自戀及自戀障礙

Borderlinepersonalitydisorder薛

偉林紫心理咨詢中心自戀（Narcissism）這個詞，直譯成漢語是水仙花。這來自一個美麗的古西臘神話：美少年那西斯在水中看到了自己的倒影，便愛上了自己，每天茶飯不思，憔悴而死，變成了一朵花，后人稱之為水仙花。文學(xué)家借用這個詞，用以描繪一個人愛上自己的現(xiàn)象。自戀的文學(xué)性概念

二十世紀(jì)的頭幾年，英國的沃特豪斯（JohnWilliamWaterhouse，1849-1917）

繪畫了《EchoandNarcissus》。沃特豪斯是早期偏向新古典主義，

後來傾向拉

斐爾前派主義的畫家，多以神話、歷史故事、文學(xué)作品為題材，

畫風(fēng)清新自然，

帶有神秘色彩。自戀人際關(guān)系的藝術(shù)性表達(dá)

為何艾可兒無法喚醒那索喀斯？

艾可兒－－－－－－－

自體客體

回聲－－－－－－－－認(rèn)同的語言

如何打破自戀者沉浸其中的世界？——來自第三者的真實聲音自戀人際關(guān)系的藝術(shù)性表達(dá)以「納西斯」為主題的繪畫當(dāng)中，

卡拉瓦喬（Caravaggio，1573-1610）在十六世紀(jì)，最後兩年所完成的《Narcissus》是最著名的。這位義大利的早期的巴洛克藝術(shù)家，是一位有創(chuàng)造性的畫家，即使在當(dāng)時不被人賞識，可是他的作品不落入俗套?？ɡ邌讨垤侗憩F(xiàn)人物，富有寫實的自然主義畫風(fēng)，他的畫作有強烈的戲劇性、真實性、感情色彩，以及鮮明的個性。

以這幅《Narcissus》舉例來說，卡拉瓦喬所使用的光並不是自然光，而是一束來自上方的光。他擅長運用強光與黑影來突出畫面的主體，對比強烈，不作繁瑣的細(xì)節(jié)描繪。人物完全沉於黑暗之中，好像置於深遂的地窖裡一樣，然後用集中的光源，把主要的部分給突顯出來，明確而深刻。自戀內(nèi)心世界的藝術(shù)性表達(dá)1、自戀障礙可見于哪些人格障礙：自戀是個相當(dāng)廣泛的基本病理，自戀性、邊緣性、分裂性、癔癥性、強迫性、雙向性、抑郁性、精神病等人格障礙和疾病里均可見自戀的障礙。2、假性自戀（神經(jīng)癥性自戀）：在某些神經(jīng)癥人群中也可見到明顯的自戀性障礙，這被稱之為假性自戀。Akhtar(1989)認(rèn)為:假性自戀者童年時無嚴(yán)重的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，不同于自戀性人格，他們表現(xiàn)了一種成功的個體分離的過程，較重的內(nèi)化了的沖突，較好的超我整合，統(tǒng)一的認(rèn)同感，壓抑作為主要的防御，具有深層客體關(guān)系的能力。3、自戀性人格的特征：a無所不能b對贊美成癮c較好的工作能力和社會適應(yīng)甚至在公眾場所在較好的人格評價d親密關(guān)系的困難e高智能或漂亮的外貌關(guān)于自戀性人格及其障礙DSM--IV中自戀性人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

一種需要贊美的，包括幻想和行為上漫延的無所不能模式。缺乏共情的能力。開始于成年的早期，并一直持續(xù)到目前。且符合下面五條以及五條以上標(biāo)準(zhǔn)：

1、對自身有無所不能的感覺。比如：夸大成就和天賦，在沒有相應(yīng)的成就下，期待被看作最優(yōu)秀的。2、被無限制的成功，權(quán)力、才氣、美麗或理想愛情的幻想所迷惑。3、相信自己是特別的和唯一的，并相信自己僅能被其它同樣特別的或高地位的人理解，或應(yīng)該被聯(lián)想到與上述的人為一類。4、要求過度的贊美。5、有種特權(quán)者的感覺，比如，無由的期待特殊的好的對待或他人對他或她的期待自動的順從。6、是人際間的冒險者，比如，攝取他人的利益，以達(dá)到自己的目的。7、缺乏共情的能力：無欲望去認(rèn)識或認(rèn)同其它人的情感和需要。8、常常嫉妒他人或相信其它人嫉妒自己。9、表現(xiàn)一種高傲自大的形為或態(tài)度。關(guān)于自戀性人格及其障礙DSM（《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第三版）診斷體系建立以來，將人格障礙作為獨立的一軸發(fā)展成全新的診斷思路，與此同時開始了對人格障礙共病問題的關(guān)注和對軸“各型人格障礙診斷的獨立性的重新審視。而其中問題較突出討論較多的是B群人格障礙（戲劇化人格障礙群）。表演型、自戀型、邊緣型、反社會型四種人格障礙類型同屬B群，它們之間在產(chǎn)生的歷史、理論的背景、內(nèi)容的維度上均有所差異，這些差異在DSM的診斷系統(tǒng)中并未被完全摒除，以致B群人格障礙之間的界線顯得較為模糊，在臨床實際應(yīng)用的過程中出現(xiàn)了較高的共病率。自戀型人格障礙（NPD）是一種夸大（在幻想或行為上）、需要稱贊而且缺乏共情能力的行為模式。有研究指出，在應(yīng)用DSM診斷B群人格障礙后發(fā)現(xiàn)：NPD與B群其他類型的人格障礙的重疊情況嚴(yán)重，與表演型的共病率高達(dá)53.1%（邊緣型46.9%、反社會型15.6%），由此，有學(xué)者甚至對自戀是人格障礙類別中的一個獨立類別還是一種其他人格障礙中都可能普遍存在的人格病理提出了疑問。關(guān)于自戀性人格障礙的鑒別診斷BPD是一種表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時有明顯沖動性的行為模式。NPD和BPD在心理動力學(xué)理論上有很多相似的地方，如現(xiàn)代精神動力學(xué)理論認(rèn)為來自于早期客體關(guān)系的內(nèi)在精神過程和親子關(guān)系中自戀性創(chuàng)傷導(dǎo)致的人格損害構(gòu)成了NPD和BPD的起源，都存在人際功能的異常以及投射性認(rèn)同、理想化和否定等防御特征，因此兩者在臨床表現(xiàn)上有重疊并不出乎意料。事實上NPD患者膨脹的自尊在遇到困難時顯得很脆弱，經(jīng)常在憤怒時自然地表現(xiàn)出邊緣型人格的一些特征。

NPD與邊緣型人格障礙（BPD）

的鑒別診斷在鑒別NPD和BPD時可以考慮以下三點：??1.在特征性的行為方式上：BPD患者經(jīng)常會反復(fù)出現(xiàn)自傷、自殺的行為，或表現(xiàn)為嚴(yán)重的自殺意向，對BPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，自傷和自殺意向的出現(xiàn)率高達(dá)75%，而Morey和Ochoa的研究發(fā)現(xiàn)，NPD患者一般不會自我傷害，自傷行為和自殺姿態(tài)。??2.在人際模式上：研究發(fā)現(xiàn)NPD往往顯示出優(yōu)勢，而BPD則在這方面卻低于平均水平。BPD患者為了避免在真正或想象中的被拋棄，有時會在人際交往中表現(xiàn)出依賴的傾向，而且這種依賴會因為其對人際結(jié)果預(yù)期的過好或過壞而變得很不穩(wěn)定，其本身對于人際關(guān)系的體驗也是痛苦的。而NPD患者在膨脹的自我的驅(qū)動下，覺得自己被賦予特權(quán)，往往表現(xiàn)為人際關(guān)系上的控制，對人際關(guān)系的預(yù)期和體驗是過分樂觀的。??3.在待人處事上：NPD會表現(xiàn)出許多被動攻擊的特征，這也是區(qū)別兩種人格障礙的重要鑒別點。特別是拒絕和敵意的表現(xiàn)：“常常認(rèn)為別人都徒有虛名”，“拒絕別人的要求”等，這些特征更多地表現(xiàn)在NPD患者上。而BPD則更多地表現(xiàn)為極端親密依賴和極端對立攻擊的迅速變換。

NPD與邊緣型人格障礙（BPD）

的鑒別診斷ASPD患者在童年和少年階段即顯示過失或違紀(jì)行為并延續(xù)到成年，常伴不符合社會規(guī)范的行為。從表面的診斷標(biāo)準(zhǔn)上看，兩者所描述的內(nèi)容并沒有重疊的地方，但在臨床應(yīng)用和多項研究中卻發(fā)現(xiàn)大概有近25%的患者同時符合這兩種診斷。另有研究顯示，NPD患者中診斷為ASPD的可能性增加了5倍?？赡苁且驗镈SM系統(tǒng)和有關(guān)ASPD的研究一直強調(diào)犯罪行為或違紀(jì)過失，而對其精神病態(tài)的內(nèi)部構(gòu)筑顯得比較薄弱。有學(xué)者對ASPD的資料進(jìn)行了再研究，提出ASPD患者往往表現(xiàn)出圓滑、膚淺、傲慢、缺乏投情、沖動、欺騙和不負(fù)責(zé)任等精神病態(tài)的表現(xiàn)，其中的一些特征和NPD有明顯的重疊。Morey等對DSM人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了一次聚類分析，發(fā)現(xiàn)其中大部分自戀的特征和非攻擊型的反社會特征一起形成一個大的類別（病態(tài)人格）。Hare等應(yīng)用PCL研究病態(tài)人格后發(fā)現(xiàn)了兩個因子結(jié)構(gòu)，其中社會背離的特征和ASPD相關(guān)，而自私、冷漠、殘酷地利用別人等人際特征則更多的和NPD相關(guān)。Livesley等甚至認(rèn)為人際關(guān)系上的冷漠輕視是ASPD和NPD共同的特征，這些研究結(jié)果從一定程度上提示了在NPD和ASPD的人格內(nèi)部的心理特征上有相似的地方。NPD與反社會型人格障礙（ASPD）的鑒別診斷鑒別要點：1.夸大的表現(xiàn)是區(qū)別NPD和ASPD最顯著的特征。Gunderson等在應(yīng)用自戀診斷晤談（DIN）對24例NPD和16例ASPD患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式的診斷訪談后，發(fā)現(xiàn)NPD組區(qū)別于ASPD組最顯著的特征是他們的夸大，包括過分夸大成就和才能（P<0.01）、認(rèn)為自己是特殊的獨一無二的（P<0.01）、自我優(yōu)越感（P<0.01）等。2.被動寄生性是NPD患者表現(xiàn)的反社會行為的主要特征。NPD患者也可有反社會傾向，如說謊、盜竊、賣淫、經(jīng)濟上不負(fù)責(zé)任、偽造支票等，而這些行為往往是自我膨脹的繼發(fā)的被動表現(xiàn)，并不是象ASPD所表現(xiàn)出的在原始欲望驅(qū)動下的冷酷無情。NPD在人際關(guān)系方面的破壞性更多的體現(xiàn)在侵占他人的利益，不斷地索取剝削。他們對基本的道德還是有一定的認(rèn)知，對將來也有所計劃，但ASPD則表現(xiàn)出高度的沖動性和攻擊性，不能吸取教訓(xùn)，不能理解他人的道德準(zhǔn)則。3.NPD比ASPD表現(xiàn)出更多的情緒反應(yīng)性。NPD患者對批評的情緒反應(yīng)是很大的，而ASPD則缺乏羞慚感，所反映出來的往往是行為問題。這一結(jié)論在Morey等應(yīng)用PAI對NPD組和ASPD組進(jìn)行對照研究中得到了證實：情緒反應(yīng)（如焦慮、抑郁等）在NPD組的表現(xiàn)比ASPD組明顯，相反，ASPD組在行為上的反應(yīng)更明顯，特別是酒精和毒品的濫用。NPD與反社會型人格障礙（ASPD）的鑒別診斷表演型人格障礙（HPD）是一種過度情緒化和尋求注意的行為模式。NPD和HPD共同的特征包括：都不是很極端，都希望得到別人的注意，在一般人群中較吸引人（如NPD充分的自信和HPD老練的社交），相反絕大部分其他的人格障礙并不具備這樣特點，而且這兩種障礙都面臨與“正常”區(qū)別的難題。DSM建議在鑒別NPD與HPD時，NPD患者與HPD患者比較表現(xiàn)得相對缺乏情感表達(dá)，而在認(rèn)為取得的成績上表現(xiàn)得更加驕傲，但如果僅僅是程度上的差別就很難在實際應(yīng)用中準(zhǔn)確的把握。研究表明，這兩種人格障礙都存在共情能力的真正缺乏，除了在情緒表露的程度上有差異之外，在表露的方式上也不同：NPD患者表現(xiàn)為憤怒和敵對的情緒較多，往往是公開的被動攻擊的態(tài)度，而HPD則更多的表現(xiàn)為情緒化的依賴和接受暗示。因此敵意的態(tài)度是鑒別兩種障礙的主要區(qū)別點。另外，流行病學(xué)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這兩種人格障礙在發(fā)病人群的性別上有較大差異，NPD以男性患者為主，而HPD在女性患者的比例較高。有學(xué)者特別指出，女性NPD患者需要和HPD進(jìn)行鑒別，認(rèn)為HPD在性表露方面往往是誘惑型的，而NPD則更多的屬于冷淡型。NPD與表演型人格障礙（HPD）

的鑒別診斷總的來說，對NPD與B群其他類型人格障礙的鑒別可以主要考慮自我意象和人際關(guān)系兩個維度，以及一些排除標(biāo)準(zhǔn)，概括為以下三點：??1.夸大且脆弱的自尊及與之相伴隨的情緒反應(yīng)（如自戀性暴怒和抑郁）。夸大的自尊是NPD最核心的特征，也是與其他類型人格障礙鑒別最關(guān)鍵的特征。它本身即與BPD有顯著的差別，而脆弱的自尊及受損后的情緒反應(yīng)可以鑒別于相對反應(yīng)較少的ASPD和一直有情緒化表現(xiàn)的HPD。??2.顯著的在人際關(guān)系上的控制欲望和敵對表現(xiàn)。人際關(guān)系上的控制在與BPD和HPD的鑒別上很有意義，因為HPD或BPD在人際關(guān)系上往往表現(xiàn)出一種依戀的特點而不會顯得很強勢。另外，NPD被動攻擊的敵意表現(xiàn)也能和兩者較好的區(qū)別，盡管NPD的敵對水平不像其他部分人格障礙（偏執(zhí)型、被動攻擊型）那樣極端，但臨床上NPD患者表露的敵對會因為對象身份地位的不同而不同，對那些身份較低的人表現(xiàn)出明顯的輕視，而對身份比他們高的人則表現(xiàn)為被動的敵意，這在BPD和HPD患者中并不常見。??3.除此之外，一些BPD、HPD、ASPD的特有特征可以作為與NPD鑒別時的排除標(biāo)準(zhǔn)。例如NPD患者一般不會表現(xiàn)為BPD明顯的自傷傾向，在性態(tài)度上不會像HPD具有誘惑性，以及不會像ASPD從早年開始一直存在攻擊性的行為等。NPD與B群其他類型人格障礙

的總體鑒別1、系統(tǒng)分析病理性無所不能2、繼發(fā)性特征性防御的分析3、深入治療的要點4、支持性治療5、總的治療態(tài)度－共情自戀性人格障礙的動力學(xué)心理治療

對自戀性人格的分析式心理治療最重要的是系統(tǒng)地分析患者病態(tài)的無所不能。它彌散在分析過程的移情中。分析師應(yīng)對這種彌散的無所不能加以治療性利用。以避免治療場合出現(xiàn)dissociated(分離)，repressed(壓抑)或projected(投射)的緊急狀況，這種狀況將不利于病態(tài)的無所不能以及最原始的客體關(guān)系的展現(xiàn)。在分析場所被激活的病態(tài)無所不能給人一種距離和情感上的空白感。在這種難以捕捉但作為一種“正?！钡膼盒猿尸F(xiàn)，或在患者與分析師之間“真實”的人際關(guān)系中。在患者這方，被激活的病態(tài)的理想化的自身，投射到分析師身上。搬運(convey)來一種印象，在這間房里只有一個理想的無所不能的人和一個影子式的，贊美的補充物。在病人和分析師之間，時常角色顛倒，這一點，是這種自戀移情的基本表達(dá)模式。系統(tǒng)分析病理性無所不能

分析師必須清楚，患者這種無所不能的機制是患者試圖去再設(shè)計分析師以適合自己的需要，此時，分析師必須給病人聰明，博學(xué)的印象，以致于病人感覺到自己是和最優(yōu)秀的治療師在一起。在隨后的治療中，分析師必須不要太顯聰明，以免引起病人的嫉妒和怨恨，必須表現(xiàn)得與病人一樣聰明，即不比你好——避免引起嫉妒，也不能比病人差——避免讓患者覺得自我貶值，以致導(dǎo)致完全崩潰的局面。

分析師系統(tǒng)地分析這種移情的屬性，也要滿足一些病人對贊美，再次證實自己無所不能的需要。這種無所不能特征性地引起憤怒、生氣或?qū)Ψ治鰩煴旧砗头治鰩煹脑u價突然地貶值。但對移情屬性的分析更重要于后者。

當(dāng)病人感受到來自分析師真正的理解和幫助時，一個重要的特征會出現(xiàn)在分析場所中。這種來自分析師的理解和幫助痛苦地帶領(lǐng)患者覺醒到分析師的自主和獨立的功能。分析師要忍受、寬容這段時期出現(xiàn)的生氣和貶值，分析師對這種原因的解釋要逐漸地進(jìn)行，要允許病人去整合正性和負(fù)性移情，整合理想、信任和生氣、輕蔑、偏執(zhí)的不信任。系統(tǒng)分析病理性無所不能a、As—if特征阻抗

這里不是指好像人格，但有些自戀人格患者有時表現(xiàn)得好象演戲，有時，他們可能去模仿“完美的被分析者”，搬運來過去的一些被欣賞的思想和戲劇性的發(fā)現(xiàn)。他們學(xué)習(xí)去“完美地聯(lián)想，包括欣賞的從情感到思想，從現(xiàn)在到過去，從幻想到現(xiàn)實。但在治療中，存在著這樣一個事實，他們與分析師的情感關(guān)系是失敗的。這是典型的“好像”特征。這種偏執(zhí)恐懼的是，當(dāng)不演戲時，將會面對由分析師的解釋所須面對的關(guān)鍵性沖突，激活的焦慮和痛苦可能會導(dǎo)致這種行為功能探險的開始。繼發(fā)性特征性防御b、偏執(zhí)性顯微精神病連續(xù)劇

這種情況見于當(dāng)自戀的阻抗被修通時，也可見于其它種類的心理病理。當(dāng)堅實的投射機制被分析時，病人嘗試著防御、以抗拒他經(jīng)歷的不可忍受的內(nèi)疚情感。病人表現(xiàn)出一種遭受了分析師攻擊的感覺。反復(fù)說明，分析師在對他撒謊、欺騙他、背叛他，想讓他們痛苦從他或她身上獲得施虐的快樂。象這類問題有可能被一個保證來解決，甚至，這種保證比真正的修通更重要。病人深層的對分析師無用的定論被壓抑，或從其它移情發(fā)展中分離,折衷的方法可短暫地支持病人的安全和自尊，但它基本上導(dǎo)致這種偏執(zhí)連續(xù)劇的復(fù)活，病人對分析師是壞的評論一場接一場逐漸積蓄。一般來說會導(dǎo)致區(qū)大的“見諸行動（actingout）”，治療突然的崩潰，或人為的終止治療。病人堅持，他從沒有相信過分析師，終止治療是從一個危險的敵人那兒逃跑。這是一個令人痛苦的治療失敗的場面。因為分析似乎正走在治愈這種嚴(yán)重人格障礙的路上。這種特征性的阻抗帶來分析過程的中斷和僵持，kernberg認(rèn)為這類病人也許不能被分析。繼發(fā)性特征性防御c、繼發(fā)性獲益

這與神經(jīng)癥的癥狀性繼發(fā)性獲益很難區(qū)別。如果病人所處的是個自戀的環(huán)境，許多種嚴(yán)重人格障礙的適應(yīng)部份提高了病人的功能因而也減少了他改變的動機。經(jīng)典的例子是當(dāng)病人處于青春期或成年早期時