登革熱病例個案調(diào)查表一、基本情況1.患者姓名：聯(lián)系電話：如患者年齡<14歲，則家長姓名：聯(lián)系電話：2.性別：（1）男（2）女3.年齡：歲4.民族：1漢族，2壯族，3傣族，4其他少數(shù)民族5.職業(yè)：（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育保姆（6）飲食從業(yè)人員（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)待業(yè)（17）其他6．工作單位：7．家庭住址：省（自治區(qū)/直轄市）市縣（市/區(qū)）____________________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（居委會）二、發(fā)病就診情況1.發(fā)病日期：年月日2.是否為重癥病例：（1）是（2）否3.就診情況就診日期就診醫(yī)院有無住院住院日期出院日期出院診斷備注4.轉(zhuǎn)歸：（1）痊愈（2）死亡（死亡日期：年月日）三、血清學(xué)及病原學(xué)檢測結(jié)果項目是否檢測（未做請注明否）標(biāo)本采集時間檢測方法檢測結(jié)果（陰性/陽性）登革抗體IgGIgM登革病毒分離登革病毒核酸登革病毒抗原NS1病毒分型檢測：（1）DENV-1（2）DENV-2（3）DENV-3（4）DENV-4（5）未檢測四、發(fā)病前后活動情況（一）發(fā)病前外出史：1.發(fā)病前14天內(nèi)是否有外出（離開本市縣及出境旅游）史：（1）是（2）否如果否，跳至“（二）發(fā)病前后外出活動情況”如是，地點1：國/地區(qū)（適用境外）或省市（州）縣（區(qū)）（適用境內(nèi)），日期：年月日至年月日地點2：國/地區(qū)（適用境外）或省市（州）縣（區(qū)）（適用境內(nèi)），日期：年月日至年月日地點3：國/地區(qū)（適用境外）或省市（州）縣（區(qū)）（適用境內(nèi)），日期：年月日至年月日返回時間(或入境時間)：____年____月____日2.外出期間是否明確有蚊蟲叮咬史：（1）是（2）否如是，則叮咬地點為：地點1：國/地區(qū)（適用境外）或省市（州）縣（區(qū)）（適用境內(nèi)）地點2：國/地區(qū)（適用境外）或省市（州）縣（區(qū)）（適用境內(nèi)）地點3：國/地區(qū)（適用境外）或省市（州）縣（區(qū)）（適用境內(nèi)）3.是否隨旅行團出行？（1）是，同行團隊名稱（或旅行社名稱）：，團隊人數(shù)：人。（2）否（二）發(fā)病前后外出活動情況1.發(fā)病前1天至發(fā)病后5天是否在國內(nèi)（1）是（2）否如是，地點1：省市（州）縣日期：年月日至年月日地點2：省市（州）縣日期：年月日至年月日地點3：省市（州）縣日期：年月日至年月日備注：五、病例分類1.是否為暴發(fā)疫情指示病例：（1）是（2）否2.病例類別：（1）境外輸入病例輸入國家或地區(qū)：（2）境內(nèi)輸入病例輸入地區(qū)：省市（地區(qū)）縣（區(qū)）（3）本地病例3.病例診斷分類：（1）疑似病例（2）臨床診斷病例（3）實驗室診斷病例六、共同暴露者/接觸者健康狀況若有病例有共同暴露者或者病毒血癥期有密切接觸者，請參照附件1-1對其開展健康狀況調(diào)查。（一）有無外出同行者出現(xiàn)過發(fā)熱等類似癥狀：（1）有，人出現(xiàn)發(fā)熱等類似癥狀，外出同行者一共人（2）無（3）不詳（二）有無家庭其他成員/接觸者出現(xiàn)過發(fā)熱等類似癥狀：（1）有，人出現(xiàn)發(fā)熱等類似癥狀，家中一共人（2）無（3）不詳（三）有無同事出現(xiàn)過發(fā)熱等類似癥狀：（1）有，人出現(xiàn)發(fā)熱等類似癥狀，所在部門同事一共人（2）無（3）不詳七、住所（病家）環(huán)境相關(guān)因素：（一）使用的防蚊設(shè)備（可多選）：（1）蚊帳（2）蚊香（3）紗門（4）滅蚊劑（5）其他：（二）積水容器類型（可多選）：（1）水生植物花瓶（2）花盆托（3）瓦盆（4）鐵罐（5）碗碟缸（6）樹洞（7）竹樁（8）假山（9）盆景（10）其他八