呼吸系統(tǒng)疾病病例討論

北京大學人民醫(yī)院放射科孫燕萍病例1男性，35y主訴：發(fā)熱、最高39.6℃，咳嗽、胸痛2天查體：聽診左肺濕羅音血常規(guī)：WBC總數16000，中性粒85.8%胸片病例1思考問題病變位于哪側？哪個肺葉？你還需要哪些檢查幫助你明確診斷患者胸片有什么異常？有哪些基本病變？如何描述你的診斷是？診斷依據鑒別診斷包括？如何鑒別病例1補充病例大葉性肺炎（Lobarpneumonia）肺泡上皮的急性炎癥，炎性滲出充滿肺泡取代其內的氣體X線征像較臨床出現晚3～12小時大片均勻致密consolidation影，常累及肺葉或肺段，邊緣模糊，以葉裂為界，邊緣清晰支氣管氣像（airbronchogram）可并有胸腔積液（pleuraleffusion）吸收：散在、密度不均的斑片狀致密影補充病例補充病例補充病例病例2女性，41y主訴：發(fā)熱寒戰(zhàn)，39.2℃，咳嗽，咳膿痰3天查體：右下肺濕羅音血常規(guī)：WBC總數23000，中性粒87.1%胸片病例2思考問題患者胸片有什么異常？有哪些基本病變，與病例一影像上有何異同？如何描述你的診斷是？診斷依據鑒別診斷包括？如何鑒別補充病例補充病例補充病例補充病例肺膿腫（Lungabscess）化膿細菌引起的肺化膿性感染，導致肺實質液化

壞死多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段片狀陰影，邊緣模糊，密度較高，中心密度偏低空洞（cavity）：液平CT：在形成空洞前發(fā)現其內壞死，表現為病灶內

多處無強化低密度區(qū)伴有胸膜炎和膿胸血源性：雙肺多發(fā)散在大小不等的圓形致密影，

邊緣模糊，外帶多見，伴空洞和液平

病例3男性，28y主訴：乏力，咳嗽咳痰2月，偶有發(fā)熱，

37.5~38.4℃查體：雙肺少許濕羅音血常規(guī)：WBC總數9800，中性粒65%胸片

病例3思考問題患者胸片有什么異常？位于哪側？有哪些基本病變，與病例一、二影像上有何異同？如何描述你的診斷是？診斷依據鑒別診斷包括？如何鑒別肺結核（Pulmonarytuberculosis）基本病理改變滲出（exudation）性病變：結核性肺泡炎增殖（proliferation）性病變：結核性肉芽腫

表現為邊界清楚的小結節(jié)影，密度較高干酪樣壞死（caseousnecrosis）壞死排除，空洞（cavity）形成上述病變通過吸收、纖維化、鈣化、空洞閉

合或凈化而愈合浸潤型肺結核（Infiltrativepulmonarytuberculosis）多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段多種病變：滲出、增殖、或空洞，以滲出為主密度不均勻的陰影：中心密度較高而邊緣模糊空洞：壁內緣較光滑，一般無液平病灶惡化時形成干酪性肺炎（caseouspneumonia）或血行、支氣管播散補充病例病例4男性，67y主訴：發(fā)熱38.6℃一周查體：左肺少許濕羅音血常規(guī)：WBC總數12000，中性粒72%胸片：左肺可疑點片影胸部CT病例4病例5男性，58y主訴：咳血3天查體：無明確異常血常規(guī)：WBC總數6700，中性粒66%胸片：左肺門影飽滿胸部CT病例5思考問題兩個患者為什么照完胸片后要做胸部CT你看到哪些征象你的診斷在胸部CT上你還可以進一步觀察哪些來幫助你診斷還可以做哪些檢查來幫助你診斷中心型肺癌的影像診斷直接征像：腫塊陰影和支氣管改變間接征像：支氣管阻塞引起的繼發(fā)征像轉移征像中心型肺癌的直接征象管內型：支氣管腔內腫塊，管腔狹窄或截斷管壁型：支氣管壁增厚，管腔狹窄或截斷管外型：肺門腫塊，可壞死形成偏心空洞中心型肺癌的間接征象阻塞性肺氣腫：發(fā)生在腫瘤早期，管腔狹窄，

氣體易進難出阻塞性肺炎：同一部位，反復發(fā)作，吸收慢阻塞性肺不張：支氣管完全阻塞

阻塞性支氣管擴張、粘液栓塞肺癌的轉移征象肺門及縱隔淋巴結轉移：淋巴結增大肺內轉移：血行轉移或淋巴播散胸膜轉移：胸腔積液、胸膜結節(jié)縱隔侵犯：心臟、大血管、神經遠處轉移：腎上腺、腦、骨補充病例補充病例補充病例補充病例病例6男，73y主訴：查體發(fā)現左肺小結節(jié)胸片、胸部CT病例6病例7男，63y主訴：咳血外院胸片肺部占位，查體化驗無異常胸部CT病例7思考問題兩個患者胸部有何異常，是什么樣的病變病變的特點有哪些？邊緣、內部、增強初步診斷是什么？診斷依據片中有沒有別的發(fā)現能幫助你診斷鑒別診斷包括什么？鑒別要點周圍型肺癌的生長方式腫塊穿透支氣管壁在肺內生長，形成肺內結節(jié)或腫塊周圍型肺癌的影像表現肺內結節(jié)或腫塊邊緣：分葉征（腫瘤生長不均勻）毛刺征（腫瘤浸潤性生長）胸膜凹陷征（瘢痕收縮牽拉鄰近胸膜）周圍型肺癌的影像表現肺內結節(jié)或腫塊內部：密度均勻偏心空洞，壁結節(jié)空泡征：早期有部分肺泡尚未受侵，為1-3mm的低密度含氣區(qū)

增強掃描：升高>20Hu補充病例病例6補充病例補充病例周圍型肺癌和結核球的鑒別部位大小分葉毛刺空洞鈣化衛(wèi)星灶周圍型肺癌任何部位大于3cm多見多見少見少見結核球上葉尖后段，下葉背段小于3cm少見少見可見多