牙周病的口腔康復指導協(xié)議書協(xié)議書日期：[日期]甲方：[牙醫(yī)/醫(yī)療機構(gòu)名稱]地址：[地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]乙方：[患者姓名]地址：[地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]鑒于：甲方是一家合法注冊的牙醫(yī)/醫(yī)療機構(gòu)，在牙齒健康領(lǐng)域具有豐富的經(jīng)驗和專業(yè)知識；乙方是一位牙周病患者，希望得到牙周病的口腔康復指導；雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條目標及服務內(nèi)容1.1甲方承諾為乙方提供牙周病的口腔康復指導服務，旨在幫助乙方減輕或根除其牙周病癥狀并提升口腔健康水平。1.2甲方提供的服務內(nèi)容包括但不限于：a)對乙方的口腔健康進行全面檢查，包括口腔組織狀況、牙結(jié)構(gòu)、牙周組織等方面的評估；b)制定個性化的牙周病治療計劃，包括牙齒清潔指導、牙周炎治療、修復及再植牙等方面的建議；c)教育乙方正確的口腔衛(wèi)生習慣，包括刷牙、使用牙線等方面的指導；d)提供必要的藥物、器械及其他輔助設(shè)備，以配合治療服務；e)定期復查及追蹤乙方的康復進展情況，并根據(jù)需要進行調(diào)整治療計劃。第二條隱私保護2.1甲方承諾對乙方的個人信息予以嚴格保密，不得泄露或公開乙方的個人信息，除非經(jīng)過乙方的書面同意或法律法規(guī)的要求。2.2乙方同意甲方有權(quán)在醫(yī)療記錄中記錄乙方的口腔健康狀況、治療方案及療效等信息，并同意甲方在符合相關(guān)法律法規(guī)要求的情況下將相關(guān)信息用于醫(yī)療研究與教學等目的。第三條費用及支付方式3.1乙方應按照甲方的收費標準支付相應的服務費用。3.2服務費用應在服務完成后立即支付，乙方可選擇現(xiàn)金支付或通過指定的電子支付方式支付。第四條免責條款4.1甲方將盡力提供專業(yè)的牙周病康復指導服務，但對于治療效果不能做出絕對保證。4.2乙方需按甲方的建議進行治療并配合相關(guān)指導，如因乙方個人原因未能有效配合治療或遵守指導，導致治療效果不佳，甲方不承擔責任。第五條終止協(xié)議5.1雙方可協(xié)商一致提前終止本協(xié)議。5.2任何一方如違反本協(xié)議的約定，經(jīng)提出書面通知并在合理期限內(nèi)未能解決，對方有權(quán)單方面終止本協(xié)議。第六條法律適用與爭議解決6.1本協(xié)議的成立、生效、履行與解釋，均適用[國家/地區(qū)]法律。6.2如因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，應提交[國家/地區(qū)]相關(guān)仲裁機構(gòu)進行仲裁。第七條其他7.1本協(xié)議自雙方簽署之日起生效，直至服務完成或終止。7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份均具同等法律效力。甲方（牙醫(yī)/醫(yī)療機構(gòu)名稱）：乙方（患者姓名）：簽字：簽字：日期：