顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷在創(chuàng)傷中占有重要地位，具有發(fā)病率高、傷情變化快、多需急診手術(shù)等特點。無論是和平還是戰(zhàn)爭時期，顱腦創(chuàng)傷均占全身各部位創(chuàng)傷數(shù)的20%左右，其發(fā)生率僅次于四肢創(chuàng)傷，居第二位，而死亡率卻居首位?！静∫蚝头诸悺浚ㄒ唬┎∫蚝蜋C制顱腦創(chuàng)傷多由暴力直接作用頭部或通過軀體傳遞間接作用于頭部引起。平時多為交通事故、高處墜落、擠壓傷、刀刃傷、拳擊傷等，戰(zhàn)爭多為火器傷或爆炸性武器引起的沖擊波所致。顱腦損傷的方式和機制有下列幾種。1?直接損傷①加速性損傷：為運動中的物體撞擊于靜止的頭部，使頭部沿外力方向作加速運動發(fā)生的腦損傷；②減速性損傷：為運動的頭部撞擊于靜止的物體而突然減速時發(fā)生的腦損傷；③擠壓性腦損傷：為頭部兩側(cè)同時受硬物體擠壓所發(fā)生的腦損傷。一般加速性損傷常較輕，腦損傷通常僅發(fā)生在受力側(cè)；而減速性損傷常較重，受力側(cè)和對側(cè)均可發(fā)生腦損傷，往往以對側(cè)損傷較重。間接損傷①傳遞性損傷：如墜落時臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到頭部所致；②揮鞭式損傷：外力作用于軀體使之急驟運動時，靜止的頭部由于慣性被甩動致傷；③胸腹擠壓傷時，驟升的胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓沿血流沖擊腦部致傷；④爆炸氣浪傷。3．旋轉(zhuǎn)損傷外力使頭部沿某一軸心作旋轉(zhuǎn)運動時，除上面提到的一些因素外，高低不平的顱底、具有銳利游離緣的大腦鐮和小腦鐮，均對腦在顱內(nèi)作旋轉(zhuǎn)運動時產(chǎn)生障礙，并形成剪力（切應(yīng)力），從而使腦的相應(yīng)部位因受摩擦、牽扯、撞擊、切割等機械作用而受損傷。閉合性顱腦損傷的機制是復(fù)雜的。由于顱骨是一堅硬的圓球形和不規(guī)則中空的骨性容器，在外力直接作用于頭部的瞬間，除了足以引起凹陷骨折和同時導(dǎo)致腦損傷外，通常還有一個使顱骨局部急速內(nèi)凹和立即彈回的復(fù)位過程，引起顱內(nèi)壓的急驟升高和降低，產(chǎn)生一個負壓。因此，腦除了在撞擊受力側(cè)發(fā)生損傷外，在繼發(fā)性的負壓吸引下，又被撞擊到受力點對側(cè)的骨壁致傷。發(fā)生在受力點的腦損傷稱為沖擊傷，對側(cè)的腦損傷稱為對沖傷。需要說明的是大多數(shù)腦損傷不可能為單一的損傷機制所致，通常是幾種機制同時或先后作用的結(jié)果。（二）分類1．組織與外界是否相通分為開放傷和閉合傷。2?按損傷部位分為①頭皮傷：頭皮血腫，頭皮裂傷，頭皮撕脫傷；②顱骨骨折：顱蓋骨折，顱底骨折；③腦損傷：腦震蕩，腦挫裂傷，原發(fā)性腦干損傷，彌漫性軸索損傷；④外傷性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫，硬膜下血腫，腦內(nèi)血腫，腦室內(nèi)血腫。顱腦各部位損傷可以單發(fā)，也可以同時發(fā)生，其核心問題是腦損傷。腦損傷包括腦組織直接受損以及繼發(fā)病變?nèi)缒X水腫、腦疝等?！九R床特點】（一） 頭皮損傷1．頭皮擦傷、挫傷兩者常合并存在，擦傷僅累及頭皮表層，表層脫落后傷面不規(guī)則，有少量點狀出血和血清滲出。挫傷傷及頭皮全層，局部組織腫脹、瘀血，壓痛明顯。常合并頭皮血腫。2．頭皮裂傷屬開放性損傷，傷口?；煊蓄^發(fā)、沙泥等異物。根據(jù)致傷物的性質(zhì)和形狀不同，傷口呈直線形或不規(guī)則形。裂傷淺而未累及帽狀腱膜時，裂口不能回縮，出血較多，嬰幼兒患者甚至可發(fā)生失血性休克。裂傷深時由于出血的血管隨裂口退縮而收縮，能自行止血，出血反而可以不多。3．頭皮撕脫傷多見于女性，常因長發(fā)被卷入機器中，受強力牽拉使頭皮撕脫，深度可及帽狀腱膜，骨膜常留在原處。由于大量失血和劇痛，患者常發(fā)生休克。4?頭皮血腫根據(jù)血腫發(fā)生的不同部位，分為：①皮下血腫，血腫小而硬，疼痛明顯，觸診時常因中心軟、周邊水腫隆起而誤診為凹陷性骨折，X線檢查可明確診斷；②帽狀腱膜下血腫，因該層為疏松結(jié)締組織而血腫易于擴散，甚至覆蓋整個頭部，有明顯波動感，出血量可以很大；③骨膜下血腫，位于骨膜和顱骨之間，常為骨膜剝離后滲血或骨折出血所致，其血腫張力較大，波動感不如帽狀腱膜下血腫明顯，邊緣不超過骨縫。（二） 顱骨骨折顱蓋骨折顱蓋骨折較多見，發(fā)生率為顱底骨折的3倍，以頂骨最多，其次為額骨、顳骨、枕骨。一般骨折線不跨過骨縫，如暴力過大，可引起兩塊以上顱骨骨折。查體局部軟組織腫脹、壓痛明顯，粉碎性骨折和凹陷性骨折可觸及局部顱骨下陷。顱蓋骨折常伴發(fā)硬外血腫、腦挫裂傷等，引起各種神經(jīng)功能障礙。2．顱底骨折除一般利器和火器直接損傷外，顱底骨折常為間接外力作用所致，且多為顱蓋骨折延伸而來，幾呼均屬線形骨折，由于暴力較劇烈，常合并腦損傷。根據(jù)骨折部位不同，顱底骨折分為：①顱前窩骨折：出血進入眶內(nèi)，引起眼瞼和球結(jié)膜下瘀血，稱“熊貓眼征;”骨折累及額竇和篩竇時，出現(xiàn)鼻出血或腦脊液鼻漏；氣體由破損的副鼻竇進入顱腔，造成外傷氣顱；嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷則有嗅覺喪失、視力減退等表現(xiàn)。②顱中窩骨折：蝶骨骨折常造成腦脊液鼻漏，骨折線累及巖骨部，腦脊液可經(jīng)中耳和破裂的鼓膜從耳道流出，形成腦脊液耳漏；骨折經(jīng)過蝶骨損傷頸內(nèi)動脈，形成頸內(nèi)動脈—海綿竇瘺，出現(xiàn)頭部或眶部的連續(xù)雜音、搏動性突眼、眼球活動受限和視力減退；常伴有面神經(jīng)和聽神經(jīng)損傷，出現(xiàn)周圍性面癱、聽力減退和眩暈等?？羯狭压钦刍蝻B中窩內(nèi)側(cè)面骨折，可損傷動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和三叉第一支，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大、眼球運動受限和前額部感覺障礙，稱之為“眶上裂綜合征”③顱后窩骨折：骨折常累及巖骨和枕骨基底部，出現(xiàn)枕下或乳突區(qū)皮下瘀血，即“Battle's征”；后組顱神經(jīng)受損出現(xiàn)下咽困難、聲音嘶啞等癥狀；如伴有腦干損傷則病情危重。（三）閉合性腦損傷1?腦震蕩是腦損傷中最輕型的損傷，多數(shù)缺乏器質(zhì)損傷的證據(jù)，其臨床特點為：①短暫意識障礙，持續(xù)數(shù)分鐘至10分鐘，一般不超過30分鐘，表現(xiàn)為神智恍惚或完全昏迷；②逆行性遺忘，病人清醒后不能回憶受傷當時乃至損傷前后一段時間內(nèi)的情況，但對往事（遠記憶）仍能敘述；③病人清醒后多有頭痛、頭暈、惡心嘔吐；④意識障礙期間可有面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、瞳孔縮小或散大、對光反應(yīng)遲鈍或消失、肌張力降低、生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn)，但很快隨意識恢復(fù)而消失。上述各種癥狀的輕重差別很大，與損傷的程度密切相關(guān)。不論傷情如何，腦震蕩的神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性定位體征，腦脊液中無細胞。2．腦挫裂傷是腦組織的器質(zhì)性損傷，既可發(fā)生在著力部位，也可發(fā)生在對沖部位。損傷多見于額極、顳極、額底與腦凸面，常伴有不同程度的顱內(nèi)血腫和腦水腫。其臨床特點為：①意識障礙明顯，持續(xù)時間長，昏迷時間從數(shù)小時到數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，有的為持續(xù)性昏迷或植物生存，直至死亡；②有明顯的神經(jīng)損傷后的定位體征，根據(jù)損傷部位不同可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)損傷體征，如瞳孔散大、單癱、偏癱、失語、偏盲、局灶性癲癇、一側(cè)或雙側(cè)錐體束征等；③顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高等顱高壓癥狀；④生命體征變化，可出現(xiàn)高熱或低溫、循環(huán)與呼吸功能障礙、血壓波動，以腦干損傷和下丘腦損傷最為明顯；⑤腦膜刺激癥狀，腦挫裂傷合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血時，過多的紅細胞及其破壞后形成的膽色素引起化學(xué)性刺激，使病人頭痛加重、惡心、嘔吐、頸項強直，并有克氏征陽性等腦膜刺激癥狀；⑥癲癇發(fā)作，可在傷后短期內(nèi)出現(xiàn)，多見于兒童，表現(xiàn)為大發(fā)作或局限性發(fā)作。3．原發(fā)性腦干損傷腦干損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性是指外傷直接造成的腦干損傷，繼發(fā)性是指由于顱內(nèi)血腫、腦水腫所致的腦移位或腦疝對腦干壓迫而引起的損傷。原發(fā)性腦干損傷約占顱腦損傷的2%~5%，但病死率和致殘率極高。腦干損傷是指中腦、腦橋和延腦等處的損傷，其臨床特點為：①長時間的意識障礙;②瞳孔和眼球位置異常，表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔大小不等且多變，眼球位置固定，兩側(cè)眼球分離和眼球震顫；③去大腦強直，表現(xiàn)為發(fā)作時兩上肢伸直、內(nèi)收和內(nèi)旋，兩下肢挺直，頭后仰呈角弓反張狀，可為陣發(fā)性或持續(xù)性強直；④生命體征異常，出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能改變、中樞性高熱；⑤交叉癱瘓，一側(cè)腦干損傷可引起同側(cè)顱神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體的中樞性麻痹或傳導(dǎo)束型感覺障礙。4.彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury,DAI)是最近才被認識的一種原發(fā)性腦損傷，主要損傷腦的中軸及其鄰近結(jié)構(gòu)，如腦干、胼胝體、基底節(jié)區(qū)及第三腦室周圍。輕度彌漫性軸索損傷的臨床表現(xiàn)與腦震蕩相似，而嚴重者傷后立即出現(xiàn)意識障礙，昏迷時間超過24小時，甚至一直昏迷至植物狀態(tài)。CT檢查可見大腦半球皮質(zhì)和髓質(zhì)交界處、基底節(jié)內(nèi)襄區(qū)域、胼胝體、腦干或小腦有一個或多個直徑W2cm的出血灶，或為腦室內(nèi)出血及急性彌漫性腦腫脹，但中線結(jié)構(gòu)移位不明顯，多小于2mm。外傷性顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫是急性顱腦損傷最常見的繼發(fā)性損傷之一，占全部顱腦外傷的8%~10%。根據(jù)血腫出現(xiàn)時間可分為：急性血腫，傷后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；亞急性血腫，傷后3天~3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；慢性血腫，傷后3周出現(xiàn)癥狀。根據(jù)血腫所在部位可分為下列幾種。硬腦膜外血腫血腫位于顱骨和硬腦膜之間，多數(shù)為硬腦膜中動脈破裂所致，亦可由腦膜中靜脈、靜脈竇或板障靜脈損傷所致，常由直接暴力引起，伴有顱骨骨折，多見于成人。其臨床特點為大多數(shù)病人傷后出現(xiàn)昏迷—清醒—昏迷的中間清醒期，清醒期持續(xù)時間與出血快慢有關(guān)，一般短于24小時。同側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱，如不及時救治可在數(shù)小時后迅速變化，瞳孔由一側(cè)散大至雙側(cè)散大，出現(xiàn)去大腦強直、呼吸循環(huán)衰竭而死亡。硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，急性型大多為重型顱腦損傷，傷后意識障礙嚴重，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，神經(jīng)損害體征多見，腦疝進展快；亞急性型臨床表現(xiàn)與急性型相似，但癥狀較輕；慢性型多見于老年人，頭部外傷輕微，以顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為主要癥狀，可出現(xiàn)精神障礙。腦內(nèi)血腫根據(jù)血腫發(fā)生部位深淺可分為淺部血腫和深部血腫。淺部血腫見于比較表淺的腦灰質(zhì)損傷區(qū)或腦裂傷的裂口附近，血腫所在腦表面可有損傷跡象；深部血腫位于腦白質(zhì)深部，或靠近腦室壁而最終同時形成腦室出血。上述兩種血腫都較少見，癥狀表現(xiàn)為嚴重腦挫裂傷。4．腦室內(nèi)出血與損傷時頭部作旋轉(zhuǎn)運動所致剪刀損傷有關(guān)，或者由腦深部血腫破入腦室所致。如腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙可使血液凝結(jié)成血塊，形成腦室內(nèi)血腫。除原有腦損傷癥狀和顱內(nèi)高壓癥狀外，傷后早期即發(fā)生高熱、昏迷，但缺乏定位體征。5．顱后窩血腫除急性血腫之外，亞急性血腫亦較多見。主要表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高癥狀，以及小腦、腦干和后組顱神經(jīng)受損的癥狀。傷者可有頸項強直、眼球震顫、肌張力減低、共濟失調(diào)等小腦癥狀，體溫升高、脈搏增快、呼吸急促、血壓增高及錐體束征等腦干癥狀，軟腭麻痹、發(fā)音和吞咽困難等后組顱神經(jīng)受損癥狀。6．遲發(fā)性顱內(nèi)血腫常見于腦內(nèi)血腫和硬膜外血腫，傷后首次CT掃描未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血或無重要意義的發(fā)現(xiàn)，當病情惡化顱內(nèi)壓升高時再次作CT掃描，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，常見于傷后6小時至3天，以意識變化與顱內(nèi)壓升高為主要表現(xiàn)。（五）開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷指暴力作用于頭部，造成頭皮、顱骨和腦膜均發(fā)生破裂，使腦組織與外界相交通，包括非火器傷和火器傷。其特點為致傷物進入顱腔，如不及時徹底清創(chuàng)處理易導(dǎo)致顱內(nèi)感染，此外，傷口出血多，易發(fā)生失血性休克?！驹\斷要點】（一） 外傷病史注意受傷部位、致傷方式，受傷著力點擦傷、挫傷或撕裂傷及血腫、出血等，了解受傷時間、傷后意識改變情況。（二） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查1．注意瞳孔變化、眼球活動；兩側(cè)瞳孔散大、眼球固定是病危征象。檢查意識狀態(tài)，可用格拉斯哥昏迷量表（GCS）動態(tài)評估昏迷程度。3．檢查神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，陽性表現(xiàn)可有錐體束征、肢體抽搐或偏癱、神經(jīng)功能缺失或顱神經(jīng)功能障礙，若損傷位于非功能區(qū)，可無陽性體征。4．顱內(nèi)壓增高癥狀和腦膜刺激征。（三）全身檢查1．生命體征血壓上升、脈搏緩慢、呼吸加深變慢提示有顱內(nèi)壓增高；血壓忽高忽低、呼吸忽快忽慢、心律不規(guī)則及中樞性高熱，提示有腦干損傷；呼吸淺而不規(guī)則或嘆息狀，提示中樞性呼吸衰竭。2．檢查有無合并其他部位損傷。四）實驗室檢查腦脊液可見多量紅細胞。（五）特殊檢查1．X線檢查可明確有無顱骨骨折；凹陷性骨折需加攝切線位片。2.CT與MRI檢查可了解顱骨、腦組織損傷情況和顱內(nèi)血腫部位、大小及腦水腫程度，有時需復(fù)查CT或MRI以明確有無遲發(fā)性血腫?！炯本扰c處理】（一）現(xiàn)場急救保持氣道通暢顱腦損傷伴有嘔吐時，要注意保持呼吸道通暢，清除口腔內(nèi)異物。昏迷病人可用口咽通氣管，頭偏向一側(cè)，防止分泌物、血塊堵塞氣道，必要時可行氣管插管；呼吸節(jié)律改變者應(yīng)及時呼吸機輔助通氣。包扎止血開放性創(chuàng)口用消毒敷料包扎傷口，切忌在現(xiàn)場拔除致傷物，以免引起大出血。有休克者應(yīng)積極進行抗休克治療，開放性損傷早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。脫水降顱壓有明顯的意識障礙或神經(jīng)定位體征、無休克的病人可快速靜脈推注20%甘露醇250ml和（或）呋塞米40mg。（二）急診室處理1.一般治療（1） 充分休息：至少臥床1~2周，有耳鼻出血和腦脊液漏者，應(yīng)保持引流通暢，不宜堵塞，無休克者可置頭高位，密切觀察病情變化。（2） 脫水降顱壓：有顱內(nèi)壓增高病人，應(yīng)積極使用脫水劑降顱壓，如能在顱內(nèi)壓監(jiān)測下使用脫水劑更佳。常用藥物有20%甘露醇125~250ml,快速靜脈滴注，每6~8小時1次，咲塞米針20~40mg靜推，每6~8小時1次，可與甘露醇交替使用。腎功能不全者慎用甘露醇，可改用甘油果糖。白蛋白、激素均可酌情使用。（3） 改善腦細胞代謝：可試用能量合劑、維生素、胞二磷膽堿、吡硫醇、吡拉西坦等藥物。（4） 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡：尤其對使用大量脫水劑的病人應(yīng)注意保持鉀平衡。（5） 消化道出血的防治：可用西米替丁等藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。消化道出血時可用奧美拉唑、凝血酶等藥物，也可用冰水加去甲腎上腺素保留灌胃，但高血壓病人慎用。（6） 營養(yǎng)支持：盡量使用胃腸內(nèi)營養(yǎng)，昏迷病人可鼻飼要素流質(zhì)，并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者暫禁食，改用胃腸外營養(yǎng)。（7） 對癥治療：開放傷常規(guī)