靜脈治療評(píng)估及靜脈輸液工具選擇廣州市第一人民醫(yī)院靜療小組

衛(wèi)建寧39333852@延安一護(hù)士在護(hù)士節(jié)當(dāng)日被打裂頭皮靜脈治療評(píng)估輸液工具的選擇案例討論與總結(jié)目錄您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)……有一個(gè)會(huì)打針的護(hù)士，搶救就成功了一半；打針有什么難的，隨便找個(gè)大專(zhuān)生學(xué)幾個(gè)月就會(huì)了；如果你要我的病人打PICC，我立刻叫他出院。調(diào)研方法

第一部分

靜脈治療靜脈治療infusiontherapy定義：將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液輔助裝置。靜脈治療發(fā)展史1628年WilliamHarvey提出關(guān)于血液循環(huán)的理論，是醫(yī)學(xué)史上最早涉及靜脈輸液治療方面的文獻(xiàn)記載資料，可稱(chēng)之為現(xiàn)代靜脈輸液治療的“鼻祖”。1940年在美國(guó)建立起第一支靜脈治療隊(duì)伍，稱(chēng)為靜脈治療護(hù)士。靜脈輸液僅應(yīng)用于少數(shù)病人。使用非一次性物品。靜脈輸液治療發(fā)展史1972年美國(guó)成立INS（靜脈治療護(hù)理學(xué)會(huì)）。1999年靜脈治療學(xué)會(huì)在北京成立。靜脈治療發(fā)展趨勢(shì)靜療病例復(fù)雜化靜療方式多元化靜療器具多樣化

靜療留置延長(zhǎng)化靜療風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大化靜脈治療現(xiàn)狀中國(guó)近20-30年靜脈治療迅速發(fā)展，與物質(zhì)水平提高，西方醫(yī)學(xué)進(jìn)步，科技發(fā)展迅速有關(guān)；藥物治療日新月異，復(fù)雜性增加，難度提高，對(duì)護(hù)理工作提出挑戰(zhàn)。靜脈治療現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計(jì)：1990年81%的護(hù)士在靜脈治療上需花費(fèi)全天75%的工作時(shí)間。目前，超過(guò)80%的病人在住院期間，接受不同形式的靜脈治療，而且往往持續(xù)到治療結(jié)束。中國(guó)靜脈治療現(xiàn)狀某三甲醫(yī)院：年份輸液品種數(shù)治療類(lèi)品種數(shù)輸液總數(shù)袋/瓶輸液占總藥費(fèi)比%19961854033438.491999321776874711.6920025031119687810.7420045636151585911.39中國(guó)靜脈治療現(xiàn)狀主動(dòng)靜脈評(píng)估率：口頭為主、無(wú)實(shí)施方案；評(píng)估未達(dá)到制度化、流程化；靜脈輸液滲出、外滲與外溢；靜脈炎中國(guó)靜脈治療現(xiàn)狀“靜脈輸液”與“靜脈治療”的概念不清：缺乏主動(dòng)靜脈治療的能力與理念；對(duì)靜脈治療技術(shù)發(fā)展關(guān)心程度不足；缺乏管理者必須的管理力度與推動(dòng)力度。靜脈輸液與靜脈治療的區(qū)別靜脈輸液醫(yī)囑取藥、配藥、輸液靜脈輸液靜脈治療醫(yī)囑評(píng)估、診斷、實(shí)施、評(píng)價(jià)靜脈治療何謂被動(dòng)（傳統(tǒng)）靜脈治療？概念在靜脈治療時(shí)完成任務(wù)性質(zhì)的，習(xí)慣性的器材使用，不對(duì)病人做全面、準(zhǔn)確的評(píng)估，病人從使用外周通路器材開(kāi)始靜脈治療，結(jié)果引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，最終喪失外周穿刺機(jī)會(huì)，影響治療效果。被動(dòng)（傳統(tǒng)）靜脈治療接診病人不做關(guān)于病人及血管通道器材的評(píng)估使用傳統(tǒng)外周靜脈治療頻繁更換外周靜脈治療器材外周靜脈損傷被迫使用急性期鎖骨下靜脈穿刺器材何謂被動(dòng)（傳統(tǒng)）靜脈治療？靜脈選擇由遠(yuǎn)到近、由細(xì)到粗穿刺部位考慮不多:下肢、關(guān)節(jié)器材選擇主要由病人或家屬選擇頭皮鋼針→套管針被動(dòng)（傳統(tǒng)）靜脈治療后果外周靜脈損傷——靜脈炎、化療藥物滲漏導(dǎo)致周?chē)M織炎癥、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥頻繁更換血管通道器材——既增加病人痛苦又加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)被動(dòng)（傳統(tǒng)）靜脈治療后果最終可能喪失外周靜脈穿刺機(jī)會(huì)給藥有可能被延誤治療可能中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療反??？一個(gè)個(gè)真實(shí)的案例……5-FU輸注后一個(gè)個(gè)真實(shí)的案例……甲氨蝶呤外滲一個(gè)個(gè)真實(shí)的案例……多巴胺滲液靜脈治療新理念被動(dòng)靜脈治療主動(dòng)靜脈治療主動(dòng)靜脈治療接診病人護(hù)理評(píng)估選擇合適的靜脈輸液工具完成全部靜脈治療并發(fā)癥降到最低通路優(yōu)選方案評(píng)估病人選擇放置器材病例管理監(jiān)測(cè)效果護(hù)理評(píng)估患者護(hù)理人員醫(yī)生患者家屬病情文化程度經(jīng)濟(jì)狀況當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件靜脈評(píng)估治療需要醫(yī)療診斷凝血功能既往史穿刺部位皮膚情況護(hù)理評(píng)估患者護(hù)理人員醫(yī)生患者家屬文化程度對(duì)患者的支持程度對(duì)導(dǎo)管維護(hù)存在重要影響DecisIV魚(yú)骨圖治療方案評(píng)估輸液目的輸液治療輸液速度藥液性質(zhì)pH、滲透壓穿刺部位評(píng)估皮膚情況穿刺部位選擇靜脈能見(jiàn)度靜脈彈性靜脈直徑長(zhǎng)度穿刺難易度執(zhí)行穿刺者普通醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)靜脈輸液治療護(hù)士IV

Team靜脈輸液工具應(yīng)用止血帶的應(yīng)用持針?lè)椒ù┐探嵌瓤嚻ご┐趟吞坠艿姆椒o(wú)菌術(shù)病人情況評(píng)估病程年齡、性別活動(dòng)情況配合程度教育穿刺工具選擇合理選擇工具類(lèi)型穿刺導(dǎo)管材料選擇穿刺導(dǎo)管型號(hào)選擇風(fēng)險(xiǎn)管理穿刺部位準(zhǔn)備無(wú)菌意識(shí)正確消毒方法消毒劑的特性局部麻醉的應(yīng)用護(hù)理維護(hù)及管理敷料的應(yīng)用正確的固定方法沖管、封管技術(shù)留置時(shí)間記錄與數(shù)據(jù)收集感染控制監(jiān)測(cè)評(píng)估輸液治療的最佳實(shí)踐程序化操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥減少病人費(fèi)用提高病人滿(mǎn)意度減少勞動(dòng)強(qiáng)度減少針刺傷調(diào)研方法

第二部分

輸液工具的選擇穿刺工具的選擇穿刺工具的種類(lèi)穿刺導(dǎo)管的材料穿刺導(dǎo)管的型號(hào)合理選擇輸液工具輸液工具的種類(lèi)

外周靜脈輸液工具

頭皮鋼針套管針中等長(zhǎng)度導(dǎo)管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈輸液工具隧道式中心靜脈導(dǎo)管植入式輸液港靜脈輸液工具的種類(lèi)靜脈輸液工具的應(yīng)用頭皮鋼針套管針中等長(zhǎng)度導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管2-4Hours72-96Hours7-49Days2-4Weeks-1Year7-13Days頭皮針采血單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）建議留置時(shí)間僅2-4小時(shí)非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍靜脈途徑無(wú)限制合作的病人頭皮針

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

價(jià)格低操作簡(jiǎn)單，容易穿刺

活動(dòng)受限

許多臨床工作者都會(huì)使用

高滲漏率，不能保留

穿刺前與輸液器連接

重復(fù)穿刺的痛苦間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)留置時(shí)間72-96小時(shí)溶液處于或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注穿刺部位的考慮靜脈途徑無(wú)限制套管針

優(yōu)點(diǎn)經(jīng)濟(jì)容易穿刺可留置許多產(chǎn)品規(guī)格可用相對(duì)容易學(xué)習(xí)的穿刺技術(shù)

缺點(diǎn)留置時(shí)間相對(duì)短對(duì)pH/滲透壓、刺激性藥物的限制相對(duì)于深靜脈導(dǎo)管更易脫出和滲漏

套管針穿刺導(dǎo)管材料

穿刺導(dǎo)管型號(hào)24G22G20G18G16G14G間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射途徑2-4周的留置等滲或近似等滲的液體

<500mOsm/L在或接近正常PH值范圍的液體

>5或<9BD中導(dǎo)管/長(zhǎng)導(dǎo)管需要特殊的培訓(xùn)中長(zhǎng)導(dǎo)管經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管-PICC間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療>10%的葡萄糖溶液靜脈途徑受限或不受限，要求選擇前臂靜脈穿刺經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管-PICC

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

可床邊插管

價(jià)格較高

插管損傷較小

外露導(dǎo)管體破損的可能性延長(zhǎng)留置時(shí)間

病人難以自己護(hù)理可由注冊(cè)護(hù)士插管

PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)月至壹年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)隧道式導(dǎo)管間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時(shí)間不定起泡性和刺激性藥物/溶液---連續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度>10%葡萄糖溶液隧道式導(dǎo)管

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

感染率低

價(jià)格較高

保留時(shí)間長(zhǎng)

需手術(shù)置管病人易于自理

有胸部插管危險(xiǎn)不易滑脫

外露導(dǎo)管體破損的可能性

植入式輸液港（port）間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時(shí)間不定發(fā)泡性和刺激性藥物/溶液---間歇或連續(xù)滴注需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療>10%葡萄糖溶液植入式輸液港（port）

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

感染率低

最昂貴的途徑

保留時(shí)間長(zhǎng)

需手術(shù)置管，需縫針無(wú)外露部分破裂

有胸部插管危險(xiǎn)身體外表完整

有可能脫出縫針口不限制活動(dòng)

合理選擇輸液工具的原則滿(mǎn)足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小

風(fēng)險(xiǎn)最小

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》6.2.1評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。6.2.2評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿(mǎn)足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。6.2.5PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。6.2.6CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。6.2.7PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。

注：靜脈狀況

表示外周靜脈狀況

良好

表示外周靜脈無(wú)法

穿刺

靜

脈

穿

刺

工

具

的

合

理

選

擇配

置療

程靜脈狀況醫(yī)院輸液家庭護(hù)理輸液工具輸液工具選擇的評(píng)估原則STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>600mOsm/L刺激藥物化療藥物400-600mOsm/L<400mOsm/L⒈治療方案⒉算滲透壓值,查

藥物手冊(cè)⒊若多組藥物參

考最大值12326427372522241<2weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置針⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等長(zhǎng)度Midline⒈確定療程⒉若不