程之間的間隔時(shí)間應(yīng)盡可能短。根據(jù)危險(xiǎn)度分層和病情判斷是否需要進(jìn)行異基因干細(xì)胞移植（Allo-SCT）。需行Allo-SCT者應(yīng)積極尋找合適的供體。1）.早期強(qiáng)化治療：①CAM:CTX:750mg?m-2?d-1，第1天，第8天（美司鈉解救）；阿糖胞苷（Ara-C）：100mg?m-2?d-1（分2次），第1～3天，第8～10天；巰嘌呤（6-MP）：60mg?m-2?d-1，第1～7天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L）行預(yù)防性三聯(lián)鞘注1～2次。②大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）+L-asp：MTX3.0g·m-2·d-1，第1天；行三聯(lián)鞘注1次。L-asp6000IU·m-2·d-1，第3、4天。③MA方案：米托蒽醌（MTZ）8mg·m-2·d-1（5mg/支）或6mg·m-2·d-1（2mg/支），靜滴，第1～3天。阿糖胞苷（AraC）0.75g·m-2，q12h，靜滴，第1～3天。4．晚期強(qiáng)化：①VDCD或VDLD方案：XX新堿（VCR）：1.4mg·m-2·d-1，最大劑量不超過(guò)2mg/次，第1、8、15、22天。柔紅霉素（DNR）:40mg·m-2·d-1，第1～3天。CTX:750mg·m-2·d-1，第1天，第8天（美司鈉解救）；左旋門(mén)冬酰胺酶（L-asp）:6000IU·m-2，第11、14、17、20、23和26天。地塞米松（DXM）：8mg·m-2·d-1，口服或靜注，第1～7天，第15～21天。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況確定誘導(dǎo)治療方案（VDCD或VDLD）。年齡大于55歲的患者左旋門(mén)冬酰胺酶治療獲益較少，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒性性付反應(yīng)，推薦VDCD方案。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L）行三聯(lián)鞘注1～2次。②COATD方案：CTX750mg·m-2·d-1，第1天（美司鈉解救）；VCR1.4mg·m-2·d-1，最大劑量不超過(guò)2mg/每次，第1天；Ara-C100mg·m-2·d-1（分2次），靜滴，第1～7天；替尼泊苷（Vm26）100mg·m-2·d-1，第1～4天;地塞米松（DXM）6mg·m-2·d-1，口服或靜滴，第1～7天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L）行三聯(lián)鞘注1～2次。③大劑量甲氨碟呤（MTX）+L-aspMTX3.0g·m-2·d-1，第1天；行三聯(lián)鞘注1次。L-asp6000IU·m-2·d-1，第3、4天。④TA方案：替尼泊苷（Vm26）100mg/m-2d-1，第1～4天；阿糖胞苷（Ara-C）100mg·m-2·d-1（分2次），靜滴，第1～7天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L）行三聯(lián)鞘注1～2次。5．維持治療每月1個(gè)療程，直到緩解后3年。每6個(gè)月給予1次強(qiáng)化治療。維持治療期間每3個(gè)月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)及微小殘留病檢查。維持治療方案：MM方案（根據(jù)血像和肝功能調(diào)整用量和用藥時(shí)間）6-MP60mg·m-2·d-1，晚服，第1～7天。MTX20mg·m-2·d-1，口服，第8天。維持治療期間的強(qiáng)化治療方案：MOACD方案米托蒽醌（MTZ）8mg·m-2·d-1（5mg/支）或6mg·m-2·d-1（2mg/支），靜滴，第1～2天。VCR1.4mg·m-2·d-1，最大劑量不超過(guò)2mg/每次，第1天；阿糖胞苷（AraC）100mg·m-2·d-1（分2次），靜滴，第1～5天。CTX600mg·m-2·d-1，第1天；地塞米松（DXM）6mg·m-2·d-1，口服或靜滴，第1～7天。高危組、未行頭顱照射的患者，每6個(gè)月強(qiáng)化治療的同時(shí)給予三聯(lián)鞘注1次。6．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）預(yù)防治療任何類型的成人ALL均應(yīng)強(qiáng)調(diào)CNSL的早期預(yù)防。包括鞘內(nèi)注射化療、放射治療、大劑量全身化療等。低危組共鞘注12次，高危組16次。①三聯(lián)鞘注：三聯(lián)鞘注是CNSL的預(yù)防及治療的主要方式。病程中未診斷CNSL的低危組患者總共應(yīng)完成12次鞘注，高危組為16次。誘導(dǎo)治療后期血像恢復(fù)后（中性粒細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外周血無(wú)原始細(xì)胞）應(yīng)進(jìn)行首次腰穿及三聯(lián)鞘內(nèi)注射，并行腦脊液常規(guī)、生化和流式細(xì)胞術(shù)白血病細(xì)胞分析。②預(yù)防性頭顱放療：擬行HSCT者移植前不建議行顱腦放療預(yù)防CNSL。非移植患者中，18歲以上的高危組患者或35歲以上的患者，可在緩解后的鞏固化療期間進(jìn)行預(yù)防性頭顱放療，照射部位為單純頭顱，總劑量1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。18歲以下患者一般不建議預(yù)防性頭顱放療。③CNSL治療：確診為CNSL者，建議先行腰穿鞘注治療。應(yīng)每周鞘注2次直至癥狀體征好轉(zhuǎn)、腦脊液檢測(cè)正常，此后每周1次、連續(xù)4～6周。也可在鞘注化療至腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常、癥狀體征好轉(zhuǎn)后再行放療（頭顱+脊髓），頭顱放療劑量為2000～2400cGy，脊髓放療劑量為1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。進(jìn)行過(guò)預(yù)防性頭顱放療的原則上不再進(jìn)行二次放療。7．維持治療期間的隨訪監(jiān)測(cè)治療維持治療期間應(yīng)每月復(fù)查血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，如有異常應(yīng)于1周后再次復(fù)查，確定為血常規(guī)異常的應(yīng)立即行骨穿檢查。每3個(gè)月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)及微小殘留?。魇郊?xì)胞術(shù)，定量PCR）檢查。初治成人Ph-ALL臨床路徑一、初治成人Ph-ALL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為35天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）疾病編碼的患者。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查；3.胸片、心電圖、超聲檢查（包括頸、縱隔、心臟和腹部、睪丸等）、眼底檢查。4.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。5.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測(cè)；6.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治龅取?.患者及家屬簽署以下同意書(shū)：授權(quán)書(shū)、病重或病危通知書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書(shū)、化療知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（有條件時(shí)）等。（四）治療前準(zhǔn)備。1.發(fā)熱患者發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療；根據(jù)療效和病原微生物培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗生素治療。建議給予抗真菌預(yù)防。有侵襲性真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療。2.有貧血（Hb﹤80g/L）、活動(dòng)性出血或PLT﹤20×109/L，應(yīng)及時(shí)給予濃縮紅細(xì)胞和血小板輸注；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)，建議PLT維持在50×109/L以上。心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。3.有凝血異常時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時(shí)，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。必要時(shí)肝素抗凝或EACA等抗纖溶治療。（五）治療開(kāi)始于診斷第1－5天（六）治療方案1.預(yù)治療（CP）白細(xì)胞≥30×109/L或者髓外腫瘤細(xì)胞負(fù)荷大（肝脾、淋巴結(jié)腫大明顯者）的，建議給予預(yù)治療以防止腫瘤溶解綜合征的。同時(shí)注意水化、堿化利尿。潑尼松（PDN）1mg·kg-1?·d-1，3～5天，可聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）200mg·m-2·d-1，靜滴，3～5天。2.誘導(dǎo)化療方案（VDCP、VDLP或VDCLP）XX新堿（VCR）：1.4mg·m-2·d-1，最大劑量不超過(guò)2mg/次，第1、8、15、22天。柔紅霉素（DNR）:40mg·m-2·d-1，第1～3天，第15～16天（？）。環(huán)磷酰胺（CTX）：750mg·m-2·d-1，第1天、第15天（單次用量超過(guò)1g的可給予等量美司鈉分次解救）。左旋門(mén)冬酰胺酶（L-asp）:6000IU·m-2，第11、14、17、20、23和26天。強(qiáng)的松（PDN）：1mg·kg-1·d-1，第1～14天；0.5mg·kg-1·d-1，第15～28天。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況確定誘導(dǎo)治療方案（VDCP、VDLP或VDCLP）。左旋門(mén)冬酰胺酶首選大腸埃希氏菌屬來(lái)源的制劑，次選歐文氏菌屬來(lái)源制劑。年齡大于55歲的患者左旋門(mén)冬酰胺酶治療獲益較少，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒性性付反應(yīng)，可不用含左旋門(mén)冬酰胺酶方案。誘導(dǎo)治療第14天行骨穿檢查預(yù)測(cè)療效，調(diào)整治療；如骨髓增生活躍或以上，或原始、幼稚淋巴細(xì)胞比例達(dá)10%以上，可于第15～16天給予DNR40mg·m-2·d-1。誘導(dǎo)治療第28（±7）天復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)微小殘留?。∕RD）和遺傳學(xué)檢測(cè)，以判斷血液學(xué)和分子學(xué)療效。未達(dá)形態(tài)學(xué)CR的患者給予挽救治療，CR的患者則進(jìn)入緩解后鞏固強(qiáng)化治療。（七）治療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能；2.臟器功能評(píng)估；3.化療第14天及誘導(dǎo)化療后（可選）骨髓形態(tài)學(xué)，有條件者做微小殘留病變和遺傳學(xué)檢測(cè)；4.治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查；5.出現(xiàn)感染時(shí)，各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原學(xué)檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查需多次重復(fù)。（八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療；根據(jù)療效和病原微生物培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗生素治療。建議給予抗真菌預(yù)防。有侵襲性真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、抑酸、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）等。3.成分輸血:適用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。必要時(shí)給予肝素抗凝、抗纖溶治療。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)因子:誘導(dǎo)治療骨髓抑制期可給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好；2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十）有無(wú)變異及原因分析。1.治療期間有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能XX住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.誘導(dǎo)治療未達(dá)完全緩解者退出路徑。二、初治成人Ph-ALL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為初治成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病擬行誘導(dǎo)化療患者姓名：

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日

35天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□XX驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估□根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血□向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書(shū)□患者家屬簽署授權(quán)書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（條件允許時(shí)）□根據(jù)血象決定是否白細(xì)胞單采、是否使用CTX/激素預(yù)治療□上級(jí)醫(yī)師查房□完成入院檢查□骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、和白血病相關(guān)基因及突變檢測(cè)（有條件時(shí)）□根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血□控制感染等對(duì)癥支持治療□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□根據(jù)血象決定是否白細(xì)胞單采、是否使用CTX/激素預(yù)治療重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□血液病護(hù)理常規(guī)□飲食：◎普食◎其它□抗生素（必要時(shí)）□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功、電解質(zhì)、血型、凝血、輸血前檢查□胸片、心電圖、B超（多部位）□頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□眼底檢查□白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)）□CTX、激素（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）□抗生素（必要時(shí)）□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□骨穿□骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、和白血病相關(guān)基因及突變檢測(cè)（有條件時(shí)）□血常規(guī)□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)）□CTX、激素（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1、2、□無(wú)□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天主要診療工作□根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案□化療□患者家屬簽署化療知情同意書(shū)□重要臟器保護(hù)□住院醫(yī)師完成病程記錄□止吐□上級(jí)醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（以下方案選一）□預(yù)治療：CP：CTX200mg·m-2·d-1，第-4～第0天；PDN1mg·kg-1·d-1，第-4～第0天□VDCLP：VCR1.4mg·m-2·d-1，最大劑量不超過(guò)2mg/每次，第1、8、15、22天DNR40mg·m-2·d-1，第1～3，15～16天（可選）CTX750mg·m-2·d-1，第1天（減去預(yù)治療劑量），第15天（美司鈉解救）L-asp6000IU·m-2，第11、14、17、20、23和26天PDN1mg·kg-1·d-1，第1～14天，第15～28天減量1/2□VDLP：VCR1.4mg·m-2·d-1，最大劑量不超過(guò)2mg/每次，第1、8、15、22天DNR40mg·m-2·d-1，第1～3，15～16天（可選）L-asp6000IU·m-2，第11、14、17、20、23和26天（減少用藥次數(shù)）PDN1mg·kg-1·d-1，第1～14天，第15～28天減量1/2□VDCP：VCR1.4mg·m-2·d-1，最大劑量不超過(guò)2mg/每次，第1、8、15、22天（≥55歲）DNR40mg·m-2·d-1，第1～3，15～16天（可選）CTX750mg·m-2·d-1，第1天（減去預(yù)治療劑量），第15天（美司鈉解救）PDN1mg·kg-1·d-1，第1～14天，第15～28天減量1/2□止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎病□復(fù)方磺胺異噁唑（別嘌呤醇）、保肝、抑酸等□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)□隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查）□血培養(yǎng)（高熱時(shí)）□出現(xiàn)感染時(shí)，各種體液或分泌物病原學(xué)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查需多次重復(fù)□靜脈插管維護(hù)、換藥□腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院流程）□腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查□其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作□隨時(shí)觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□化療期間囑患者多飲水病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-34天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)□復(fù)查血常規(guī)□注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并發(fā)癥□成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）□造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）□骨髓檢查□腰穿，鞘內(nèi)注射□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□潔凈飲食□抗感染等支持治療（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)□肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□第14天骨髓形態(tài)學(xué)、殘留病檢測(cè)□誘導(dǎo)治療后骨髓形態(tài)學(xué)、殘留病檢測(cè)（可選）□腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院流程）□腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查□復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查□G-CSF5μg?Kg-1?d-1（必要時(shí)）□影像學(xué)檢查（必要）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□血培養(yǎng)（高熱時(shí)）□靜脈插管維護(hù)、換藥□其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門(mén)診隨訪□監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等主要護(hù)理工作□隨時(shí)觀察患者情況□心理與生活護(hù)理□化療期間囑患者多飲水□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1、2、□無(wú)□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

完全緩解的成人Ph-ALL臨床路徑（2016年縣級(jí)版）一、完全緩解的成人Ph-ALL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21～28天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）疾病編碼的患者。2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解（CR）。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷、在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查；3.胸片、心電圖、腹部B超；4.發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；5.骨髓涂片或/及活檢（必要時(shí)）、微小殘留病變檢測(cè)（有條件時(shí)）；6.復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查；7.患者及家屬簽署以下同意書(shū)：授權(quán)書(shū)、化療知情同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管知情同意書(shū)。（四）治療開(kāi)始于入院第3天內(nèi)。（五）治療方案。1.早期鞏固強(qiáng)化化療①CAM:CTX:750mg·m-2·d-1，第1天，第8天（美司鈉解救）；阿糖胞苷（Ara-C）：100mg·m-2·d-1（分2次），第1～3天，第8～10天；巰嘌呤（6-MP）：60mg·m-2·d-1，第1～7天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L）行預(yù)防性三聯(lián)鞘注1～2次。②大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）+L-asp：MTX3.0g·m-2·d-1，第1天；行三聯(lián)鞘注1次。L-asp6000IU·m-2·d-1，第3、4天。③MA方案：米托蒽醌（MTZ）8mg·m-2·d-1（5mg/支）或6mg·m-2·d-1（2mg/支），靜滴，第1～3天。阿糖胞苷（AraC）0.75g·m-2，q12h，靜滴，第1～3天。2．晚期鞏固強(qiáng)化化療①VDCD或VDLD方案：XX新堿（VCR）：1.4mg·m-2·d-1，最大劑量不超過(guò)2mg/次，第1、8、15、22天。柔紅霉素（DNR）:40mg·m-2·d-1，第1～3天。環(huán)磷酰胺（CTX）：750mg·m-2·d-1，第1、8天或左旋門(mén)冬酰胺酶（L-asp）:6000IU·m-2，第11、14、17、20、23和26天。地塞米松（DXM）：8mg·m-2·d-1，口服或靜注，第1～7天，第15～21天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L）行三聯(lián)鞘注1～2次。②COATD方案：CTX750mg·m-2·d-1，第1天（美司鈉解救）；VCR1.4mg·m-2·d-1，最大劑量不超過(guò)2mg/每次，第1天；Ara-C100mg·m-2·d-1（分2次），靜滴，第1～7天；替尼泊苷（Vm26）100mg·m-2·d-1，第1～4天;地塞米松（DXM）6mg·m-2·d-1，口服或靜滴，第1～7天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L）行三聯(lián)鞘注1～2次。③大劑量甲氨碟呤（MTX）+L-aspMTX3.0g·m-2·d-1，第1天；行三聯(lián)鞘注1次。L-asp6000IU·m-2·d-1，第3、4天。④TA方案：替尼泊苷（Vm26）100mg·m-2·d-1，第1～4天；阿糖胞苷（Ara-C）100mg·m-2·d-1（分2次），靜滴，第1～7天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L）行三聯(lián)鞘注1～2次。3．維持治療每月1個(gè)療程，直到緩解后3年。每6個(gè)月給予1次強(qiáng)化治療。維持治療期間每3個(gè)月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)及微小殘留病檢查。維持治療方案：MM方案（根據(jù)血像和肝功能調(diào)整用量和用藥時(shí)間）6-MP60mg·m-2·d-1，晚服，第1～7天。MTX20mg·m-2·d-1，口服，第8天。維持治療期間的強(qiáng)化治療方案：MOACD方案米托蒽醌（MTZ）8mg·m-2·d-1（5mg/支）或6mg·m-2·d-1（2mg/支），靜滴，第1～2天。VCR1.4mg·m-2·d-1，最大劑量不超過(guò)2mg/每次，第1天；阿糖胞苷（AraC）100mg·m-2·d-1（分2次），靜滴，第1～5天。CTX600mg·m-2·d-1，第1天；地塞米松（DXM）6mg·m-2·d-1，口服或靜滴，第1～7天。4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）預(yù)防治療任何類型的成人ALL均應(yīng)強(qiáng)調(diào)CNSL的早期預(yù)防。包括鞘內(nèi)注射化療、放射治療、大劑量全身化療等。低危組共鞘注12次，高危組16次。①三聯(lián)鞘注：三聯(lián)鞘注是CNSL的預(yù)防及治療的主要方式。病程中未診斷CNSL的低危組患者總共應(yīng)完成12次鞘注，高危組為16次。誘導(dǎo)治療后期血像恢復(fù)后（中性粒細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外周血無(wú)原始細(xì)胞）應(yīng)進(jìn)行首次腰穿及三聯(lián)鞘內(nèi)注射，并行腦脊液常規(guī)、生化和流式細(xì)胞術(shù)白血病細(xì)胞分析。②預(yù)防性頭顱放療：擬行HSCT者移植前不建議行顱腦放療預(yù)防CNSL。非移植患者中，18歲以上的高危組患者或35歲以上的患者，可在緩解后的鞏固化療期間進(jìn)行預(yù)防性頭顱放療，照射部位為單純頭顱，總劑量1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。18歲以下患者一般不建議預(yù)防性頭顱放療。③CNSL治療：確診為CNSL者，建議先行腰穿鞘注治療。應(yīng)每周鞘注2次直至癥狀體征好轉(zhuǎn)、腦脊液檢測(cè)正常，此后每周1次、連續(xù)4～6周。也可在鞘注化療至腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常、癥狀體征好轉(zhuǎn)后再行放療（頭顱+脊髓），頭顱放療劑量為2000～2400cGy，脊髓放療劑量為1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。進(jìn)行過(guò)預(yù)防性頭顱放療的原則上不再進(jìn)行二次放療。5．鞏固治療結(jié)束后的隨訪監(jiān)測(cè)治療患者維持治療期間定期檢測(cè)血象、骨髓形態(tài)、染色體、BCR/ABL融合基因及流式殘留病檢測(cè)，每3月復(fù)查一次。（六）治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)。2.臟器功能評(píng)估。3.骨髓檢查（必要時(shí)）。4.微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。（七）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療；根據(jù)療效和病原微生物培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗生素治療。建議給予抗真菌預(yù)防。有侵襲性真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、抑酸、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）等。3.成分輸血:適用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。必要時(shí)給予肝素抗凝、抗纖溶治療。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)因子:誘導(dǎo)治療骨髓抑制期可給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無(wú)變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能XX住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.若治療過(guò)程中出現(xiàn)CNSL，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。3.治療期間髓內(nèi)和/或髓外復(fù)發(fā)者退出此路徑。

二、完全緩解的成人Ph-ALL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為成人Ph-急性淋巴胞白血病達(dá)CR者擬行緩解后續(xù)化療患者姓名：

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年月日

出院日期：

年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日21天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□XX驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估□患者家屬簽署授權(quán)書(shū)、輸血同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)□上級(jí)醫(yī)師查房□完成入院檢查□骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測(cè)）□腰穿+鞘內(nèi)注射□根據(jù)血象決定是否成分輸血□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□確定化療方案和日期重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒科血液病護(hù)理常規(guī)□飲食：◎普食◎其它□抗生素（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查□胸片、心電圖、腹部B超□頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)（視患者情況而定）□復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查□靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗生素（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□骨穿（需要時(shí)）□骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)、ABL激酶突變檢測(cè)（有條件并需要時(shí)）□腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院流程）□腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1、2、□無(wú)□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天主要診療工作□患者家屬簽署化療知情同意書(shū)□化療□上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案□重要臟器保護(hù)□住院醫(yī)師完成病程記錄□止吐重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□化療醫(yī)囑（以下方案選一）□CAM:□COATD:CTX750mg·m-2·d-1，第1，8天（美司鈉）

CTX750mg·m-2·d-1，第1天（美司鈉