急診醫(yī)學(xué)小講課課件：冠心病急性冠脈綜合征處理CATALOGUE目錄冠心病急性冠脈綜合征概述急診處理流程與原則藥物治療方案及注意事項(xiàng)介入手術(shù)治療適應(yīng)證與操作技巧并發(fā)癥預(yù)防與處理策略總結(jié)回顧與展望未來(lái)進(jìn)展方向CHAPTER冠心病急性冠脈綜合征概述01定義冠心病急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。發(fā)病機(jī)制ACS的主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)。此外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動(dòng)脈痙攣也可誘發(fā)ACS。定義與發(fā)病機(jī)制ACS的典型癥狀為發(fā)作性胸骨后悶痛或緊縮感，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。部分患者癥狀不典型，可表現(xiàn)為上腹痛、牙痛或下頜痛等。臨床表現(xiàn)根據(jù)心電圖表現(xiàn)，ACS可分為STEMI、NSTEMI和UA。STEMI表現(xiàn)為ST段抬高，NSTEMI表現(xiàn)為ST段壓低或T波倒置，UA則表現(xiàn)為靜息或夜間心絞痛或心絞痛發(fā)作頻繁、程度加重等。分型臨床表現(xiàn)與分型診斷標(biāo)準(zhǔn)ACS的診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、心電圖改變和心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定。對(duì)于STEMI，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高且心肌損傷標(biāo)志物升高；對(duì)于NSTEMI和UA，心電圖表現(xiàn)為ST段壓低或T波倒置，心肌損傷標(biāo)志物可正常或輕度升高。要點(diǎn)一要點(diǎn)二鑒別診斷ACS需要與主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。主動(dòng)脈夾層常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛，向背部放射，兩側(cè)肢體血壓和脈搏有明顯差別；急性肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征；急性心包炎常表現(xiàn)為胸骨后、心前區(qū)疼痛，可放射至左肩、左臂，心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向下抬高。診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷CHAPTER急診處理流程與原則02重點(diǎn)詢問(wèn)胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等。詢問(wèn)病史體格檢查心電圖檢查關(guān)注生命體征，心臟聽(tīng)診，肺部啰音等?？焖佾@取心電圖，判斷有無(wú)心肌缺血或梗死表現(xiàn)。030201接診與初步評(píng)估心肌酶譜、肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟功能及結(jié)構(gòu)，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈CT或造影檢查。影像學(xué)檢查根據(jù)病情需要，選擇如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等檢查手段。其他檢查輔助檢查選擇與應(yīng)用危險(xiǎn)分層根據(jù)患者病情、心電圖表現(xiàn)、心肌損傷標(biāo)志物等，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低危、中危和高危。干預(yù)策略制定針對(duì)不同危險(xiǎn)層級(jí)的患者，制定相應(yīng)的干預(yù)策略，包括藥物治療、介入治療和外科手術(shù)治療等。同時(shí)，要關(guān)注患者的并發(fā)癥預(yù)防和處理，如心律失常、心力衰竭等。危險(xiǎn)分層及干預(yù)策略制定CHAPTER藥物治療方案及注意事項(xiàng)0303注意事項(xiàng)注意觀察患者有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑等，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或停用。01常用藥物阿司匹林、氯吡格雷等，通過(guò)抑制血小板聚集，防止血栓形成。02使用時(shí)機(jī)急性冠脈綜合征患者應(yīng)立即給予抗血小板藥物治療，除非有禁忌癥?？寡“逅幬锸褂弥改铣Ｓ盟幬锔嗡亍⑷A法林等，通過(guò)抑制凝血因子活性，達(dá)到抗凝目的。使用時(shí)機(jī)急性冠脈綜合征患者需根據(jù)病情及醫(yī)生建議，適時(shí)給予抗凝藥物治療。劑量調(diào)整根據(jù)患者的凝血功能指標(biāo)和病情變化，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量，避免出血或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。抗凝藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)與劑量調(diào)整使用條件急性冠脈綜合征患者如符合溶栓治療指征且無(wú)禁忌癥，可考慮給予溶栓藥物治療。效果評(píng)估溶栓治療后需密切觀察患者病情變化和心電圖改變，評(píng)估溶栓效果，必要時(shí)采取進(jìn)一步治療措施。常用藥物尿激酶、鏈激酶等，通過(guò)激活纖溶酶原，溶解已形成的血栓。溶栓藥物使用條件及效果評(píng)估CHAPTER介入手術(shù)治療適應(yīng)證與操作技巧04急性ST段抬高型心肌梗死對(duì)于發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，或12-24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和心電圖動(dòng)態(tài)變化的患者，應(yīng)盡快行PCI手術(shù)。不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死對(duì)于高危患者，如難治性心絞痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或危及生命的心律失常等，應(yīng)盡早行PCI手術(shù)。穩(wěn)定性冠心病對(duì)于藥物治療無(wú)效或效果不佳的穩(wěn)定性冠心病患者，可考慮行PCI手術(shù)以改善生活質(zhì)量。PCI手術(shù)適應(yīng)證選擇依據(jù)VS熟練掌握冠狀動(dòng)脈造影技巧，準(zhǔn)確判斷病變部位和程度；選擇適當(dāng)?shù)闹敢龑?dǎo)管、導(dǎo)絲和球囊，確保手術(shù)順利進(jìn)行；在操作過(guò)程中注意保護(hù)血管內(nèi)皮，減少并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，避免不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；在手術(shù)過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；術(shù)后密切觀察患者病情變化，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的異常情況。操作技巧手術(shù)操作技巧及并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后將患者送入CCU病房進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，觀察患者生命體征、心電圖和心肌酶學(xué)等指標(biāo)的變化；注意患者穿刺部位有無(wú)出血、血腫等情況，及時(shí)處理異常情況。術(shù)后監(jiān)護(hù)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)和肢體功能鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致深靜脈血栓形成；根據(jù)患者恢復(fù)情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等方面的指導(dǎo)；定期隨訪患者，了解康復(fù)情況并給予必要的建議和指導(dǎo)?？祻?fù)指導(dǎo)術(shù)后監(jiān)護(hù)和康復(fù)指導(dǎo)CHAPTER并發(fā)癥預(yù)防與處理策略05對(duì)冠心病急性冠脈綜合征患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)根據(jù)心律失常類(lèi)型選用適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬铮绨返馔?、普羅帕酮等。藥物治療對(duì)嚴(yán)重心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等，及時(shí)采取電復(fù)律與除顫措施。電復(fù)律與除顫心律失常監(jiān)測(cè)和干預(yù)措施積極治療基礎(chǔ)疾病，控制感染，糾正心律失常等，以減少心力衰竭的誘因。去除誘因使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑等藥物治療，以減輕心臟負(fù)荷，改善心功能。藥物治療對(duì)嚴(yán)重心力衰竭患者，可考慮使用機(jī)械通氣輔助呼吸，以改善氧合和通氣。機(jī)械通氣輔助心力衰竭預(yù)防和治療方案出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和止血方法選擇出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)患者的病史、體查和實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，如高齡、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等都是出血的高危因素。止血方法選擇對(duì)輕度出血，可采用局部壓迫、冷敷等止血方法；對(duì)嚴(yán)重出血，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物或采取手術(shù)治療。同時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者的凝血功能，及時(shí)調(diào)整治療方案。CHAPTER總結(jié)回顧與展望未來(lái)進(jìn)展方向0601冠心病急性冠脈綜合征（ACS）的定義、分類(lèi)及臨床表現(xiàn)。02ACS的診斷流程，包括心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等輔助檢查的應(yīng)用。03ACS的急診處理原則，包括抗缺血、抗血小板、抗凝等藥物治療及介入手術(shù)指征。04ACS的并發(fā)癥預(yù)防與處理，如心力衰竭、心律失常等。本次講課重點(diǎn)內(nèi)容總結(jié)201401030204新型治療技術(shù)介紹及前景展望新型抗血小板藥物和抗凝藥物的研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用前景。心臟康復(fù)理念在ACS治療中的應(yīng)用及未來(lái)發(fā)展方向。介入手術(shù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新，如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的最新進(jìn)展?；蛑委熀透杉?xì)胞治療等前沿技術(shù)