妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD

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科室簡(jiǎn)介

婦科放療病房始建于1975年，原名鐳房。目前是國(guó)內(nèi)擁有住院床位及收治病人最多的婦科腫瘤放療病房。

23現(xiàn)代化、智能化、人性化的婦放病房

診治范圍

單純放療：中晚期的宮頸癌，有手術(shù)禁忌癥的早期宮頸癌和內(nèi)膜癌，不適于手術(shù)的陰道癌和外陰癌。術(shù)后放療：術(shù)后有高危因素、易復(fù)發(fā)的宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌、外陰癌和子宮肉瘤。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移：宮頸癌、宮內(nèi)膜癌、陰道癌、外陰癌和卵巢癌。4宮頸癌放射治療方法

體外照射+腔內(nèi)后裝放療

Ⅰ期的5年生存率達(dá)80%～90%，Ⅱ期為60%～80%，Ⅲ期為50%～65%，Ⅳ期10%～20%。5科室特色：腔內(nèi)后裝治療

所謂后裝技術(shù)，是指先把不帶放射源的施源器置于治療部位，然后再把放射源送入施源器內(nèi)進(jìn)行治療。6microSelectronTM高劑量率近距離治療機(jī)7施源器89101112妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病分類(lèi)葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤13}妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤兩個(gè)概念妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease，GTD）是一組來(lái)源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（絨癌）及胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestationaltrophoblastictumor,GTN）

GTD中除葡萄胎以外的全部病變。包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌。14胎盤(pán)構(gòu)成：羊膜葉狀絨毛膜：絨毛：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞合體滋養(yǎng)細(xì)胞底蛻膜滋養(yǎng)細(xì)胞特性:

增生活躍、侵襲和破壞母體組織及血管。1516第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病學(xué)習(xí)要點(diǎn)★

葡萄胎的定義★葡萄胎的基本病理變化★葡萄胎的診斷要點(diǎn)★葡萄胎的處理原則及隨訪葡萄胎葡萄胎定義：也稱(chēng)水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名。分類(lèi)完全性葡萄胎部分性葡萄胎18第一節(jié)葡萄胎192021★具有區(qū)域分布特點(diǎn)：

★年齡特點(diǎn)：＜20歲與＞40婦女妊娠時(shí)易患葡萄胎，5倍于青年婦女。

★惡變率：10%～20%。

★低危病人增加，病死率由32.6%降低2.6%。

Epidemiology22本病多發(fā)生在生活水平低的居民，因此有人提出這是由于營(yíng)養(yǎng)不良所致，缺乏動(dòng)物脂肪、缺乏維生素A及前體胡蘿卜素有關(guān)。pathogeny營(yíng)養(yǎng)不良學(xué)說(shuō)23

國(guó)外曾有人在葡萄胎及絨毛膜癌的標(biāo)本中分離出兩種病毒，因此認(rèn)為與病毒有關(guān)。但也有人用多種病毒接種于小鼠滋養(yǎng)葉組織中進(jìn)行培養(yǎng)，未見(jiàn)有惡性改變。

pathogeny病毒學(xué)說(shuō)24

40歲以上的婦女如果懷孕，發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)比40歲以下者為高。因此使人想到該病的發(fā)生可能和卵巢功能衰退有關(guān).pathogeny卵巢功能失調(diào)學(xué)說(shuō)25

細(xì)胞遺傳學(xué)發(fā)現(xiàn)，完全性葡萄胎通常是二倍體核型，90％為46，XX，10％為46，XY，所有染色體為父源性。雖然完全性葡萄胎染色體成分均為父源性，但其胞漿中線粒體DNA是母源性的。pathogeny細(xì)胞遺傳異常學(xué)說(shuō)26

父源性基因成分對(duì)控制滋養(yǎng)細(xì)胞增生十分必要，母源性基因成分對(duì)調(diào)節(jié)胚胎生長(zhǎng)與發(fā)育很重要。完全性葡萄胎與部分性葡萄胎表現(xiàn)為過(guò)多的父源性染色體，而促使滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生致葡萄胎發(fā)生。

pathogeny細(xì)胞遺傳異常學(xué)說(shuō)272829其他發(fā)病相關(guān)因素完全性葡萄胎地域差異（種族因素）前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎不規(guī)則月經(jīng)，前次活胎妊娠為男性，口服避孕藥大于4年30完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎病理——完全性葡萄胎大體觀水泡大小不一，其間有纖維素相連，?；煊醒獕K和蛻膜碎片。宮腔充滿(mǎn)水泡，無(wú)胎兒及其附屬物31

完全性葡萄胎鏡下特點(diǎn)

1.絨毛體積增大、輪廓規(guī)則2.滋養(yǎng)細(xì)胞增生

3.絨毛間質(zhì)水腫

4.種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈彌漫和顯著的異型性

32

33Thegrape-likevilliofahydatidiformmoleareseenhere.Withmolarpregnancy,theuterusislargefordates,butnofetusispresent.HCGlevelsaremarkedlyelevated.Patientswithahydatidiformmoleareoftenlargefordatesandhavehyperemesisgravidarummorefrequently.Patientsmaypresentwithbleeding,andmaypasssomeofthegrape-likevilli.病理——部分性葡萄胎.34大體觀部分絨毛變?yōu)樗莩：喜⑴咛セ蛱?.35部分性葡萄胎鏡下特點(diǎn)

1.絨毛大小不等，常呈扇形輪廓不規(guī)則、滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷2.滋養(yǎng)細(xì)胞增生較輕3.部分間質(zhì)水腫4.間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)胎源性血管、有核紅細(xì)胞5.可見(jiàn)胚胎或胎兒

Thisisapartialmolethatoccurswhentwospermsfertilizeasingleovum.Theresultistriploidy(69XXY).Onlysomeofthevilliaregrape-like,andafetuscanbepresent,butrarelysurvivespast15weeks.3637Hereisanotherpartialmoleinacaseoftriploidy.Notethescatteredgrape-likemasseswithinterveningnormal-appearingplacentaltissue..38完全性葡萄胎部分性葡萄胎完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫，重度局限羊膜、胎兒紅細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體；扇貝樣絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異型性缺乏彌漫，明顯存在局限，輕度39第一節(jié)葡萄胎臨床表現(xiàn)——完全性葡萄胎停經(jīng)后陰道出血—最常見(jiàn)子宮異常增大、變軟腹痛妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象40..41臨床表現(xiàn)——部分性葡萄胎常沒(méi)有完全性葡萄胎的典型癥狀，且程度較輕子宮與停經(jīng)月份相符，或小于妊娠月份常無(wú)黃素化囊腫常在流產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)常需刮宮后經(jīng)組織學(xué)甚至遺傳學(xué)檢查方能確診42自然轉(zhuǎn)歸HCG下降,首次陰性平均9周,最長(zhǎng)不超過(guò)14周子宮局部侵蝕完全-15%部分-2-4%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4%0轉(zhuǎn)為正常81%持續(xù)性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3個(gè)月，HCG持續(xù)陽(yáng)性.43惡變的高危因素完全性葡萄胎高危因素HCG＞100000U/L子宮明顯大于停經(jīng)月份卵巢黃素囊腫直徑＞6cm年齡＞40歲重復(fù)葡萄胎部分性葡萄胎缺乏明顯的臨床或病理高危因素44

診斷病史及臨床表現(xiàn)陰道排出物中見(jiàn)到水泡狀組織——確診的依據(jù)輔助檢查超聲檢查–B超是重要的輔助檢查方法

完全性葡萄胎子宮大于停經(jīng)月份無(wú)妊娠囊或胎心博動(dòng)

“落雪狀”/“蜂窩狀”影像一側(cè)或雙側(cè)囊腫，多房部分性葡萄胎可見(jiàn)胎兒和妊娠囊胎盤(pán)部位有局灶性的囊性結(jié)構(gòu)妊娠囊橫徑增加454647484950診斷.51HCG測(cè)定尿酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和血清放免法①多數(shù)患者血HCG水平大大高于相應(yīng)妊娠月份血β-HCG>100KU/L，常高達(dá)1500~2000KU/L

血β-HCG>80KU/L②少數(shù)患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下流式細(xì)胞儀測(cè)定完全性葡萄胎核型—二倍體

部分性葡萄胎核型—三倍體P57檢測(cè)其他檢查胸片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、肝腎功能鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠52處理

1清除宮腔內(nèi)容物①常采用吸宮法，用大號(hào)吸管，操作輕柔②在輸液、備血下進(jìn)行③催產(chǎn)素宜在宮口擴(kuò)張開(kāi)始吸宮后靜脈點(diǎn)滴④刮出組織要送病理⑤盡量一次基本吸凈，必要時(shí)1周后再次刮宮

5354葡萄胎的處理

.552

子宮切除術(shù)不做常規(guī)處理適用于年齡較大、無(wú)生育要求的婦女①直接切除子宮，保留附件②子宮大于14孕周：先吸宮，再手術(shù)切除3黃素囊腫的處理一般無(wú)須處理。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，根據(jù)具體情況采用不同的處理措施。葡萄胎的處理4預(yù)防性化療——針對(duì)高危病例①年齡>40歲者②葡萄胎排出前血HCG值異常升高（>100KU/L）③滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增生者④子宮明顯大于相應(yīng)妊娠月份⑤黃素化囊腫直徑>6cm⑥葡萄胎清宮后HCG不呈進(jìn)行性下降，而是下降至一定水平后即持續(xù)不降或始終處于高值⑦無(wú)條件隨訪者56隨訪57HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年，此后可每半年一次，共隨訪2年國(guó)外也推薦每2個(gè)月一次，共隨訪1年避孕：時(shí)間一年；避孕套或口服避孕藥58第一節(jié)葡萄胎隨訪——復(fù)查內(nèi)容HCG注意月經(jīng)是否規(guī)律，有無(wú)陰道流血和轉(zhuǎn)移癥狀婦科檢查B超胸片

5960第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病學(xué)習(xí)要點(diǎn)★

IM、CC的定義★

IM、CC的病理變化★

IM、CC的轉(zhuǎn)移途徑★

IM、CC的診斷★

IM、CC的處理原則侵葡及絨癌Essentials62DefinitionInvasionmole:葡萄胎組織侵入子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移，引起組織破壞Choriocarcinoma：滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移，引起組織和血管破壞妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎:半年以?xún)?nèi)為侵蝕性葡萄胎，一年以上為絨癌。30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠63第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤64

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎(Invasivemole)—

是指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為而命名—

全部繼發(fā)于葡萄胎——

一般發(fā)生在葡萄胎排空6個(gè)月內(nèi)——

具有惡性腫瘤行為，但惡性程度不高

絨毛膜癌（choriocarcinoma）絨毛膜癌為一種高度惡性的腫瘤繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏蟮淖甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)、宮外孕→絨癌

50%22.5%25%2.5%

＞1年侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見(jiàn)絨毛陰影66第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無(wú)固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死67第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床表現(xiàn)（無(wú)轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛：子宮穿破漿膜層，或黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)破裂時(shí)。假孕癥狀68第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀:局部出血。肺轉(zhuǎn)移—

常見(jiàn)陰道轉(zhuǎn)移—

前壁常見(jiàn)。肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移—

主要致死原因：瘤栓期，腦瘤期，腦疝期。其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等69第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺轉(zhuǎn)移70Clinicalfindings肺轉(zhuǎn)移71Clinicalfindings陰道轉(zhuǎn)移72Clinicalfindings73子宮轉(zhuǎn)移Clinicalfindings74757677絨癌宮頸轉(zhuǎn)移78子宮肌壁絨癌臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能79第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床診斷血HCG測(cè)定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)①HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14，21日②HCG測(cè)定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)排除妊娠物殘留或再次妊娠80第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠81第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移82第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見(jiàn)到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，但未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對(duì)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的

83第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移84第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評(píng)分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療85*預(yù)后評(píng)分總分≤6分為低危，＞7分為高危

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療86第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療（1）化療低危患者首選單一藥物化療高危患者首選聯(lián)合化療87第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔

MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周

WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周

MTX+1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日（24小時(shí)后用）

MTX250mg靜脈滴注,維持12小時(shí)

Act-D10～12

g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周

5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日

2周88第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6

g/kg·d，靜脈滴注8日89第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時(shí)第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開(kāi)始算起24小時(shí)給，每12小時(shí)1次，共2次）第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共2次。第4至7日休息（無(wú)化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注90第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療療效評(píng)估每一療程結(jié)束后每周一次測(cè)定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱(chēng)為有效91第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理92第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個(gè)療程化療對(duì)于化療過(guò)程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個(gè)療程的化療93第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療停藥指征（高危GTN）首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個(gè)療程方可停藥對(duì)有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療94第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤手術(shù)治療主要作為輔助治療對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用95第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：對(duì)無(wú)生育要求的低危無(wú)轉(zhuǎn)移患者，初次治療時(shí)首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對(duì)于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)在化療的基礎(chǔ)上手術(shù)96第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個(gè)耐藥病灶及無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移灶肺切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶97第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復(fù)發(fā)病例的治療預(yù)防：治療前準(zhǔn)確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等綜合治療和探索新的治療手段98第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:I～I(xiàn)II期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止≥12個(gè)月才可妊娠99第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤100第三節(jié)胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

Placentalsitetrophoblastictumor,PSTT第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病概念起源于胎盤(pán)種植部位的一種特殊類(lèi)型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床罕見(jiàn)，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良

101第三節(jié)胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病理大體觀：腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤(rùn)、甚至子宮外擴(kuò)散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)免疫組化：HCG和HPL陽(yáng)性102第三節(jié)胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對(duì)少見(jiàn)，偶爾合并活胎妊娠癥狀：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過(guò)多體征：子宮均勻性或不規(guī)則增大103第三節(jié)胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床表現(xiàn)僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)104第三節(jié)胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤輔助檢查血

-HCG：多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負(fù)荷不成比例，無(wú)評(píng)估預(yù)后的價(jià)值HPL：一般為輕度升高或陰性超聲檢查：缺乏特異性105第三節(jié)胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤組織學(xué)診斷確診依據(jù)大多靠手術(shù)切除標(biāo)本作出診斷，偶可通過(guò)刮宮標(biāo)本106第三節(jié)胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分期可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)不適用于PSTT預(yù)后相關(guān)高危因素：腫瘤細(xì)胞有絲分裂指數(shù)＞5個(gè)/10HPF距先前妊娠時(shí)間＞2年有子宮外轉(zhuǎn)移病灶107第三節(jié)胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤處理手術(shù)：首選全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正常可保留卵巢術(shù)后輔助性化療：僅限于有高危因素者首選方案為EMA-CO108第三節(jié)胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪同其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪109第三節(jié)胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者，24歲入院日期：2011-7-5主訴：早產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則流血兩個(gè)月現(xiàn)病史：患者于2011年4月17日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院早產(chǎn)一女?huà)耄a(chǎn)后患者陰道持續(xù)不規(guī)則流血至今，量少，未未重視。一個(gè)月前患者自覺(jué)背部疼痛，就診于哈爾濱市第七醫(yī)院，未明顯發(fā)現(xiàn)異常，自行口服止疼藥物后癥狀可稍緩解。十天前患者自覺(jué)雙下肢無(wú)力，隨后無(wú)法站立，胸部以下癱瘓，無(wú)痛覺(jué)、無(wú)觸覺(jué)，無(wú)法自行排尿排便。110輔檢：盆腔彩超：子宮右后方混合性腫物，宮腔內(nèi)混合性回聲，子宮肌壁回聲欠均；胸部CT:1.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，2.多發(fā)片狀影，考慮炎癥；胸椎增強(qiáng)核磁：T5-8水平椎管內(nèi)病變，結(jié)合平掃，考慮1.血管畸形伴出血可能2.炎癥改變。頭部核磁：腦內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)影，建議核磁增強(qiáng)掃描。

HCG