1外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

臨床護(hù)理2什么是PICC？PICC：PeripherallyInsertedCentralCathererKit外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管3什么是PICC?由外周靜脈穿刺插管貴要靜脈肘正中靜脈，頭靜脈4什么是PICC?導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈鎖骨下靜脈為需要中長(zhǎng)期輸液及輸注刺激性藥物的病人提供靜脈通道5

什么是PICC?6PICC的本質(zhì)一種靜脈輸液的通道7PICC的本質(zhì)留置針深靜脈穿刺針PICC2~3天7~15天15~300天直觀，簡(jiǎn)便操作復(fù)雜，需要技巧，并發(fā)癥較多直觀簡(jiǎn)便輸入等滲液體可以輸血、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、測(cè)中心靜脈壓。。急性期導(dǎo)管，危重病，缺乏外周途徑部分產(chǎn)品可以輸血、靜脈營(yíng)養(yǎng)、測(cè)中心靜脈壓，無危及生命的并發(fā)癥，減少腫瘤病人的治療費(fèi)用。穩(wěn)定長(zhǎng)期輸液導(dǎo)管，刺激性，高滲藥物8PICC的適用范圍適用范圍廣泛：凡是靜脈輸液時(shí)間超過2周的，外周靜脈條件適合的病人都有可能選擇使用PICC。1.麻醉科2.ICU3.骨科4.神經(jīng)內(nèi)科5.神經(jīng)外科6.急診科7.腫瘤科8.血液科9.小兒科10.燒傷科11.傳染病房9PICC的穿刺過程1.選擇PICC的穿刺點(diǎn)和穿刺的靜脈：成人：PIC導(dǎo)管通常插入貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈。兒童：PIC導(dǎo)管通常插入貴要靜脈、頭靜脈、頭皮靜脈或隱靜脈。要根據(jù)小兒的體型和發(fā)育程度選擇最合適的靜脈。10PICC的穿刺過程2.PICC導(dǎo)管留置長(zhǎng)度的測(cè)量：標(biāo)準(zhǔn)法：上臂外展90度，測(cè)量穿刺點(diǎn)到同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再向下返折至2、3肋間的距離。11改良法：測(cè)尺由穿刺點(diǎn)測(cè)量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后不再以胸骨角定位．不再折返測(cè)尺垂直測(cè)量。而是呈水平線一次測(cè)量至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣，從測(cè)量起點(diǎn)至終點(diǎn)如一字形。12PICC的穿刺過程2.消毒、鋪單注意：包裝內(nèi)的碘伏，不同于臨床使用的安而碘，應(yīng)先是用酒精消毒。13PICC的穿刺過程3.PICC的穿刺方法：直接穿刺：1）使用帶有可撕裂鞘的穿刺針進(jìn)行靜脈穿刺術(shù)，回血后放松止血帶。14PICC的穿刺過程2）保持可撕裂鞘不動(dòng)，拔出穿刺針。注意：穿刺針拔出后不能再次插入鞘內(nèi)，以減少鞘內(nèi)血栓栓塞的機(jī)會(huì)。3）檢查是否出現(xiàn)搏動(dòng)的血液流出，驗(yàn)證沒有穿入動(dòng)脈。注意：流出的血液顏色并不是穿刺進(jìn)入靜脈的最可靠依據(jù)。

15PICC的穿刺過程4.PICC導(dǎo)管的放置1）握住抗菌保護(hù)套的遠(yuǎn)端，推送PICC導(dǎo)管進(jìn)入可撕裂鞘。隨著推進(jìn)操作保護(hù)套匯與導(dǎo)管自動(dòng)分離。2）如果在推進(jìn)過程中遇到阻力，可以后退導(dǎo)管后邊沖洗邊推進(jìn)。3）在到達(dá)預(yù)定的插管長(zhǎng)度之前5厘米處，停止插管。

16PICC的穿刺過程4）后退可撕裂鞘，直至鞘退出穿刺點(diǎn)。5）抓住鞘兩邊的拉片，向兩側(cè)拉開，直到可撕裂鞘全部被撕裂離開PICC導(dǎo)管。6）推進(jìn)導(dǎo)管到預(yù)定的留置位置。注意：當(dāng)導(dǎo)管尖端大約到達(dá)預(yù)定部位時(shí)，讓病人擺正體位，以降低導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈的可能性。成人：讓病人把頭轉(zhuǎn)向插管的上肢方向，并將下顎貼在肩部。

17PICC的穿刺過程7）用足夠量的生理鹽水沖洗管腔以保證沒有殘留血液。8）檢查導(dǎo)管位置：用注射器通過導(dǎo)管抽取，直到可以看見血液。對(duì)于雙腔導(dǎo)管而言，打開近端腔的帽并根據(jù)導(dǎo)管大小抽取血液。9）把延長(zhǎng)管連接到合適的路厄氏接頭管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。18PICC的穿刺過程PICC導(dǎo)管尖端放置的位置（胸片定位）成人：將上肢從軀干部向外展大約45到90度角。從穿刺部位開始，沿著準(zhǔn)備通過導(dǎo)管的靜脈測(cè)量距離。導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈或者下腔靜脈中。兒童：導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1/3處，并與上腔靜脈壁平行。當(dāng)通過隱靜脈穿刺時(shí)，導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于下腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1/3處，并與下腔靜脈壁平行。

19PICC的穿刺過程導(dǎo)管的固定：插管完成后，有兩種固定方式可以選擇。根據(jù)導(dǎo)管在體外留置的長(zhǎng)度，你可以使用固定在導(dǎo)管尾部的固定翼，也可以使用導(dǎo)管夾及其加固器。這兩種固定方式都可以用鎖定(StatLock)裝置固定，以便將導(dǎo)管固定在病人的臂上。這種背而有粘性的固定裝置簡(jiǎn)化了最后的導(dǎo)管固定和傷口敷裹過程。20PICC產(chǎn)品的護(hù)理1.用彈力繃帶包扎穿刺點(diǎn)24小時(shí)，置管肢體制動(dòng)抬高一天。2.X線證實(shí)導(dǎo)管位置。3.記錄導(dǎo)管型號(hào)，置入日期，長(zhǎng)度，上臂周長(zhǎng)，導(dǎo)管到達(dá)位置。4.每次輸液結(jié)束后用生理鹽水沖盡導(dǎo)管內(nèi)藥液，然后用肝素鹽水稀釋液10毫升（100U/ml）脈沖式正壓封管。5.若長(zhǎng)期保留導(dǎo)管以便日后用藥使用，每周重新封管1次，注意每次封管前或靜脈輸液要將肝素溶液抽出。21PICC產(chǎn)品的護(hù)理6.24小時(shí)后更換敷貼，以后每周常規(guī)更換兩次，如有滲血及時(shí)對(duì)癥處理及更換。7.每日觀察穿刺部位有無疼痛，腫脹。如有可在穿刺24小時(shí)后熱敷。8.肝素帽每周更換，可來福接頭每?jī)芍芨鼡Q，嚴(yán)格無菌操作。9.避免在穿刺側(cè)上肢測(cè)量血壓。22PICC產(chǎn)品的護(hù)理10.導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理：嚴(yán)格按照操作規(guī)程，在輸注高濃度，刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，按沖管，輸液，沖管，封管程序操作，合理安排輸液順序，盡量不將營(yíng)養(yǎng)液，高滲溶液安排在最后。封管時(shí)采取邊推邊退的正壓封管方法或使用正壓接頭。一旦發(fā)生堵管，不可強(qiáng)行推注藥物，防止將小血栓推入血管。正確方法是，在導(dǎo)管外口接三通管，其直端關(guān)閉后連接吸有尿激酶稀釋液的5ml注射器（尿激酶10萬U加0.9%氯化鈉注射液10毫升），側(cè)端連接10毫升空注射器回抽形成負(fù)壓后關(guān)閉側(cè)端，開放直端，尿激酶液因負(fù)壓吸入導(dǎo)管后關(guān)閉導(dǎo)管5分鐘，再開放側(cè)端用注射器抽回血，若無回血可重復(fù)以上操作，基本可再通。23置管后出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策1.導(dǎo)管堵塞正壓封管方法不對(duì)，封管后三通未關(guān)，封管液外漏，均可導(dǎo)致回血堵塞，應(yīng)該為：封管時(shí)不要抽回血，先用10--20ml生理鹽水沖洗管腔，再用10--100U／ML肝素鹽水5nd正壓封管，肝素帽每周更換。注意：肝素和脂肪乳劑屬于配伍禁忌，要保證脂肪乳劑徹底沖洗的情況下使用肝素封管。沖管≠滴管。如導(dǎo)管發(fā)生堵塞，不能用力沖洗，可以肝素鹽水緩慢沖洗，效果不好時(shí)，請(qǐng)醫(yī)生參照導(dǎo)管阻塞的藥物處理。2.穿刺點(diǎn)出血、血腫穿刺點(diǎn)處壓無菌紗布后在貼3m貼膜，穿刺后N小時(shí)，用彈力繃帶加壓包扎，及時(shí)觀察，穿刺時(shí)因人胖瘦決定進(jìn)針深淺，避免反復(fù)穿刺。3.上臂腫脹或青紫置管后，由于血流緩慢，異物感刺激，患者緊張，引起血管收縮，使上肢腫脹。措施為：禁止在置管上肢測(cè)量血壓。彈力繃帶不可纏繞過緊，以伸進(jìn)一指為宜，必要時(shí)可提前松開繃帶，24小時(shí)后行上肢熱敷或紅外線理療，每次20分鐘，每日4次。盡早行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，逐步過度到肘關(guān)節(jié)，并采用肢體抬高位，保暖。24置管后出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策4.導(dǎo)管脫出與進(jìn)管

PICC置管后將外留導(dǎo)管拉至水平與手臂成垂直位置后，再向下方拉直，用3M透明貼固定。換藥時(shí)沿著導(dǎo)管方向由下向上揭去透明貼，避免將導(dǎo)管帶出。5.感染穿刺第一個(gè)24小時(shí)后換藥，以后每2天換藥一次，按無菌操作用碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)，并觀察穿刺點(diǎn)局部有無紅、腫、熱、痛、膿性分泌物及穿刺點(diǎn)滲血等反應(yīng)。25PICC的護(hù)理按照中心靜脈的護(hù)理常規(guī)護(hù)理1.穿刺后詳細(xì)記錄導(dǎo)管名稱、置入導(dǎo)管長(zhǎng)度、穿刺靜脈名稱、穿刺情況是否順利及日期。2.穿刺24h后換藥，住院期間以后每2d換藥1次．每周更換肝素帽．操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。3.肝素液正壓封管：將濃度為100u/ml的稀釋肝素、用皮試針頭抽取2ml，插入肝素帽后推注1mL后邊退邊