脊髓前動(dòng)脈閉塞綜合征護(hù)理查房康復(fù)科王雪.目錄一般資料

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4討論3護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理評(píng)估2.病情介紹腦病科14床劉某男57歲主訴：“雙下肢感覺(jué)異常、無(wú)力23天〞入院時(shí)間：2021-6-18.

現(xiàn)病史23天前患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)雙下肢感覺(jué)異常無(wú)力，當(dāng)時(shí)不能站立，無(wú)昏迷、頭疼、惡心、嘔吐及四肢抽搐等病癥院就診，行腰椎拍片示：“腰椎骨質(zhì)增生，腰椎間盤突出〞，未做進(jìn)一步處理。數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)尿潴留，在我院行腰椎MRI檢查示：“骶管囊腫、腰椎間盤突出〞，在神經(jīng)外科按“骶管囊腫〞對(duì)癥治療效果無(wú)緩解，經(jīng)神內(nèi)會(huì)診后轉(zhuǎn)入該科進(jìn)一步診斷檢查，診斷為“脊髓前動(dòng)脈綜合征，給予對(duì)癥治療后病癥好轉(zhuǎn)。病情穩(wěn)定后為進(jìn)一步康復(fù)入住我科。.

既往史：10年前因輕度腦梗死在我院治療，未遺留后遺癥。其他疾病病史均否認(rèn)。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住及疫區(qū)接觸史，無(wú)吸煙嗜好、有飲酒史。婚育史：適婚年齡，育有1兒1女，配偶及子女兒均體健。家族史：父母均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。.一般查體T36℃,P82次/分，B20次/分，BP120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，查體合作。咽部無(wú)充血，扁桃體不大。頸項(xiàng)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心濁音界不大，律齊，心率82次/分。脈率規(guī)那么，搏動(dòng)有力。腹部平軟，無(wú)壓痛反跳痛、未觸及腫塊。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。.?？圃u(píng)估肌力皮膚感覺(jué)自理能力活動(dòng)能力雙上肢肌力5級(jí)左下肢肌力5-級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，肌張力正常雙上肢深淺感覺(jué)正常雙下肢淺感覺(jué)減退，左側(cè)較右側(cè)重，深感覺(jué)存在,全身皮膚完好無(wú)壓紅Barthel指數(shù)評(píng)分：65分床上可主動(dòng)翻身，使用助行器：拐杖.專科評(píng)估意識(shí)言語(yǔ)吞咽功能排便功能小便大便神志清對(duì)答切題正常自主排便反射功能存在，小便可自控自主排便功能正常，大便干燥，3-4日/次.化驗(yàn)檢查血常規(guī)、凝血肝腎功大致正常尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)——781.11/ul細(xì)菌計(jì)數(shù)——4839/ul白細(xì)胞——3+

糞常規(guī)正常.項(xiàng)目結(jié)果心電圖正常腰椎MRI（神外）骶管囊腫、腰椎間盤突出泌尿系B超（雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺）前列腺增生膀胱尿潴留輔助檢查—電生理、影像學(xué).項(xiàng)目結(jié)果尿動(dòng)力檢查1、充盈期膀胱感覺(jué)正常，順應(yīng)性良好，膀胱穩(wěn)定，逼尿肌無(wú)明顯無(wú)抑制性收縮，未見(jiàn)輸尿管反流及膀胱頸開放，膀胱最大測(cè)壓力容積正常，膀胱壁光滑2、排尿期逼尿肌收縮正常，可見(jiàn)膀胱頸部開放，尿流率低，腹壓高，參與排尿，未見(jiàn)輸尿管反流。3、膀胱出口梗阻輔助檢查—尿動(dòng)力.初步診斷脊髓前動(dòng)脈閉塞綜合征骶管囊腫腰椎間盤突出癥.

康復(fù)診斷1、脊髓前動(dòng)脈閉塞綜合征2、骶管囊腫3、腰椎間盤突出癥4、雙下肢感覺(jué)障礙5、雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙6、生活局部自理7、生活質(zhì)量下降8、不能回歸家庭、社會(huì).臨床治療電子生物反響針灸電動(dòng)起立床運(yùn)動(dòng)療法

甲鈷銨500mgTID奧卡西平150mgQD維生素B110mgTID哈樂(lè)0.2mgQD蘆薈膠囊0.46mgTID〔7-5暫停〕康復(fù)治療

藥物治療.時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施評(píng)價(jià)時(shí)間效果評(píng)價(jià)2015-6-19

尿路感染（無(wú)癥狀性細(xì)菌尿）1、尿常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：781.11/ul細(xì)菌計(jì)數(shù)：4839/ul白細(xì)胞：3+2、尿液淡黃、渾濁1、病房定時(shí)通風(fēng)換氣，注意小便器清潔2、保持會(huì)陰部清潔干燥，勤換內(nèi)衣褲，每晚清洗會(huì)陰部3、按照膀胱飲水計(jì)劃飲水量2000ml/日，定時(shí)排尿。4、哈樂(lè)P.O0.2mgQD5、遵醫(yī)囑定期復(fù)查尿常規(guī)，必要時(shí)行泌尿超聲檢查，觀察小便性狀6、進(jìn)行尿路感染知識(shí)健康教育，學(xué)會(huì)自我護(hù)理7、清淡飲食，避免飲酒2015-7-51.復(fù)查尿常規(guī)結(jié)果正常2.患者排便順暢，尿液清亮淡黃無(wú)尿頻、尿急、尿痛.時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施評(píng)價(jià)時(shí)間效果評(píng)價(jià)2015-6-26尿潴留1、患者排尿不暢2、泌尿系彩超提示：前列腺增生，膀胱尿潴留3、行無(wú)菌間歇導(dǎo)尿，殘余尿量：＞150ml1、心理護(hù)理：針對(duì)患者心態(tài)，給予病情的解釋和安慰，消除焦慮和緊張情緒2、提供排尿環(huán)境：保護(hù)患者隱私，適當(dāng)調(diào)整治療、護(hù)理時(shí)間，使患者充足時(shí)間排尿3、調(diào)整體位和姿勢(shì)：指導(dǎo)患者以習(xí)慣姿勢(shì)排尿，并進(jìn)行誘導(dǎo)排尿4、制定飲水排尿計(jì)劃表，指導(dǎo)患者定時(shí)飲水排尿5、遵醫(yī)囑行尿動(dòng)力檢查2015-7-101、患者可嚴(yán)格按照飲水排尿計(jì)劃飲水排尿，排便通暢2、患者排尿較前通暢，排尿量約1100-1500ml/日，每次約250-450ml/.時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施評(píng)價(jià)時(shí)間效果評(píng)價(jià)2015-6-26尿潴留4、尿動(dòng)力結(jié)果：1）、排尿期腹壓高，參與排尿2）、膀胱出口梗阻3）、其余結(jié)果參看前6、遵醫(yī)囑進(jìn)行無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿3次/日（7am-4pm-9pm）7、進(jìn)行無(wú)菌間歇性導(dǎo)尿健康教育2015-7-103、殘余尿量測(cè)殘余尿量＜80ml.時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施評(píng)價(jià)時(shí)間效果評(píng)價(jià)2015-6-23便秘1、有便秘史2、大便干燥，3-4日/次，使用開塞露輔助排便1、調(diào)節(jié)飲食，指導(dǎo)患者多進(jìn)食新鮮蔬菜水果2.每日飲水2000ml3、教會(huì)患者腹部環(huán)形按摩2次/日，15-30min/次4、遵醫(yī)囑給予蘆薈膠囊輔助排便5、觀察用藥后排便情況2015-7-51.患者大便通暢2.患者掌握腹部環(huán)形按摩方法3、停用蘆薈膠囊.時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施評(píng)價(jià)時(shí)間效果評(píng)價(jià)2015-6-18潛在并發(fā)癥：跌倒、墜床1、左下肢肌力5-級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，2、站立5分鐘后，自覺(jué)雙下肢沉重、麻木3、使用拐杖活動(dòng)1、病房無(wú)障礙物，地面干燥2、進(jìn)行預(yù)防跌倒墜床安全防范的健康教育3、填寫住院患者陪護(hù)安全責(zé)任書，告知患者履行家屬義務(wù)職責(zé)4、講解24小時(shí)陪人重要性，禁止患者單獨(dú)活動(dòng)2015-7-171、患者住院期間未發(fā)生跌倒墜床2、Barthel:指數(shù)評(píng)分75分，可獨(dú)立行走越45米，雙下肢沉重麻木感改善，步態(tài)穩(wěn).時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施評(píng)價(jià)時(shí)間效果評(píng)價(jià)2015-6-18潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損（燙傷）雙下肢淺感覺(jué)（溫、痛覺(jué)），減退左側(cè)較右側(cè)重，1、進(jìn)行皮膚護(hù)理健康教育，預(yù)防燙傷發(fā)生2、指導(dǎo)患者足浴時(shí)水溫