TCD的診斷技術與臨床應用青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院TCD室李宏1精選2021版課件前言

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的發(fā)展史1982年挪威學者RuneAaslid教授率先將TCD技術應用于臨床最初用于檢測蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣我國于89年首次引入此技術，青醫(yī)附院于92年引入，現(xiàn)已廣泛應用于臨床2精選2021版課件TCD的基本原理

超聲波的特性：物理基礎與B超基本一致多普勒效應快速傅里葉轉換（FFT）脈沖多普勒與連續(xù)多普勒低頻脈沖多普勒超聲是穿透顱骨的基礎3精選2021版課件TCD檢測技術的優(yōu)勢

無創(chuàng)性直觀性血流動力學變化可重復性價格相對低廉已成為臨床上重要的一線篩選性檢查技術4精選2021版課件TCD的弱點盲探主要檢測顱內(nèi)外大血管不能顯示血管管腔及內(nèi)壁的二維圖像可靠性取決于操作者確診依賴于其他影像學檢查5精選2021版課件TCD的臨床應用頸動脈及腦動脈的狹窄與閉塞腦血管痙攣腦血管畸形鎖骨下動脈盜血綜合征側支循環(huán)建立與開放的評價顱壓增高與腦死亡腦血流微栓子檢測6精選2021版課件TCD的適應證及病人的選擇腦卒中及TIA發(fā)作腦外傷頭痛、頭暈和眩暈高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等大動脈炎及其它免疫相關疾病老年人健康體檢者7精選2021版課件TCD技術的最新進展與應用介入治療中的應用術前篩選，術中監(jiān)測，術后隨訪微栓子監(jiān)測危重癥的監(jiān)護超聲溶栓8精選2021版課件TCD與其它影像學檢查的關系頸動脈超聲CT/CTAMRI/MRADSATCD與各種影像學檢查相互補充，各有側重，互不可替代9精選2021版課件TCD檢測技術簡介探頭的選擇超聲窗的選擇檢測的血管：Willis環(huán)參數(shù)和指標診斷與提示10精選2021版課件探頭的選擇

2MHZ探頭：顱內(nèi)動脈的探測（經(jīng)顳窗、枕窗、眼窗）

4MHZ、8MHZ探頭：顱外頸動脈及四肢大血管的探測11精選2021版課件聲強、功率、增益及音頻的控制

總的原則是用較低的聲強、功率、增益獲得最佳的頻譜形態(tài)。即血流頻譜信號顯示良好，頻譜包絡線的形態(tài)平滑，頻譜的各成分顯示充分，頻窗清楚，背景清晰。以獲知血流狀態(tài)特征的變化。12精選2021版課件超聲窗的選擇及探查技術

TCD檢查的第一個步驟是確定超聲束能夠穿透、超聲信號不被過度衰減的顱骨窗。成人的顳部、枕骨大孔、視神經(jīng)孔為天然骨骼缺損或相對薄弱區(qū)，均有利于超聲穿透，故顳部、枕下部、眼眶部均屬超聲易穿透區(qū)，分別稱為“顳窗”、“枕窗”、“眼窗”作為常規(guī)檢查窗。13精選2021版課件

顳窗

是探測顱底動脈的主要窗口，其檢出率與年齡、性別等因素有關。一般來講，青年人較易檢出，中老年，尤其是中老年女性較難檢出，部分中老年婦女顳窗可閉合，或獲得超聲信號，但信號往往衰減較多，頻譜形態(tài)不好，影響血流速度的記錄。探測顳窗時，病人仰臥，聲窗處皮膚涂布足量的超聲耦合劑，探頭與皮膚要良好接觸，探頭的壓力適當，應緩慢、小幅度地移動位置，直至找到最清晰的頻譜形態(tài)。14精選2021版課件顳窗位于顴弓之上，眼眶外側緣至耳屏之間（相當于太陽穴附近），分為前窗、中窗和后窗。三個窗之間并無明顯的界線。探頭在前窗探查時，探頭略向后傾斜；在后窗探查時，探頭略向前傾斜；在中窗探查時，探頭接近垂直。一般情況下，大多數(shù)人在中后窗探查成功率最高，特別是后窗，老年人較易探測，小兒在前窗的探測較好。15精選2021版課件成人通常將探查起始深度調至46－50mm左右尋找大腦中動脈（MCA），小兒根據(jù)年齡及頭顱大小酌減，相應調整探頭角度，一旦獲得超聲信號，應進行微調，根據(jù)所需探測的血管適當調整超聲束角度和取樣深度，以獲得最大、最佳的多譜勒頻移。16精選2021版課件經(jīng)顳窗主要可探及大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）終末段。一般MCA的探測深度為46~62mm，ICA終末段為62~68mm，ACA為64~72mm，PCA為66~72mm。探查ACA時，超聲束略向前（向眼的方向）傾斜，探查PCA時，略向后傾斜。所探測到的血流方向除ACA為負向（以背離探頭方向為負）外，其余為正向（以朝向探頭為正）。當然，PCA的交通后段可為負向血流。17精選2021版課件(2)枕窗探測枕窗時，受試者取坐位或側臥位，頭前傾，頸屈曲，下頜抵胸。探頭置于頸項中線，于枕骨粗隆下方緊壓枕大孔，分別向左右兩側略偏斜以探查左右椎動脈（VA），探查基底動脈（BA）時置于中線，或偏于一側，但一定要加深取樣深度可獲得基底動脈的信號并與VA鑒別。個別病人可能因為頸項部軟組織過厚或動脈走行變異而探測困難。18精選2021版課件經(jīng)枕窗，主要探測椎動脈（深度56~72mm），基底動脈（深度76~100mm），此外還可探測到VA的主要分支小腦后下動脈（PICA）。VA、BA的血流方向為負向（背離探頭）。19精選2021版課件(3)眼窗受試者仰臥位，兩眼閉合，向下看，使眼球轉向下方避開角膜和晶體。探頭置于眼瞼上，耦合劑應足量，不必加壓探頭，探頭近于垂直位，超聲輸出功率不要過大（<20%）。經(jīng)眶窗可探測到眼動脈（OA，深度40~50mm），ICA虹吸段（60~70mm），此外將探頭向對側傾斜，加大深度至80mm以上，可探測到對側的MCA和ACA。20精選2021版課件眼動脈的血流方向為正向；ICA虹吸段，根據(jù)超聲束的角度不同，探測的ICA的節(jié)段不同，可為正向、負向或雙向。此外，用4MHZ探頭，在內(nèi)眥部可探及滑車上動脈的血流頻譜。探測OA及其分支的血流信號對于了解顱內(nèi)－顱外動脈側支循環(huán)有無開放有重要意義。21精選2021版課件4．顱外段頸動脈的檢測

用4MHZ探頭，病人仰臥位，探頭置于鎖骨上緣，胸鎖乳突肌內(nèi)側的頸總動脈近端，與血管保持30－45°角，從近端向遠端對CCA進行多點探查。取樣深度20~30mm，一般探頭方向離心，獲得的為負向血流頻譜。22精選2021版課件在下頜角處探測CCA分叉處，起始深度20~30mm，分別探查頸內(nèi)動脈（ICA）顱外段和頸外動脈（ECA），兩者的頻譜形態(tài)明顯不同，ICA搏動性弱，頻譜波形似顱內(nèi)動脈（MCA），ECA搏動明顯，頻譜形似外周大血管，必要時，可輔以顳淺動脈動態(tài)壓迫試驗加以鑒別，ECA的形態(tài)改變受影響。23精選2021版課件還可在鎖骨上窩，胸鎖乳突肌外緣處探測鎖骨下動脈(SubA)及椎動脈起始段。取樣深度為25－30mm左右，一般探頭向心方向，獲取正向頻譜。鎖骨下動脈的搏動性很強（頻譜似煙筒狀），VA起始段搏動性相對較弱。可輔以VA動態(tài)壓迫試驗加以鑒別。壓迫部位為乳突下1－2cm左右，VA穿出橫突孔入顱前相對表淺處。24精選2021版課件TCD所探測血管的識別探測方向、超聲束角度、取樣深度血流方向、頻譜形態(tài)特征及音頻特點壓頸試驗證實很重要25精選2021版課件26精選2021版課件27精選2021版課件5．常用的功能與藥物試驗

(1)頸總動脈壓迫試驗

病人仰臥位，檢查者用示指/中指在病人環(huán)狀軟骨平面處向脊柱橫突方向壓迫一側CCA。可靜態(tài)壓迫：持續(xù)壓迫不超過5秒，時間不宜過長，兩側必須分別進行；動態(tài)壓迫：有規(guī)律的快速壓、放CCA。28精選2021版課件壓頸試驗很重要，須常規(guī)作。壓迫的位置需準確，不宜過高，以免刺激頸動脈竇而致心率緩慢、血壓下降等反應。動作要輕柔而有效，不可過快過猛，避免刺激氣管。CCA壓迫試驗應同側、對側分別進行。壓頸試驗的意義：1.鑒別探測血管（各血管反應不同）2.是否同側供血（有無血管閉塞）3.側支循環(huán)的開放和代償情況29精選2021版課件(2)血管活性藥物試驗

先常規(guī)檢測MCA的流速。常用醋氮酰氨1g靜脈注射，10~15分鐘后測雙側MCA流速，反映顱內(nèi)血管儲備潛力，正?？梢姷搅魉倜黠@增快，如果增加幅度低于30%，認為該側血管調節(jié)功能障礙，常見于近端大血管狹窄，導致顱內(nèi)血管代償性擴張，從而對藥物的反應性下降。30精選2021版課件TCD的常用參數(shù)

檢測深度（depth）、血流方向血流速度：包括峰值流速（Vs），平均流速（Vm），舒張末期流速（Vd）搏動指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）功率（Power），取樣容積（Samplevolume），增益（Gain）頻譜形態(tài)及音頻信號31精選2021版課件TCD的報告參數(shù)的顯示：血管名稱，取樣深度，血流方向血流速度（Vm、Vs、Vd），PI值，RI值頻譜圖形：一圖或多圖主觀描述：顳窗是否探及，血流方向是否正常，流速是否正常，有無頻譜形態(tài)及音頻的異常（渦流或雜音），血管阻力（搏動性）有無異常，壓頸試驗是否正常，有無側支循環(huán)開放。注意：客觀描述，不要輕易下病因及病理診斷。但有血管狹窄、閉塞或盜血時應提示進一步檢查。32精選2021版課件33精選2021版課件34精選2021版課件TCD診斷應注意的事項綜合分析判斷把握主要問題自身兩側對照前后循環(huán)對照發(fā)作期與間期對照35精選2021版課件TCD的診斷價值和臨床意義TCD是重要的一線篩選性檢測技術，主要用于缺血性腦血管疾病腦動脈病變的篩選和檢測。TCD診斷的范圍包括：顱內(nèi)（外）大動脈狹窄或閉塞，動靜脈畸形，腦血管痙攣或緊張度增強，鎖骨下動脈盜血，評價側支循環(huán)的功能和開放情況等。36精選2021版課件TCD操作診斷需明確和

強調的概念性問題不是用于診斷腦供血不足和腦動脈硬化對腦動脈瘤不敏感腦卒中病人TCD檢測結果可大致正常不能下確切的疾病診斷暨病理病因診斷提示有顯著異常病變的病人腦CT可正常若有顯著病變應提示臨床進一步檢查37精選2021版課件TCD與臨床診斷的關系TCD只是客觀描述腦動脈血流動力學變化，提示是否存在大血管的嚴重病變，對臨床診斷起提示和輔助作用確切診斷需要結合臨床及頸動脈彩超、MRA、CTA及DSA等影像學檢查，DSA為金標準TCD的診斷水平取決于操作者的經(jīng)驗，TCD診斷水平的提高需要與臨床醫(yī)師和其它影像學檢查密切合作TCD要與臨床醫(yī)師互相配合，互相支持，互相信任38精選2021版課件正常MCA39