重癥患者壓瘡護(hù)理策略主要內(nèi)容1、壓瘡定義2、Braden評分表及應(yīng)用3、壓瘡上報流程4、分期護(hù)理5、新型傷口敷料的使用重癥患者護(hù)理你先關(guān)注哪里?《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)規(guī)定第五十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分：（一）未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的；（七）未制定有關(guān)醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案的；

中華人民共和國國務(wù)院令第351號醫(yī)患關(guān)系的法律實質(zhì)是什么？醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系告知的意義保護(hù)和尊重病人的合法權(quán)力避免違法犯法，保護(hù)自己的切身利益，一旦因知情同意權(quán)問題引發(fā)訴訟，被判敗訴的可能性將減少，維護(hù)醫(yī)院的醫(yī)療安全患者十大安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性二、保證用藥安全三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式錯誤六、執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全傷口/造口/失禁護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)一、防范與減少重癥患者壓瘡發(fā)生二、降低傷口感染的發(fā)生率三、提高清創(chuàng)的效果與安全性四、預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生五、提高傷口敷料應(yīng)用的準(zhǔn)確性與安全性六、避免或減少失禁患者皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量管理分級護(hù)理質(zhì)量：病情觀察要求護(hù)士掌握危重患者潛在危險及預(yù)防措施。床頭交接班內(nèi)容其中包括：皮膚情況?；A(chǔ)護(hù)理質(zhì)量：有明確的護(hù)理工作目標(biāo)和責(zé)任。意識障礙患者有安全的護(hù)理措施，無護(hù)理并發(fā)癥（經(jīng)論證、備案者除外）。皮膚安全管理制度制度評估報告監(jiān)控跟蹤ICU壓瘡風(fēng)險評估制度ICU壓瘡評估報告制度責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)理部科內(nèi)跟蹤、護(hù)理部跟蹤目前國內(nèi)觀念－接近國際觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量治療費用，發(fā)生壓瘡所需費用是預(yù)防的3~4倍我們的目標(biāo)建立主動預(yù)防的觀念掌握預(yù)防措施熟悉壓瘡的分期及各期護(hù)理要點正確使用新型傷口敷料減少或避免護(hù)理不良事件發(fā)生壓瘡定義指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。不是原發(fā)疾病，而是原發(fā)病未能很好的護(hù)理而造成的皮膚損傷。是長期臥床患者皮膚出現(xiàn)的最嚴(yán)重的問題。壓瘡發(fā)病機(jī)制——外源性因素壓力剪切力摩擦力潮濕易患部位壓瘡發(fā)病機(jī)制——內(nèi)源性因素感覺缺失運動功能喪失營養(yǎng)不良組織灌流不足麻醉藥物吸煙年齡體重體溫精神心理因素重癥患者皮膚易損因素長期臥床意識不清循環(huán)障礙營養(yǎng)不良大小便失禁被動體位血管活性藥物應(yīng)用……ICU片區(qū)1-8月壓瘡護(hù)理分布ICU片區(qū)1-8月壓瘡護(hù)理分布壓瘡發(fā)生危險因素量化評估

——Braden評估表項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題注：評估值最高23分，最低6分。15~18分為輕度危險；13~14分為中度危險；10~12分為高度危險；9分以下為極度危險。得分越高，壓瘡風(fēng)險越小，有無壓瘡的界點為16（18）分。壓瘡發(fā)生危險因素量化評估

——Braden評估表感覺能有意識地反應(yīng)出與壓力相關(guān)的不適潮濕皮膚暴露于潮濕的程度活動力身體的活動程度移動力變換和控制體位的能力營養(yǎng)平常食物攝取模式（不能看體形，胖瘦等）摩擦力和剪切力摩擦力產(chǎn)生于搬動病人時拖拉動作或床鋪不平，創(chuàng)面有渣屑或皮膚表面多汗、潮濕的狀態(tài)下/剪切力是由兩層組織相鄰表面間的滑行而成，與體位有密切關(guān)系。壓瘡危險因素的評估

——評估策略采用詢問、觀察和檢查的方法進(jìn)行評估一問：詢問患者或家屬其原發(fā)病持續(xù)時間及治療效果，詢問日常飲食結(jié)構(gòu)，每日飲食量，二便排泄情況。二視：觀察患者對疼痛刺激的反應(yīng)，觀察二便控制情況，觀察意識瞳孔變化，觀察患者半臥位或坐輪椅時有無下滑現(xiàn)象。三查：檢查患者皮膚溫度覺、痛覺及其彈性、潮濕度及肢體在平面上的移動能力和空間范圍的活動能力。四論：分析討論患者主要問題及評估表計分值。五斷：判斷壓瘡發(fā)生的危險性（低、中、高、極度危險）壓瘡的預(yù)防壓力管理摩擦力和剪切力管理潮濕管理營養(yǎng)管理其他護(hù)理新型敷料的應(yīng)用新型傷口敷料及護(hù)理用具新型敷料的應(yīng)用類型特性與應(yīng)用水膠體敷料特性：調(diào)理傷口、刺激肉芽生長、吸收少量及中量滲液。應(yīng)用：上皮化期泡沫敷料特性：吸收大量滲液、預(yù)防肉芽過長、促進(jìn)上皮化生。應(yīng)用：肉芽過長傷口、上皮化期、堵塞腔道。水凝膠特性：軟化硬痂、溶解壞死組織、參與自溶清創(chuàng)、保護(hù)骨膜和筋膜。應(yīng)用：黃色或黑色傷口、肌腱外露傷口。藻酸鹽敷料特性：吸收大量滲液、消炎止血、促進(jìn)傷道閉合。應(yīng)用：堵塞寬大的潛行或竇道、有滲血滲液的傷口。銀離子敷料特性：主要用于感染傷口，5~7天釋放完銀離子，滲液多者可隔日一換。應(yīng)用：清洗傷口，覆蓋傷口超過創(chuàng)緣1~2cm，妥善固定。高滲性敷料特性：吸收性好、不引起疼痛。應(yīng)用：過敏體質(zhì)、水腫者。壓瘡的治療原則各種器具和敷料都不能代替翻身傷口部位減壓對愈合非常重要壓瘡的分期分期定義表現(xiàn)組織損傷的可疑深度完整皮膚出現(xiàn)紫色或紅褐色或?qū)е鲁溲乃捥弁?、堅硬、潮濕，膚色較深Ⅰ期完整皮膚指壓不變白的紅印發(fā)紅、疼痛、表面軟或變硬Ⅱ期表皮或真皮層受損，但尚未穿透真皮層疼痛、水皰、破皮Ⅲ期表皮和真皮全部受損，穿入皮下組織，未穿透筋膜及肌肉層無痛，不規(guī)則深凹，可能有潛行Ⅳ期皮膚廣泛受損，涉及筋膜、肌肉、骨頭等肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織，潛行深洞、滲出不可分期階段失去全層皮膚組織，潰瘍底部被傷口腐肉和痂皮覆蓋。只有足夠的腐肉和痂皮脫落才能確定真正的深度和分期Ⅰ期剖面圖和患者照片及護(hù)理減壓，加強(qiáng)翻身（大部分可逆）使用水膠體類敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運，改善壓紅和淤血Ⅰ期Ⅱ期剖面圖和患者照片及護(hù)理小水泡：消毒水泡不須刺洞粘貼透明薄膜敷料，第7天撕除后，再貼透明薄膜敷料或水膠體敷料保護(hù)保護(hù)。大水泡：消毒后以針頭刺破水泡，紗布吸干水泡內(nèi)漲液，透明薄膜敷料刺洞后粘貼，或刺破水泡再粘貼透明薄膜敷料或直接用厚的水膠體敷料保護(hù)。破損后敷料選擇：超過創(chuàng)面邊緣2~3cm的敷料，每天觀察敷料變色情況，當(dāng)敷料由黃色變?yōu)槟贪咨U(kuò)展至距離敷料邊緣1cm時提示應(yīng)更換。Ⅲ、Ⅳ期剖面圖和患者照片及護(hù)理徹底清創(chuàng)：去除壞死組織切痂和切開引流換藥間隔：24h若不能切痂：用水凝膠與水膠體敷料自溶清創(chuàng)，厚痂用刀片劃痕后再使用換藥間隔：3~4天肌腱、骨膜外露時用水凝膠保護(hù)不可分期階段照片及護(hù)理外科手術(shù)下先清創(chuàng)術(shù),徹底除腐去痂。根據(jù)傷口大小及有無竇道、潛行使用銀離子敷料、藻酸鹽敷料、沖洗、負(fù)壓封閉療法等。（燒傷整形科）壓瘡的處理流程記錄發(fā)現(xiàn)壓瘡分期處理討論分析申請會診制定防范措施上報跟蹤評價美國衛(wèi)生保健和研究組織

（AHCPR）預(yù)防壓瘡指導(dǎo)原則1、使用壓瘡危險評估工具，確定危險因素，采取充分的預(yù)防措施。2、有效地整體皮膚護(hù)理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷。3、有壓瘡風(fēng)險患者每班進(jìn)行皮膚檢查。4、避免頻繁的熱水擦洗和使用有刺激性的洗液，保持皮膚的自然屏障，避免皮膚過于干燥。5、防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬。6、通過正確的放置、運輸和改變體位技術(shù)，將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過保護(hù)敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷。7、避免拿捏按摩骨隆突部位。8、對于缺乏營養(yǎng)支持的個體，采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。9、經(jīng)常翻身，改變體位，鼓勵患者活動。10、使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、海綿等）降低壓力、摩擦力、剪切力對組織的損傷。壓瘡治療新進(jìn)展1、認(rèn)為翻身、按摩、使用其他藥物涂抹使局部皮膚損害治愈，此種作法實際是Ⅰ、Ⅱ期變Ⅲ、Ⅳ期前奏。2、在預(yù)防和治療中應(yīng)考慮皮膚菲薄、代謝功能下降，再生功能差。3、靜脈營養(yǎng)和鼻飼營養(yǎng)是手段，自主經(jīng)口進(jìn)食是目的。4、盡可能不再使壓瘡局部受壓。5、2小時翻身是極限，實際已可能受到不可逆損害開始變性。6、治療壓瘡需多學(xué)科知識與技能，絕非換藥這么簡單。傷口愈合觀念的轉(zhuǎn)變

——濕性愈合理論傳統(tǒng)觀念認(rèn)為傷口愈合需要氧氣的作用，但事實上是人體在利用血紅蛋白的氧氣作用，大氣氧是不能被傷口直接所利用的。1981年美國加州大學(xué)分校外科系首次發(fā)現(xiàn)傷口含氧量與血管增生的關(guān)系，在無大氣氧存在下血管增生速度為大氧存在時的6倍，新血管增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。密閉的環(huán)境：保持傷口濕潤，為傷口愈合提供了適宜的溫度、濕度、PH值。兩種傷口處理方法的比較傳統(tǒng)方法-痂皮下愈合濕性愈合-無痂皮愈合1.傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮爬行2.傷口生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢3.敷料與創(chuàng)面粘連，更換時引起再次機(jī)械性損傷4.患者疼痛5.傷口愈合時間延長1.保持濕潤，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解2.保持、促進(jìn)多種生物活性因子的釋放3.有利于細(xì)胞增殖分化和移行，加速肉芽組織的形成4.不增加傷口感染的危險5.減輕疼痛6.敷料不與新生肉芽組織粘連，避免更換敷料時的再次機(jī)械性損傷。傷口換藥與護(hù)理無菌原則清除失活、壞死組織保持、促進(jìn)肉芽生長促進(jìn)傷口愈合全身性及局部傷口評估確定傷口護(hù)理需求選擇合適的產(chǎn)品輔助治療跟蹤與教育傷口換藥基本原則傷口護(hù)理一般原則壓瘡護(hù)理誤區(qū)誤區(qū)消毒液消傷口按摩受壓皮膚保持傷口干燥使用氣圈使用烤燈暴露傷口結(jié)痂涂抹藥膏藥粉傷口使抗生素局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離