老年骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松癥診斷與治療社區(qū)管理專家共識2023（完整版）

一、共識制訂背景

隨著人口老齡化的加快，骨骼運(yùn)動系統(tǒng)疾病日益成為全球性健康問

題。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis,KOA）是患者功能喪失的常

見原因[1-2]02020年，全球約7%的人罹患骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,

0A）,每年花費(fèi)約占全球GDP的2%[3],而我國癥狀性KOA的患病率

為8.1%[4],KOA可導(dǎo)致全因死亡率增加近1倍[5-7]。骨質(zhì)疏松癥

（osteoporosis,OP）是中老年人常見的骨骼疾病，我國50歲以上人群

0P的患病率女性為20.7%,男性為14.4%[8]。0A及0P均與骨代謝及

人體衰老密切相關(guān)，并受多種因素（如年齡、性別、雌激素、飲食、運(yùn)動

量、損傷和遺傳等）共同影響。二者之間的密切關(guān)系已成為目前研究的熱

點(diǎn)[9-11],且同一患者常同時罹患0A及0P,因此，有必要將0A及0P

進(jìn)行慢性病共同管理。

當(dāng)前慢性病管理已逐漸由三級醫(yī)院向社區(qū)中心轉(zhuǎn)變，將形成以三級醫(yī)

院為指導(dǎo)、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為中心、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的慢性

病三級預(yù)防體系，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在0A及0P

防治中發(fā)揮重要作用。但社區(qū)管理存在其特殊性：（1）社區(qū)醫(yī)師對高新

技術(shù)的需求和掌握程度均較低，而特別強(qiáng)調(diào)適宜技術(shù)。因此，其臨床實(shí)踐

內(nèi)容和方式與二級、三級醫(yī)院存在差別。（2）社區(qū)管理更重視核心、高

效、實(shí)用的臨床干預(yù)措施。（3）0A患者的自我教育和自我管理具有良好

的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，投入-產(chǎn)出比較理想，因此0A及0P的社區(qū)管理應(yīng)包括患

者自我教育內(nèi)容［12］。（4）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床從業(yè)者普遍認(rèn)為現(xiàn)有指南

/共識不適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有必要制訂基層版指南或共識［13］。基于上

述原因，制訂基層版0A及0P診療指南/共識，滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者

的需求，有助于推進(jìn)基層0A及0P診療的規(guī)范化。

北京醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覈?yán)格按照共

識制訂流程及方法，制定了《老年骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松癥診斷與治療社區(qū)

管理專家共識（2023版）》，以期為OA及OP共患疾病的社區(qū)管理提

供指導(dǎo)和幫助。

二、社區(qū)OA及OP現(xiàn)狀與主要臨床問題

2021年9月至2022年2月，工作組調(diào)查了北京市西城區(qū)5所社區(qū)

醫(yī)院的39名醫(yī)生，共納入350例患者，其中男性77人，女性273人，

平均年齡64.11歲（27~85歲）。調(diào)杳結(jié)果顯示，癥狀性KOA患者60

例（17.14%）,男性11例，女性50例，平均年齡64.38歲;OP患者

52例（14.3%）,男性10例,女性42例，平均年齡65.73歲；KOA及

OP共患患者20例（5.7%），男性5例，女性15例，平均年齡65.10

歲。OA及OP均以老年女性患者多見，KOA及OP共患疾病均以藥物治

療為主，中、西藥種類多達(dá)16種，能夠接受規(guī)范診療并定期復(fù)查的患者

占比73.43%。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)OA及OP存在的主要臨床問題：（1）社區(qū)醫(yī)師

對OA及OP治療藥物搭配、適應(yīng)證、禁忌證的了解程度參差不齊；對

OA治療藥物相對較為熟悉，而對OP治療藥物了解不足，尤其對新藥的

知曉率不高。（2）社區(qū)醫(yī)師了解OA及OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對其實(shí)際應(yīng)

用缺乏足夠認(rèn)識。對KOAX線改變的K-UKellgren-Lawrence分級［14］、

脆性骨折史及雙能X線吸收法（dualenergyX-rayabsorptiometry,

DXA）測量知曉率低，導(dǎo)致理論知識與實(shí)踐應(yīng)用脫節(jié)。（3）基層0A及

0P診療模式不理想，對健康知識普及和防治工作關(guān)注度不高，潛在人群

宣教、危險因素評估、高危人群篩查等工作亟待加強(qiáng)，重癥患者轉(zhuǎn)診及二

級、三級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診均未建立流暢的轉(zhuǎn)診路徑。

基于上述調(diào)查結(jié)果，經(jīng)專家組討論，確定膝0A及0P的診斷標(biāo)準(zhǔn)、

高危篩查、患者自我測評、治療措施及適宜診療模式5個方面作為本共識

的主要臨床問題，并開展了共識制訂工作。

三、共識內(nèi)容

臨床問題1：社區(qū)服務(wù)中心KOA及0P的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

推薦意見：KOA及0P的診斷應(yīng)基于全面的病史采集、體格檢查、骨

密度測定、影像學(xué)檢查及必要的生化檢查指標(biāo)。需進(jìn)行綜合考慮，并明確

判斷是否為繼發(fā)性改變［15-16］。

KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

近1個月內(nèi)患者反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛且合并以下任意2條，即可診斷

為KOA:（1）年齡250歲；（2）晨僵時間430min;（3）活動時有骨

摩擦音（感）；（4）X線（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄、

軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成［4-5,16］。

Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

表1Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)

分級標(biāo)準(zhǔn)

0級正常

I級關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄，可能有胃整

口級明確的骨鰲，關(guān)節(jié)間隙正?；蚩梢瑟M窄

in級中度骨暨，關(guān)節(jié)間隙明確狹窄，軟骨下骨部分硬化，可能有畸形

IV級巨大胃鰲，關(guān)節(jié)間隙明確狹窄，軟骨下骨嚴(yán)至硬化，明確的畸形

OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對于絕經(jīng)后女性，建議采用雙能X線吸收測定法(dualenergyX-ray

absorptiometry,DXA)測量腰椎、股骨頸和全骨寬3個部位的骨密度

［8,17-18］。符合下述任意個1項，即可診斷為0P:(1)額部或椎體脆

性骨折；(2)DXA測量骨密度T值W-2.5;(3)骨密度測量符合骨量減

少(-2.5<T值<-1.0)且肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生脆性骨折。本

共識脆性骨折是指在輕微外力下或日?；顒又屑窗l(fā)生骨折。

臨床問題2:社區(qū)服務(wù)中心對于KOA及0P的鑒別診斷內(nèi)容？

推薦意見：需進(jìn)行鑒別診斷的疾?。猴L(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病如類風(fēng)濕性關(guān)

節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病等；內(nèi)分泌

系統(tǒng)疾病如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀腺疾病等；

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾??；多種先天和獲得性代謝性、遺傳性骨??；多發(fā)性骨髓

瘤等惡性疾??；長期服用藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥等多種影響骨代

謝的藥物［4-5,8/2］。

臨床問題3:社區(qū)服務(wù)中心如何開展0A及0P高危人群篩查？

推薦意見：基于中國人群0A特點(diǎn)制定的KOA可視化自評表[17](圖

1)和0P風(fēng)險自評表(表2),可對高危人群進(jìn)行篩查。KOA可視化自

評表總分＞42分，女性年齡＞40歲或男性年齡＞45歲，且癥狀持續(xù)1個

月以上，即為KOA高危人群。而OP風(fēng)險自評表中，僅1項為"是"，即為

OP高危人群。對于此類人群推薦行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位+骸骨軸位X線評估，

同時行DXA骨密度檢查。

臨床問題4:社區(qū)服務(wù)中心如何指導(dǎo)OA及OP高?；颊哌M(jìn)行自我測

評？

推薦意見：KOA風(fēng)險自我測評

KOA最常見的臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛其對患者生活質(zhì)量的影響可通過

自我測評進(jìn)行評估。針對KOA人群主要為高齡老人的特點(diǎn)，綜合傳統(tǒng)OA

評估量表口9-23],如美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(AmericanKnee

SocietyScore,KSS)、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、牛津膝關(guān)節(jié)評分(Oxford

KneeScore,OKS)、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分

(WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex,

WOMAC),膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評分(KneeInjuryand

OsteoarthritisOutcomeScore,KOOS)等的基礎(chǔ)上,根據(jù)國人身體特

征和北京市西城區(qū)調(diào)杳人群特點(diǎn)及在疾病癥狀表述中存在的突出問題，根

據(jù)社區(qū)醫(yī)療條件，將上述量表進(jìn)行合理化拆解、合并，并構(gòu)建KOA患者

可視化自評表(圖1),方便患者自我評估。并根據(jù)其對應(yīng)內(nèi)容及分值進(jìn)

行計算，獲得患者主觀得分(表3),包括關(guān)節(jié)疼痛評估、關(guān)節(jié)腫脹及相

關(guān)評估和日常生活能力評估3個部分，根據(jù)每部分的具體評價指標(biāo)進(jìn)行再

評估，如關(guān)節(jié)疼痛評估分為靜息痛、啟動痛和運(yùn)動痛，關(guān)節(jié)腫脹評估分為

關(guān)節(jié)腫脹程度、局部皮膚溫度、晨僵時間，運(yùn)動功能評估分為站立行走、

上下樓梯、蹲起等，日常生活能力評估分為一次性站立時間、一次性步行

距離、是否能完成家務(wù)勞動等，這些評價指標(biāo)均為老年人常見的生活場景。

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圖1膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者可視化自評表

表2骨質(zhì)疏松患者風(fēng)險自評表

a號前K

女性，年齡240歲,過?3.骨折史.身哀明眸建,拒心喇網(wǎng)捧榭

個體

1獻(xiàn)，仲我1年（懷孕球外）.卵?切除且未撲充蠢重a=s=

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■尿曲甲亢耒謝區(qū)性切敏佛.胃麻遒疾肩或百器不周初磨8分相關(guān)夜R（冷QL類風(fēng)"制潴性紅星猿通通森.肺及則曉二者二

2父母涉骨質(zhì)我壁，管母輕6骨歷史，梵鄢E身充昭思祚照二西二

3生活習(xí)慢運(yùn)動Jl<30mlrV天,不■牛奶電機(jī)拷片,不遇太陽?不林的1%累D

表3膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者自評表

富號I竭回答

1硼息虐搭在休息或看傍覺時除關(guān)節(jié)M會18賺物程度（以情況更嚴(yán)■的費(fèi)TB關(guān)節(jié)為準(zhǔn)）0-10#

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如家務(wù)般節(jié)雌活糠IWI況.腦麻務(wù)沒高環(huán)㈣s,卿碾做京務(wù)對應(yīng)筑，經(jīng)杯能乘多對

14應(yīng)中,完物援則應(yīng)才（以械助幢IB關(guān)節(jié)為淮）0?:明

計算方式

年翊10-M—g分0.14M.

單消息1?3分?輕度一總分14Y2分?經(jīng)度

單誦聶4?6分?中度一總分56-84分?中度

7.:明.重度——總分58-140^-1?.

推薦意見：0P風(fēng)險自我測評

針對0P起病隱匿、日常生活影響因素多且風(fēng)險評估模型準(zhǔn)確性欠佳

的特點(diǎn)，整合國際上相關(guān)0P篩查評價量表［22-24］,如亞洲人骨質(zhì)疏松自

我篩查工具（OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsians,OSTA）、

國際骨質(zhì)疏松基金會（InternationalOsteoporosisFoundation,10F）

骨質(zhì)疏松風(fēng)險1分鐘測試及WHO推薦的骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具（WHO

FractureRiskAssessmentTool,FRAX）,設(shè)計本共識OP危險因素自我

測評‘金字塔"（圖2）和0P患者風(fēng)險自評表（表2）。根據(jù)其對0P的影

響程度，按照權(quán)重分為個體因素、生活習(xí)慣和遺傳因素。

（1）個體因素：包括性別、年齡、骨折史、身高明顯改變、夜間經(jīng)

常性肌肉痙攣（抽筋）、因基礎(chǔ)疾病服用激素史、因胃腸疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)

障礙、女性絕經(jīng)時間等。

（2）生活習(xí)慣：包括大量飲酒（每天飲酒量＞8~10g乙醇，相當(dāng)于

啤酒500mL葡萄酒240mL或烈性酒60mL）、吸煙、運(yùn)動量過少、日

照時間不足、營養(yǎng)攝入不良9未食用奶制品、未補(bǔ)鈣）等。

（3）遺傳因素：包括父母具有OP骨折史（股骨頸、撓骨遠(yuǎn)端、脊

柱椎體、肱骨近端）、年齡相關(guān)的身高減低等。

圖2骨質(zhì)疏松危險因素自我測評"金字塔"

臨床問題5:KOA及OP在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的治療目標(biāo)？

推薦意見：KOA及OP共患疾病的防治是一個長期、規(guī)范的過程，需

采取調(diào)整生活方式和藥物治療等綜合措施，預(yù)防和減緩骨質(zhì)丟失，增加骨

密度，降低骨折風(fēng)險；同時，需加強(qiáng)肌肉鍛煉，提高肌肉協(xié)調(diào)性，避免跌

倒和骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，從而達(dá)到"預(yù)防疾病、控制進(jìn)展、緩解癥狀、

恢復(fù)健康”的目標(biāo)。

臨床問題6:KOA及OP社區(qū)治療的基礎(chǔ)措施有哪些？

推薦意見：基礎(chǔ)措施包括調(diào)整生活方式、預(yù)防跌倒和功能鍛煉

[4,5,8,25]。

(1)均衡膳食：增加蛋白質(zhì)及蔬菜水果的攝入，包括魚蝦、堅果類、

奶制品、豆制品等，保持充足光照。

(2)合理運(yùn)動：包括負(fù)重、抗阻力運(yùn)動、肌肉力量鍛煉和平衡訓(xùn)練

等，推薦游泳、散步、慢跑、騎單車、跳舞等中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，以及

啞鈴、太極拳、五禽戲、八段錦等力量平衡訓(xùn)練。

(3)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練：包括股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、直腿

抬高加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練、臀部肌肉訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練(圖3)。

(4)膝關(guān)節(jié)屈伸度維持：關(guān)注膝關(guān)節(jié)活動屈伸度維持，達(dá)到最大屈

伸范圍。

(5)平衡訓(xùn)練：建議練習(xí)雙手平舉、閉目站立訓(xùn)練或練習(xí)沿直線行

走等。

(6)預(yù)防跌倒：對于中老年高危人群，家屬應(yīng)提高防護(hù)意識，進(jìn)行

生活環(huán)境的適老化改造，必要時使用拐杖或助行器，既可減輕部分關(guān)節(jié)負(fù)

重，同時可維持平衡，避免摔倒導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折。

圖3膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練A.臥位直腿抬高B.坐位直腿抬高C.橡皮

筋抗阻

臨床問題7:0A及OP社區(qū)非藥物治療措施有哪些？

推薦意見：非藥物治療措施包括物理治療、康復(fù)治療、針灸按摩等傳

統(tǒng)中醫(yī)藥治療，建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下完成，以日常生活活動訓(xùn)練為核心。

臨床問題8:KOA社區(qū)管理的措施有哪些？

推薦意見：對于KOA患者，根據(jù)病情及耐受程度，可循序采用以下

措施：（1）休息；（2）物理治療；（3）貼劑、中成藥熱敷；（4）口服

非笛體抗炎藥、軟骨保護(hù)劑；（5）必要情況下，行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治

療，藥物包括玻璃酸鈉、局麻藥或激素，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，每年

不超過4次。

臨床問題9:0P社區(qū)管理中如何使用鈣劑及維生素D?

推薦意見：推薦成人每日鈣攝入量為800mg（元素鈣），50歲及以

上人群每日鈣攝入量為1000-1200mg[4,5,8,25]。

維生素D分為維生素D2和維生素D3,兩者活性相同，用于OP防

治的劑量為800~1200IU/d;對于日光暴露不足和老年人等維生素D缺

乏的高危人群，調(diào)整劑量至5000~6000IU/d，共8周，使血清25-羥維

生素D3水平達(dá)到30ng/mL以上。調(diào)查顯示，我國居民每日膳食鈣攝入

量約為400mg,因此尚需補(bǔ)充鈣500~600mg/do不同種類鈣劑（碳酸

鈣、磷酸鈣、氯化鈣、枸椽酸鈣等）的含鈣量不同，其中碳酸鈣的含鈣量

較高，吸收率亦較高，且易溶于胃酸；枸椽酸鈣的含鈣量較低，但水溶性

較好，胃腸道不良反應(yīng)小，且枸椽酸可減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺

乏和存在腎結(jié)石風(fēng)險的患者。高鈣血癥和高鈣尿癥患者應(yīng)避免使用鈣劑。

充足的維生素D可增加鈣的吸收，促進(jìn)骨骼鈣化，保持肌力，改善平衡，

降低跌倒和再骨折的發(fā)生風(fēng)險。

臨床問題10:OP社區(qū)干預(yù)的藥物有哪些？

推薦意見：0P社區(qū)干預(yù)的藥物包括骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、

其他機(jī)制類、中藥等，需在二級或三級醫(yī)院?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行個體化治

療。

(1)骨吸收抑制劑：①雙瞬酸鹽類：包括阿侖瞬酸鈉、利塞瞬酸鈉、

嗖來麟酸、伊班瞬酸鈉等?？诜p瞬酸鹽類藥物禁用于食管排空延遲的食

管異常及不能站立或坐直至少30min的患者。嗖來瞬酸治療骨質(zhì)疏松的

劑量為5mg/支，當(dāng)患者肌酊清除率低于35mL/min時，禁止靜脈輸注雙

瞬酸鹽類藥物，也不推薦口服。②降鈣素類：包括鞋魚降鈣素、鰻魚降鈣

素等，可抑制破骨細(xì)胞生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，并可減少急性骨丟

失及緩解骨痛。③核因子*B受體激活因子配體(ligandofreceptor

activatorofNF-KB,RANKL)抑制劑：如地舒單抗，為RANKL特異性全

人源化單克隆抗體，可減少破骨細(xì)胞的形成、功能及存活，抑制骨吸收，

腎功能損害及老年患者無需調(diào)整用藥劑量。④選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：

如雷洛昔芬，可選擇性作用于雌激素的靶器官，阻止骨丟失，增加骨密度。

⑤雌激素：可抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失，圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松性骨折患者、

更年期癥狀(血管舒縮癥狀)明顯者可選用雌激素，無明顯更年期癥狀者

可選用鹽酸雷洛昔芬［28］。

(2)骨形成促進(jìn)劑：甲狀旁腺素類似物，如重組人甲狀旁腺激素

(1-34)065歲以上女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折且骨密度T值＜-2.5、絕經(jīng)

后女性多次發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折或額部骨折、使用雙瞬酸鹽后仍發(fā)生

骨質(zhì)疏松性骨折的患者，推薦使用骨形成促進(jìn)劑［28］。

(3)其他機(jī)制類藥物：①活性維生素D及其類似物：包括骨化三醇、

出骨化醇等，無需腎臟1氏羥化酶羥化即具有活性，較適合老年人、腎功

能不全及1a-羥化酶缺乏者，不推薦作為日常補(bǔ)充。②維生素K類：四烯

甲蔡配可促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，降低骨質(zhì)疏松性骨折的再

骨折發(fā)生率［28］。

臨床問題11：社區(qū)干預(yù)0P的藥物使用原則及療程?

推薦意見：根據(jù)0P嚴(yán)重程度和再骨折發(fā)生風(fēng)險，綜合考慮藥物適應(yīng)

證、禁忌證、臨床療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性、依從性等因素，長期、規(guī)范、

聯(lián)合、個體化用藥；抗0P藥物需長期干預(yù)，至少持續(xù)1年時間。

雙瞬酸鹽類藥物療程一般為3~5年，用藥時間超過5年可能增加下

頜骨壞死或非典型股骨骨折等罕見不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，建議口服雙瞬酸

鹽類藥物5年或靜脈輸注雙瞬酸鹽類藥物3年后重新評估骨折的發(fā)生風(fēng)

險。如骨密度增加或維持不變，且無新發(fā)骨折，則可考慮停用雙瞬酸鹽類

藥物，實(shí)施"藥物假期”［28］;如骨折發(fā)生風(fēng)險仍很高，可繼續(xù)使用雙瞬酸

鹽類藥物或轉(zhuǎn)換為其他抗骨質(zhì)疏松的藥物。地舒單抗無需"藥物假期"，但

其抑制骨轉(zhuǎn)換具有可逆性，若因其他原因需停用，建議重新評估骨折發(fā)生

風(fēng)險后再進(jìn)行藥物更換。甲狀旁腺素類似物的使用療程建議不超過2年，

停藥后應(yīng)盡快