熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)2021主要內(nèi)容

一、制定過程與推薦依據(jù)

本共識(shí)是由來自全國急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的專家所組成的多學(xué)

科團(tuán)隊(duì)共同討論制定，2021年8月各方達(dá)成了共識(shí)，完成第4輪討論，

10月份定稿。專家成員對(duì)推薦意見逐一進(jìn)行了表決，在最終輪投票進(jìn)行表

決時(shí)達(dá)成一致。推薦強(qiáng)度和循證證據(jù)等級(jí)見表1、表2。

二、熱射病病理生理

熱射病的病理生理學(xué)機(jī)制龐大而復(fù)雜，近年來，"雙通道機(jī)制"被多數(shù)學(xué)

者逐漸認(rèn)同。第一通道即熱暴露使核心溫度升高造成的直接對(duì)各器官系統(tǒng)

的損害；第二通道則是熱暴露引起的熱應(yīng)激、內(nèi)毒素血癥，引起的全身炎

性反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,免疫功能紊亂，這種病理過程

被定義為熱射病”類膿毒癥反應(yīng)"，造成患者多器官功能障礙，如不及時(shí)

有效治療,病死率可高達(dá)60%以上。目前認(rèn)為熱射病就是源于熱暴露導(dǎo)致

的直接細(xì)胞損害和全身炎癥反應(yīng)之間的復(fù)雜的相互作用，進(jìn)而導(dǎo)致臟器

損害或多器官功能障礙綜合征（MODS）的過程。

三、熱射病的診斷與鑒別診斷

3.1熱射病的診斷及分型

熱射病即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能失衡,

產(chǎn)熱大于散熱，導(dǎo)致核心溫度迅速升高，超過4（rc,伴有皮膚灼熱、意識(shí)

障礙（如謠妄、驚厥、昏迷）及多器官功能障礙的嚴(yán)重急性熱致疾病，

是中暑最嚴(yán)重的類型。

熱射病分為經(jīng)典型熱射?。ㄓ址Q非勞力型熱射病，classicheatstroke,

CHS）和勞力型熱射?。╡xertionalheatstroke,EHSX經(jīng)典型熱射病

多見于體溫調(diào)節(jié)能力不足者（如年老體弱者、兒童、伴有基礎(chǔ)疾病者（如

精神障礙、腦出血后遺癥等）及長時(shí)間處于高溫環(huán)境者（如環(huán)衛(wèi)工人、交

警、封閉車廂中的兒童）等；而勞力型熱射病多見于既往健康的年輕人，

如參訓(xùn)指戰(zhàn)員、消防員、運(yùn)動(dòng)員、建筑工人等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

病史信息：

①暴露于曷溫、iW）濕環(huán)境；

②高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

臨床表現(xiàn)：

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、謠妄、行為異常等）；

②核心溫度超過40（;

③多器官（22個(gè)）功能損傷表現(xiàn)（肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等）；

④嚴(yán)重凝血功能障礙或彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascular

coagulation,DICX

由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且不能用其他原因解

釋時(shí)，應(yīng)考慮熱射病的診斷。

本共識(shí)建議以直腸溫度作為核心溫度的標(biāo)準(zhǔn)。如果在急診診治過程中因各

種原因不能第一時(shí)間測(cè)量直腸溫度，而采取其他測(cè)量體內(nèi)溫度的方法，測(cè)

出的體內(nèi)溫度應(yīng)換算為直腸溫度。通常情況下，直腸溫度較腋溫高0.8~L（TC

（表3%直腸溫度與其他溫度的換算關(guān)系及操作方法可參閱文獻(xiàn)。

熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021）

推薦意見1:熱射病分為經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病。對(duì)于發(fā)熱原因不

明、曾處于封閉環(huán)境中的年老體弱或有慢性病的患者，若出現(xiàn)意識(shí)障礙等

癥狀（除外腦卒中的可能）時(shí)，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮到經(jīng)典型熱射病。

當(dāng)患者有高溫（高濕）環(huán)境作業(yè)或高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)經(jīng)歷，并出現(xiàn)高熱、意

識(shí)障礙等癥狀時(shí)，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮到勞力型熱射病。

推薦意見2:建議在熱射病急診診治過程中盡可能采取測(cè)量直腸溫度的方

法。如果無條件測(cè)量直腸溫度而采取其他測(cè)量方式，需換算成直腸溫度。

通常情況下，直腸溫度較腋溫高0.8~1.0℃。

推薦意見3:建議采取以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史信息：①暴露于高溫、高

濕環(huán)境；②高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；（2）臨床表現(xiàn)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)

（如昏迷、抽搐、謠妄、行為異常等）；②核心溫度超過40℃;③多器

官（22個(gè)）功能損傷表現(xiàn)（肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等）；④嚴(yán)重凝血

功能障礙或DIC0由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且

不能用其他原因解釋時(shí)，應(yīng)考慮熱射病的診斷。

3.2熱射病的易感因素

3.2.1經(jīng)典型熱射病經(jīng)典型熱射病的易感因素主要分為兩大類：（1）個(gè)

體因素：①基礎(chǔ)疾病：患有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、精神分裂癥、帕金森病、

少汗癥、嚴(yán)重皮膚疾病等；②年齡：如老年人、嬰幼兒：③防暑意識(shí)不足：

如因節(jié)儉選擇不開空調(diào)、泡溫泉或蒸桑拿時(shí)間過久等；④脫水：老年人體

內(nèi)水分含量低，易脫水；⑤超重或低體重：身體質(zhì)量指數(shù)(bodymass

index,BMI)>25或<18.5;⑥戶外勞作：如外出干農(nóng)活等；⑦藥物

影響：服用某些影響體溫調(diào)節(jié)的藥物，如抗膽堿類藥物、抗組胺類藥物、

抗精神病類藥物、B受體阻滯劑、利尿劑；⑧特殊人群：如孕產(chǎn)婦、臥床

需要他人照顧的人群

(2)環(huán)境因素：①居住環(huán)境：高溫(濕)、通風(fēng)不足或條件差；②強(qiáng)

烈的太陽輻射：連續(xù)數(shù)日高溫天氣、突然升溫25~10。(：等。

3.2.2勞力型熱射病勞力型熱射病的易感因素［8］主要分為三大類:(1)

個(gè)體因素：①潛在疾?。后w能訓(xùn)練前存在急性疾病的癥狀和體征，如

感冒發(fā)熱、腹瀉等；②體能與訓(xùn)練強(qiáng)度不匹配：難以完成訓(xùn)練任務(wù)；

③睡眠不足：體能訓(xùn)練前睡眠時(shí)間不足，睡眠質(zhì)量差；④脫水：訓(xùn)練

中補(bǔ)水不足；⑤超重或肥胖；⑥缺乏熱習(xí)服：未在相同的熱環(huán)境下進(jìn)

行適應(yīng)訓(xùn)練(熱習(xí)服指對(duì)于熱環(huán)境不適應(yīng)的人在反復(fù)熱刺激作用下逐漸

適應(yīng)熱環(huán)境下的一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)直到高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)X

(2)環(huán)境因素：①熱負(fù)荷過重：熱指數(shù)(熱指數(shù)指高溫時(shí)，當(dāng)相對(duì)濕度

增加后，人體真正感受到的溫度會(huì)超過實(shí)際溫度，也就是體感溫度)。熱

指數(shù)大于33容易發(fā)生中暑，可能發(fā)生熱射?。粺嶂笖?shù)大于40容易發(fā)

生熱射??；熱指數(shù)大于51十分容易發(fā)生熱射??；②強(qiáng)烈的太陽輻射：

太陽直接輻射(相關(guān)數(shù)據(jù)取自當(dāng)?shù)貧庀缶諼

(3)組織因素：①與體能不相適應(yīng)的體力作業(yè)或工作：安排的體能任務(wù)

過重；②休息周期不足：作業(yè)或工作中途休息時(shí)間不足；③水分補(bǔ)充不

足：作業(yè)或工作中飲水過少；④作業(yè)或工作時(shí)間選擇不當(dāng)：不應(yīng)選擇每天

較熱的時(shí)間段作業(yè)，如12:00-14:00⑤出現(xiàn)輕癥中暑癥狀未引起重視：

仍繼續(xù)作業(yè)

3.3熱射病的鑒別診斷

多數(shù)熱射病患者以意識(shí)狀態(tài)改變伴高熱為首發(fā)癥狀，同時(shí)合并凝血功能障

礙，繼而導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚至造成患者的死亡。在急診診治過程中

經(jīng)常存在誤診漏診的情況。趙金寶等顯示，在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，初步診斷中僅有

12.3%的患者診斷為中暑或熱射病，未診斷者大部分以癥狀性描述（如高

熱、惡心、嘔吐等，未給出臨床診斷或疑似診斷者列為"僅癥狀性描述"）

為主（64.5%）,其次是誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病（24.3%\

結(jié)合急診救治現(xiàn)狀，延誤診斷的原因主要?dú)w為3類[9]:一是急診醫(yī)務(wù)人員

沒有詳細(xì)全面詢問病史，作出錯(cuò)誤診斷；二是發(fā)病早期缺乏典型臨床表現(xiàn),

一線救護(hù)人員未能早期識(shí)別；三是盡管多數(shù)有典型臨床表現(xiàn)，但急診醫(yī)務(wù)

人員臨床經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)疾病特點(diǎn)的把握不夠清楚。搶救時(shí)限可直接影響患者

的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，因此須加強(qiáng)培訓(xùn)和宣教，提高一線救治人員及急診救治人

員的熟練水平，以期做到早期識(shí)別，及時(shí)救治，保障患者生命安全。

3.3.1以發(fā)熱伴意識(shí)障礙為主要癥狀的疾病鑒別要點(diǎn)急診常見的以發(fā)熱

伴意識(shí)障礙為主要癥狀的疾病有腦出血、腦炎、糖尿病酮癥酸中毒等內(nèi)分

泌疾病危象、惡性綜合征等，需要與其鑒別（表4\

熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021）

3.3.2以凝血功能障礙為主要癥狀的疾病鑒別要點(diǎn)急診常見的以凝血功

能障礙為主要癥狀的疾病有膿毒血癥、淋巴瘤、再生障礙性貧血等，需要

與其鑒別（表5%

熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021）

3.3.3特殊情況下熱射病鑒別診斷在一些特殊情況下，如馬拉松比賽、

大型運(yùn)動(dòng)會(huì)，常出現(xiàn)勞力型熱射病。若相關(guān)人員出現(xiàn)不適，急診人員應(yīng)警

惕熱射病的可能。在此情況下，應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別（表6%

熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021）

推薦意見4:熱射病尚無特異性診斷方法，在急診診治過程中常出現(xiàn)誤診

漏診的情況，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，排除

其他器質(zhì)性疾病，做到早期識(shí)別，及時(shí)救治，保障患者生命安全。

推薦意見5:在馬拉松比賽、大型運(yùn)動(dòng)會(huì)、大規(guī)模軍事演練及訓(xùn)練情況下，

若參與者出現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙等情況，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮勞力型熱

射病的可能，盡早對(duì)患者進(jìn)行診治，以免延誤病情。

四、急診熱射病的治療

4.1總體原則

"十早一禁"原則是熱射病治療的首要原則，本指南建議相關(guān)救治人員在

救治全程始終貫徹此原則。其包括：早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)

靜、早氣管插管、早補(bǔ)凝抗凝、早抗炎、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早脫水、早免疫調(diào)

理；在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。

推薦意見6:急（接）診醫(yī)師在救治熱射病患者的過程中應(yīng)貫徹"十早

一禁"原則。其包括：早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管

插管、早補(bǔ)凝抗凝、早抗炎、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早脫水、早免疫調(diào)理；在凝

血功能紊亂期禁止手術(shù)。

4.2現(xiàn)場(chǎng)急救急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)快速識(shí)別，立刻采取現(xiàn)場(chǎng)處置措施（圖1）,

其中現(xiàn)場(chǎng)處置六步法包括（表7）:（1）立即脫離熱環(huán)境;（2）快速測(cè)

量體溫；（3）積極有效降溫；（4）快速液體復(fù)蘇;（5）氣道保護(hù)與氧

療；（6）控制抽搐。

熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021）

熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021）

推薦意見7:快速、有效、持續(xù)降溫是熱射病的首要治療措施。積極有效

的降溫措施包括：（1）水浴或冰水擦浴；（2）電子冰毯、冰帽；（3）快

速液體復(fù)蘇；（4）不提倡藥物降溫。

推薦意見8:在熱射病救治現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)快速建立至少兩條靜脈通路，在現(xiàn)場(chǎng)

第1小時(shí)輸液量為30mL/kg或總量1500-2000mL,維持患者尿量為

100-200mL/h0

推薦意見9:抽搐、躁動(dòng)不僅干擾降溫治療，而且使產(chǎn)熱和耗氧量增加，

加劇神經(jīng)系統(tǒng)損傷?，F(xiàn)場(chǎng)控制抽搐、躁動(dòng)非常關(guān)鍵。對(duì)躁動(dòng)不安的患者可

靜脈注射地西泮；抽搐控制不理想時(shí)，可在地西泮的基礎(chǔ)上加用苯巴比妥

5~8mg/kg,肌內(nèi)注射。

4.3轉(zhuǎn)運(yùn)后送熱射病患者后送前應(yīng)反復(fù)評(píng)估體溫、意識(shí)、心率、血壓、氧

飽和度、有無呼吸道梗阻、心律失常等情況是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)。以下4種情況，

須及時(shí)后送醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢杳和救治(圖2):(1)缺乏必要的救治條

件；(2)訓(xùn)練中出現(xiàn)昏迷，即使很快清醒也要立即送醫(yī)院診治；(3)對(duì)于

熱損傷癥狀比較嚴(yán)重，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)處置無法及時(shí)緩解，或發(fā)生熱痙攣肌肉抽

搐伴疼痛、意識(shí)不清、體溫持續(xù)居高不下者，須立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救并及時(shí)

送院檢杳救治；(4)當(dāng)患者已初步判定為熱射病，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)救治后應(yīng)立即送

醫(yī)院搶救。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)做到：①密切監(jiān)測(cè)體溫，如有條件應(yīng)測(cè)量直腸溫

度，同時(shí)做好生命體征的監(jiān)測(cè)記錄；②持續(xù)有效降溫，不能因轉(zhuǎn)運(yùn)后送而

延誤降溫治療。盡量在30min內(nèi)將直腸溫度降至39.0°(:以下，2h內(nèi)降

至38.5℃以下。

熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)(2021)

推薦意見10:對(duì)于確診熱射病或疑似患者，在現(xiàn)場(chǎng)處理后應(yīng)盡快組織轉(zhuǎn)運(yùn)

后送至就近有救治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，以獲得更高級(jí)別的救治。常見的轉(zhuǎn)運(yùn)后送

指征：(1)缺乏必要的救治條件；(2)訓(xùn)練中出現(xiàn)昏迷，即使很快清醒

也要立即送醫(yī)院診治；(3)對(duì)于熱損傷癥狀比較嚴(yán)重，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)處置無法

及時(shí)緩解，或發(fā)生熱痙攣肌肉抽搐伴疼痛、意識(shí)不清、體溫持續(xù)居高不下

者，須立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救并及時(shí)送院檢杳救治；(4)當(dāng)患者已初步判定為

熱射病，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)救治后應(yīng)立即送醫(yī)院搶救。推薦意見11：熱射病轉(zhuǎn)運(yùn)

途中的管理尤為重要，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)做到：（1）密切監(jiān)測(cè)體溫，如有條

件應(yīng)測(cè)量直腸溫度，同時(shí)做好生命體征的監(jiān)測(cè)記錄；（2）持續(xù)有效降溫，

不能因轉(zhuǎn)運(yùn)后送而延誤降溫治療。

4.4急診院內(nèi)治療441急診院內(nèi)治療總體原則急診熱射病救治需遵循

兩大原則：（1）首先維持生命體征穩(wěn)定，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)、有創(chuàng)

檢查或操作；（2）完成實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估病情，多學(xué)科協(xié)診，盡快送入

重癥監(jiān)護(hù)室（表8\

熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021）

推薦意見12:急診熱射病院內(nèi)救治兩大原則：（1）首先維持生命體征穩(wěn)

定，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)、有創(chuàng)檢查或操作；（2）完成實(shí)驗(yàn)室檢查，

評(píng)估病情，多學(xué)科協(xié)診，盡快送入重癥監(jiān)護(hù)室。

推薦意見13:熱射病經(jīng)過急診救治之后，癥狀輕者經(jīng)積極有效處理后多

可恢復(fù)正常，但仍需留觀48~72h0

4.4.2熱射病急診院內(nèi)治療步驟（圖3）若短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量熱射病

患者，規(guī)范的救治流程（現(xiàn)場(chǎng)快速識(shí)別、迅速降溫、快速分流、院內(nèi)協(xié)

作救治）結(jié)合降溫補(bǔ)液，可為批量救治提供有力保障，取得良好的救治效

果。

熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021）

五、預(yù)防

降低熱射病病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防。重點(diǎn)是抓熱射病防治措施落實(shí)，要做

到思想重視，行動(dòng)落實(shí)，措施到位。對(duì)于醫(yī)務(wù)保障人員，應(yīng)進(jìn)行熱射病的

日常健康教育和預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)其對(duì)熱射病的應(yīng)急處置能力，把防治

熱射病的重心放在平時(shí)，放在預(yù)防。國內(nèi)研究顯示，部隊(duì)官兵在訓(xùn)練或戰(zhàn)

爭(zhēng)中勞力型熱射病發(fā)病率可達(dá)43.6%,嚴(yán)重制約了部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。

Rav-Acha等回顧了1992—2002年以色列防衛(wèi)部隊(duì)的中暑死亡士兵病例，

提出科學(xué)的訓(xùn)練可有效減少勞力型熱射病的病死率，應(yīng)將防治的主戰(zhàn)場(chǎng)

前移至訓(xùn)練場(chǎng)。隨行保障的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在訓(xùn)練的前、中、后期合理配置衛(wèi)

勤力量，做好環(huán)境、物品的準(zhǔn)備。而針對(duì)經(jīng)典型熱射病，相關(guān)易感人群缺

乏對(duì)熱射病及其危害的認(rèn)識(shí)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防宣教，提高群眾對(duì)經(jīng)典型熱射病

的認(rèn)知水平。其最有效的預(yù)防措施是避免高溫（高濕）及不通風(fēng)的環(huán)境、

減少和避免中暑發(fā)生的危險(xiǎn)因素、保證充分的休息時(shí)間、避免脫水的發(fā)生