頸源性頭痛1廣豐縣華山醫(yī)院疼痛科吳選強2什么是疼痛與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒體驗。是人類最原始、最普遍存在的一種痛苦，被列為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五大生命體征。3疼痛科疼痛科是獨立的科室，不等同于其他科室,內(nèi)科治療以服藥為主，外科以手術治療為主，康復科以物理治療為主，麻醉科主要解決圍手術期的急性疼痛，而疼痛科則需要專業(yè)的理論知識和操作技能，首先針對臨床相關科室治療效果不好的各種疼痛，進行明確的診斷，然后采取藥物或非藥物手段，無創(chuàng)、微創(chuàng)方法加以治療。4疼痛科治療原理用微創(chuàng)介入技術，對出了問題的神經(jīng)進行營養(yǎng)、解壓、調(diào)理、刺激甚至毀損等治療，從而達到消炎、鎮(zhèn)痛，阻斷痛覺傳導，改善神經(jīng)功能的目的，對疼痛疾病起到標本兼治的作用。5神經(jīng)阻滯和封閉的區(qū)別神經(jīng)阻滯:指阻斷疼痛的惡性循環(huán)，降低周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，消除炎癥、減輕水腫，放松肌肉，同時可以增進局部血液循環(huán)，加速致痛物質(zhì)的代謝，促進受損部位神經(jīng)的修復，從而解除或減輕疼痛。它是按神經(jīng)的走行和支配規(guī)律進行藥物注射所用藥物更合理，更廣泛，更具安全性。適用范圍更廣，不但在臨床上可用來鎮(zhèn)痛、治療，還能進行診斷、判斷預后和預防疾病。并且技術操作難度更大、操作更復雜、要求更精確，適用于各種痛癥、一些非痛性疾病。封閉;治療起源于原蘇聯(lián)，是將藥物注射于人體的局部痛點，以起到止痛的作用，可以簡單理解為哪痛打哪。兩者是完全不相干的兩個概念，也是兩種截然不同的治療方法，神經(jīng)阻滯療法作為疼痛治療的最基本的手段，完全可以發(fā)揮更大的作用，為廣大疼痛患者解除切身的痛苦。6診療范圍1、急性疼痛：軟組織及關節(jié)急性損傷疼痛，手術后疼痛，產(chǎn)科疼痛，急性帶狀皰疹疼痛，痛風等；

2、慢性疼痛：軟組織及關節(jié)勞損性或退變疼痛，椎間盤源性疼痛，神經(jīng)源性疼痛等；

3、頑固性疼痛：三叉神經(jīng)痛，皰疹后遺神經(jīng)痛，椎間盤突出癥，頑固性頭痛等；

4、癌性疼痛：晚期腫瘤痛，腫瘤轉(zhuǎn)移痛等；

5、特殊疼痛類：血栓性脈管炎，頑固性心絞痛，特發(fā)性胸腹痛等；

6、相關學科疾?。涸缙谝暰W(wǎng)膜血管栓塞，突發(fā)性耳聾，血管痙攣性疾病，面肌痙攣，過敏性鼻炎，頑固性呃逆，末梢血管疾患，失眠等。7頸源性頭痛1983年Sjaastad提出頸源性頭痛1990年國際頭痛委員會(IHS)頒布頸原性頭痛的分類標準1995年Bogduk指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是直接原因。認為也可稱為頸神經(jīng)后支原性頭痛。亦有將頸源性頭痛稱為高位神經(jīng)根性頸椎病。頸原性頭痛已經(jīng)在臨床被廣為接受8頸原性頭痛的發(fā)病機制頭面部表面和深層結(jié)構(gòu)都是由三叉神經(jīng)及第1-3頸神經(jīng)分布支配大多數(shù)頭痛(偏頭痛除外)都可能與頸椎的病理變化有關。神經(jīng)解剖學發(fā)現(xiàn)上部頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)核團之間有聯(lián)系9頸源性頭痛的解剖學分類

根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分進行分類：

1、神經(jīng)源性疼痛：神經(jīng)根的感覺根纖維受刺激。

2、肌源性疼痛：腹側(cè)運動神經(jīng)根受刺激。10頸原性頭痛的解剖學基礎第１頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出第１頸神經(jīng)后支內(nèi)含有豐富的感覺神經(jīng)纖維第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來，內(nèi)側(cè)支與來自第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導頸原性頭痛的主要神經(jīng)第3頸神經(jīng)出椎間孔在椎動脈后方發(fā)出第3頸神經(jīng)后支，其內(nèi)側(cè)支分布到多裂肌第１、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（或稱為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。111213這些神經(jīng)的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附著處的刺激及損傷。壓迫和刺激這些神經(jīng)時在頭皮上可出現(xiàn)感覺減退、過敏或感覺缺失。來自嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入支的終末纖維與第1～3頸神經(jīng)后根傳入纖維在頸髓1～2后角內(nèi)聯(lián)系。14這些頸神經(jīng)的感覺范圍可向前延伸到前額部、眶下部受卡壓或炎癥刺激時可出現(xiàn)牽涉性頭部疼痛、耳鳴、眼脹以及嗅覺和味覺改變，類似鼻竇、耳部或眼部疾病的表現(xiàn)。第１、2、3頸神經(jīng)離開椎管后在柔軟的肌肉組織內(nèi)，軟組織炎癥、缺血、損傷、壓迫、不適當按摩會影響神經(jīng)的功能，引發(fā)頸原性頭痛。15頸原性頭痛的定義在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時出現(xiàn)的鈍痛或酸痛。頭痛的同時伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動時上頸部疼痛、活動受限，多有頭、頸部損傷史16頸原性頭痛的診斷標準

頸原性頭痛的診斷必須具有以下三個特征：１.由頭頸運動或姿勢激發(fā)的單側(cè)頭痛；２.按壓頸部引起頭痛；３.單側(cè)頭痛放射到頸部和同側(cè)肩部或上肢.把頸2神經(jīng)阻滯有效當作頸原性頭痛的一個特征。17一、一般性治療對于病程較短，疼痛較輕的患者采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療同時口服非甾體抗炎藥對按摩要慎重，許多病人經(jīng)按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴重損傷18休息很重要減輕患者的工作壓力和精神緊張，改善情緒。頸椎間關節(jié)的退行變多由于頸部外傷或長期勞損引起，康復治療非常重要。頸椎間關節(jié)退行性變的一個重要臨床特征是慢性頸痛，調(diào)整患者心理狀態(tài)對于治療和康復都極為重要。

19二、注射療法

在相應的病灶區(qū)注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，既有診斷作用，又起到治療作用。無論是急性發(fā)作期還是慢性期，注射治療都是緩解疼痛的有效手段。對神經(jīng)阻滯試驗陽性者均適用。

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頸椎旁病灶注射

在第2頸橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，有良好治療效果。藥液在橫突間溝擴散可流到第1、3頸神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進神經(jīng)功能恢復。由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效較好。由于第2頸橫突的體標標志在較肥胖者不易觸及，可在X光引導下穿刺治療。2122注意事項第2頸椎橫突的定位有個體差異，且鄰近有重要神經(jīng)、血管由有經(jīng)驗的醫(yī)生治療椎動脈在第2頸椎向外側(cè)轉(zhuǎn)折后，椎動脈孔向外側(cè)開口，進針時易刺入,進針時要多次回吸，嚴防誤入椎動脈注藥時應先注入少量試驗量，無不良反應再緩慢注射23頸椎關節(jié)突關節(jié)注射

取患側(cè)朝上的側(cè)臥位，以患側(cè)壓痛點結(jié)合透視下看到的關節(jié)定位，即選擇穿刺點。用25G5ml長的穿刺針經(jīng)穿刺點對著關節(jié)面刺人，觸及上關節(jié)突上緣，然后，朝著前、上方向刺入關節(jié)腔內(nèi)，注射造影劑0.5ml確認無誤后，注人0.25%～0.5％利多卡因１ml，內(nèi)含小量糖皮質(zhì)激素和賴氨酸阿斯匹林。對頸椎間關節(jié)源性頭痛的患者較好。

24小針刀的治療2526頸神經(jīng)毀損治療及手術治療