胃腸道息肉的內(nèi)鏡治療

胃腸息肉是指胃腸黏膜隆起局限性增生凸起到腔內(nèi)而形成的過度生長的組織其大體表現(xiàn)、組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性可各不相同。發(fā)病原因很多：主要與家族遺傳因素、炎癥及其它慢性刺激、種族、飲食成分〔高脂肪、高動物蛋白、低纖維素〕等因素有關(guān)。總體上的分型有：●按大體形態(tài)學(xué)或組織學(xué)、病理、病生、病變性質(zhì)等。目前國內(nèi)外較多的是Morson的組織分類，腫瘤性、錯構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類?！窀鶕?jù)息肉數(shù)目：分為多個與單發(fā)?！窀鶕?jù)有蒂或無蒂：分為有蒂型、亞蒂型〔廣基型〕、扁平息肉●根據(jù)息肉所處位置分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸〔結(jié)腸和直腸〕息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見。●根據(jù)息肉大?。?.5cm以內(nèi)為微型，0.5～2.0cm為小型，2.0～3.0cm為大型，3.0～5.0cm為特大型，不僅能反映息肉的良惡性的可能性，同時判斷內(nèi)鏡切除的可能性及難度。分型●胃腸息肉可分為真性和假性兩種★真性息肉又稱息肉樣腺瘤。其病變性質(zhì)屬于腫瘤性增生，可發(fā)生癌變?！锛傩韵⑷饽敲礊檠仔责つぴ錾纬傻南⑷?。分類●息肉越大，

癌變率越高●息肉數(shù)目越多，癌變率越高；●息肉的病理類型中腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高；●

帶蒂的腺瘤樣息肉癌變率較低，而廣基腺瘤樣息肉癌變率較高；●直腸息肉癌變率較高胃腸道腺瘤性息肉癌變與否，與許多因素相關(guān)，胃腸道腺瘤性息肉容易癌變，被認(rèn)為是胃腸道癌前病變胃息肉非腫瘤性息肉腫瘤性息肉增生性息肉錯構(gòu)瘤性息肉炎性息肉異位性息肉扁平腺瘤即管狀腺瘤乳頭狀腺瘤即絨毛狀腺瘤

惡變時機(jī)不高很高的惡變傾向●炎性息肉無惡變傾向；●錯構(gòu)瘤性和異位性息肉很少發(fā)生癌變?！裨錾浴苍偕浴诚⑷庥稍錾奈感“忌掀ぜ肮逃邢袤w組成，細(xì)胞分化良好，有時伴有間質(zhì)增生和排列紊亂的平滑肌束，這種息肉一般可發(fā)生多個，但很少發(fā)生腸化，癌變率較低，僅1%左右。但增生性息肉長大后可發(fā)生局部異型增生〔腺瘤性變〕，也可發(fā)生惡變，而且在有息肉的胃內(nèi)同時存在癌的發(fā)生率可達(dá)7.4%-13%，故在發(fā)現(xiàn)胃息肉時應(yīng)仔細(xì)檢查整個胃?！裣倭鲂韵⑷鈱僬嫘阅[瘤●占胃息肉的10%-25%●其發(fā)生率隨年齡而增長，男性比女性多見〔2：1〕●好發(fā)于胃竇部●多數(shù)為廣基無蒂的扁平腺瘤，或蒂粗而短，較少為有蒂或呈乳頭狀〔絨毛狀〕●組織學(xué)分類〔按WHO分型〕管狀、乳頭狀〔絨毛狀〕管狀絨毛狀混合型常伴有明顯的腸化和不同程度的異型增生。癌變率很高

，達(dá)40%左右。其中尤以絨毛狀腺瘤的癌變率最高。一般當(dāng)息肉的直徑超過2厘米時需警惕惡變。山田分類，以胃息肉為例，山田將胃內(nèi)隆起性病變按其形態(tài)的不同，不管其性質(zhì)將其分為四型，I型：呈丘狀，隆起的起勢部較平滑而無明確的境界；Ⅱ型：呈半球狀，隆起的起勢部有明確的境界；Ⅲ型：有亞，蒂隆起的起勢部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：有蒂，隆起的起勢部有明顯的蒂部。息肉的分型中村按息肉的形態(tài)和組織學(xué)改變的不同將其分為Ⅲ+1型：

Ⅰ型：最多，一般直徑不超過2cm，有蒂多數(shù)，也有無蒂，外表比較光滑，呈顆粒狀、乳頭狀或絨毛狀，色澤與周圍粘膜相同，也可呈暗紅，多見胃竇部，此型與腺瘤性息肉相當(dāng)。

Ⅱ型：多見胃竇部與胃體交界處，息肉頂部常發(fā)紅，凹陷，是由于反復(fù)的粘膜缺損，再生修復(fù)而形成，合并早期胃癌最多，組織學(xué)改變與Ⅰ型不同；

Ⅲ型：呈平盤狀隆起，形態(tài)與Ⅱa早期胃癌相似，此型相當(dāng)于Ⅱa亞型異型上皮灶。

Ⅳ型：由腸上皮而來的乳頭腺瘤，癌變率較高，表現(xiàn)與結(jié)腸息肉相類似。

TypeIearlygastriccancer

75y.male,pap,sm,5x3.5cm99-04691IIaearlygastriccancer

75y.male,

tub1,m,6x6mm99-04691腸息肉的病理分類病理分型單發(fā)-多發(fā)性（1-100）息肉病（＞100）腫瘤性（癌前病變）管狀腺瘤絨毛狀腺瘤管狀絨毛狀腺瘤

家族性腺瘤性息肉病Gardner綜合征Turcot綜合征

非腫瘤性錯構(gòu)瘤性幼年性Pertz-JephersCowden綜合征幼年性大腸息肉病Pertz-Jephers綜合征

炎癥性

（部分癌前病變）炎癥性息肉

炎癥性息肉病

增生性

增生性息肉

增生性息肉病

Gardner綜合征又稱遺傳性腸息肉綜合征，其特征為結(jié)腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和軟組織腫瘤這3個特征

。屬常染色體顯性遺傳，本征結(jié)腸息肉的惡變率很高，男女發(fā)病率相似。Turcot綜合征又名膠質(zhì)瘤息肉病綜合征。其特征為家族性多發(fā)性結(jié)腸腺瘤伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤。臨床上非常罕見，男女均可罹患，發(fā)病年齡為2-84歲，平均17歲，年輕人多見。Cowden綜合征又稱多發(fā)性錯構(gòu)瘤綜合征，是一種少見的遺傳性疾病

Familialadenomatouspolyposis〔FAP〕家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。主要病理變化是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個大小不一的息肉，嚴(yán)重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達(dá)數(shù)千個。息肉自黃豆大小至直徑數(shù)厘米不等，常密集排列，有時成串、成簇。發(fā)病初期無明顯病癥，家族性腺瘤性息肉病如不予治療，不可防止地出現(xiàn)癌變，且可表現(xiàn)為同時多原發(fā)性腸癌。黑斑息肉綜合征(Peutz-Jegherssyndrome)是一種少見的遺傳性良性疾病,最初由Peutz年和Jegher兩人分別在1921年和1949年分別報道而得名，黑斑息肉綜合征本身并無特異性病癥，患者常以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、便血或皮膚黑斑等原因來就診，可根據(jù)其皮膚粘膜色素斑、胃腸道多發(fā)息肉及家族史這三大臨床特點(diǎn)而得到診斷。家族性腺瘤性息肉病大腸癌的癌前病變是腫瘤性息肉〔又稱大腸腺瘤〕。統(tǒng)計(jì)說明，80%的大腸癌都是由大腸腺瘤演變而來的。而大腸息肉和大腸腺瘤是兩個并不完全相同的概念。正常大腸黏膜→管狀腺瘤→管狀絨毛腺瘤→絨毛腺瘤→大腸癌

息肉≠腺瘤，大腸息肉是指自黏膜外表突向腸腔的隆起性病變，可以帶蒂或不帶蒂腫瘤性息肉大腸息肉非腫瘤性息肉腫瘤性息肉占70%-80%與大腸癌關(guān)系密切它們的發(fā)生、開展與大腸癌關(guān)系不大炎癥性息肉增生性息肉錯構(gòu)瘤性息肉●腺瘤增大和絨毛成分增多均可加重細(xì)胞的不典型增生程度●直徑在1cm以下的腺瘤很少發(fā)生癌變?！窆軤钕倭霭┳兟瘦^低，●絨毛狀腺瘤的癌變率約為管狀腺瘤的5倍以上。

不典型增生程度腺瘤增大程度絨毛成分增生程度影響腺瘤癌變的因素主要為日本學(xué)者Kudo等將放大染色內(nèi)鏡下的結(jié)直腸黏膜隱窩形態(tài)分為五型〔PitPatten分類標(biāo)準(zhǔn)〕按PitPatten分類標(biāo)準(zhǔn)對腸黏膜病變進(jìn)行診斷,放大染色內(nèi)鏡診斷與組織病理學(xué)診斷的一致性可達(dá)90%Pitpattern–TypeIⅠ型為圓形隱窩,排列比較整齊,無異型性,一般為正常腺管開口而非病變Pitpattern–TypeIIⅡ型呈星芒狀或乳頭狀,排列尚整齊,無異型性,腺管開口大小均勻,多為炎性或增生性病變而非腺瘤性Pitpattern–TypeIIILⅢL稱為大腺管型,隱窩形態(tài)比正常大,排列規(guī)那么,無結(jié)構(gòu)異型性,為隆起性腺瘤的根本形態(tài),其中約86.7%為腺瘤,其余為黏膜癌Ⅲs稱為小腺管型,是比正常小的隱窩集聚而成,隱窩沒有分支,為凹陷型腫瘤的根本形態(tài),此型高度異型增生的腺瘤發(fā)生率較高,也可見于黏膜癌(28.3%)Ⅲ型分兩個亞型:

Pitpattern–TypeIVⅣ型為分支及腦回樣，此型隱窩為隆起性病變Ⅰp、Ⅰsp、Ⅰs多見，類似珊瑚樣改變是絨毛狀腺瘤特征所見,黏膜內(nèi)癌可占37.2%Pitpattern–TypeVⅤ型包括ⅤA(不規(guī)那么型)或ⅤN(無結(jié)構(gòu)型),此型隱窩形態(tài)紊亂或結(jié)構(gòu)消失,見于癌,黏膜下癌可占62.5%大腸息肉圖片家族性腺瘤性息肉病多發(fā)性息肉單發(fā)性息肉炎性息肉腸癌腺瘤性息肉腸癌腺瘤性息肉腺瘤性息肉腺瘤性息肉早期診斷的重要性早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃腸息肉治療的首選方法●方法簡便，損傷小，費(fèi)用低●多數(shù)為一次性治療，少數(shù)需分次切除●定期隨訪●可發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)●給予及時治療以防止癌變●

色素內(nèi)鏡●

放大內(nèi)鏡●NBI●

超聲內(nèi)鏡確定息肉是否適合內(nèi)鏡下摘除+病理活檢普通內(nèi)鏡

NBI內(nèi)鏡

HirataM等用NBI放大內(nèi)鏡和染色放大內(nèi)鏡做了比照研究,結(jié)果顯示,兩者對PitPattern的診斷一致率為Ⅱ型88%、Ⅲs型100%、ⅢL型98%、Ⅳ型88%、ⅤA型78%和ⅤN型100%。SuMY等

分別用NBI內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡對78位患者進(jìn)行檢查,并對息肉進(jìn)行PitPattern分型。結(jié)果顯示,NBI內(nèi)鏡和染色