1

動(dòng)脈粥樣硬化一、概念：是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis）應(yīng)包括:1.動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）

2.細(xì)動(dòng)脈硬化（arteriolosclerosis）

3.Moenckeberg

動(dòng)脈中膜鈣化

Atherosclerosis包括粥瘤（atheroma）和硬化（sclerosis）2動(dòng)脈粥樣硬化的性質(zhì)As患者常有血脂異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷(變質(zhì))、血液MC、T細(xì)胞滲出，進(jìn)入內(nèi)皮下間隙、泡沫細(xì)胞形成及壞死(變質(zhì))、中膜平滑肌細(xì)胞遷入內(nèi)膜并增生，產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，形成纖維帽。動(dòng)脈粥樣硬化病變包含炎性疾病的基本病變(變質(zhì)、滲出、增生)，所以目前認(rèn)為As是一種炎癥性疾病。3危險(xiǎn)因素高脂血癥：血甘油三酯超過(guò)110mg/dl(1.24mmol/L),

血膽固醇超過(guò)230mg/dl(6.00mmol/L),

血漿VLDL、LDL水平升高。高血壓：血流對(duì)血管壁的剪應(yīng)力升高；內(nèi)皮損傷和(或)功能障礙;高血壓患者常有高脂血癥。吸煙

:LDL氧化修飾；血CO濃度升高性；因子II

被激活。性別：雌激素能降低血脂水平。糖尿?。貉篐DL較低；LDL糖基化及高甘油三酯血癥；高胰島素水平促SMC增生。高同型半胱氨酸血癥：光硫醚

合酶、亞甲基四氫葉酸鹽還原酶缺陷。遺傳因素：家族性高膽固醇血癥等。4病理變化1.脂紋（fattystreak）纖維斑塊（fibrousplaque）3.粥樣斑塊（atheromatousplaque）亦稱(chēng)粥瘤（atheroma）4.復(fù)合病變(complicatedplaque)5脂斑6脂紋(sudan染色)7脂紋形成機(jī)制高脂血癥高血壓內(nèi)毒素高半胱氨酸內(nèi)皮損傷

粘附分子

趨化因子MCP-1等

MC遷入內(nèi)皮下間隙分化,巨噬細(xì)胞（MΦ）

攝取OX-LDL、OX-VLDL

MΦ泡沫細(xì)

SMC泡沫細(xì)胞

攝取脂質(zhì)

內(nèi)膜增厚處SMC增生

中膜SMC遷入內(nèi)膜、增生8單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜(模式圖)9脂紋(模式圖)10脂紋的進(jìn)展1

內(nèi)膜SMC和從中膜遷入的SMC

增生、產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)（膠原、彈性纖維、蛋白多糖）

纖維帽（纖維帽下的泡沫細(xì)胞）

OX-LDL、OX-VLDL

細(xì)胞毒性作用泡沫細(xì)胞壞死崩解（細(xì)胞外脂質(zhì)核心，脂質(zhì)池）11脂紋進(jìn)展(模式圖)12脂紋進(jìn)展2

沫細(xì)胞壞死崩解

(泡細(xì)胞外脂質(zhì)核心，脂質(zhì)池）

↓

粥樣斑塊

↓

復(fù)合病變（斑塊內(nèi)出血，斑塊破裂，血栓形成，鈣化，動(dòng)脈瘤形成）13隆起的斑塊14復(fù)合斑塊15主動(dòng)脈粥樣硬化伴球形動(dòng)脈瘤及血栓形成16冠狀動(dòng)脈性心臟病概念

冠心病(coronaryheartdisease)

是指因冠狀動(dòng)脈狹窄，引起心肌供血不足所造成的缺血性心臟病

冠心病的原因：

1）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

2）

冠狀動(dòng)脈痙攣

3）

冠狀動(dòng)脈炎癥17冠狀動(dòng)脈前降支As18冠狀動(dòng)脈(As2)19冠心病1

心絞痛（anginapectoris）2心肌梗死（myocardialinfarction）3

冠狀動(dòng)脈性猝死（suddencoronarydeath）20心絞痛心絞痛(anginapectoris)：是常見(jiàn)的臨床綜合征，因心肌耗氧量與供氧量暫時(shí)失去平衡而引起。機(jī)制：心肌缺氧--代謝產(chǎn)物堆積--刺激局部交感神經(jīng)末梢--頸（下段）及胸（上段）交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段--大腦--在上述脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)產(chǎn)生不適（憋悶、緊縮）感。

21類(lèi)型：穩(wěn)定性心絞痛：輕型、數(shù)月內(nèi)心絞痛一般不發(fā)作，僅在重體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)作；不穩(wěn)定性心絞痛：可在負(fù)荷或休息時(shí)發(fā)作，其強(qiáng)度和(或)頻度增加，大多有一支，甚至多支冠脈高度狹窄，常見(jiàn)到彌散性心肌細(xì)胞壞死所致的心肌間質(zhì)纖維化；變異性心絞痛：多無(wú)明顯誘因而在休息時(shí)發(fā)作，僅少數(shù)在負(fù)荷中發(fā)作，此時(shí)心電圖見(jiàn)ST段反而升高，血管造影證明，發(fā)作時(shí)有冠狀動(dòng)脈痙攣。22心肌梗死心肌梗死（myocardialinfarction）是指由于絕對(duì)性冠狀動(dòng)脈功能不全引起冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的持續(xù)性缺血而導(dǎo)致的心肌較大范圍的心肌壞死。類(lèi)型:(1)心內(nèi)膜下心肌梗死

(subendocardial

myocardialinfarction)

(2)區(qū)域性心肌梗死（regionalmyocardialinfarction）

23心內(nèi)膜下心肌梗死特點(diǎn):（1）病變：累及心室壁內(nèi)層，小灶狀壞死，重者病變?nèi)诤铣森h(huán)狀壞死。（2）病灶分布常不限于某一支冠狀動(dòng)脈的供血范圍。（3）通常有3大支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重的狹窄性動(dòng)脈粥樣硬化，但絕大多數(shù)無(wú)血栓，無(wú)阻塞。機(jī)制：由于多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致心肌缺血和壞死。24心內(nèi)膜下心肌梗死(橫切面)25心肌凝固性壞死26心肌空泡變性及液化性肌細(xì)胞溶解27區(qū)域性心肌梗死1

病因和發(fā)病機(jī)制（1）冠狀動(dòng)脈血栓形成（2）冠狀動(dòng)脈痙攣（3）冠狀動(dòng)脈狹窄,心肌供血不足

28區(qū)域性心肌梗死2病理變化的特點(diǎn)（1）多為透壁性梗死（2）梗死部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈供血范圍一致（3）多有某支冠狀動(dòng)脈阻塞29左心室側(cè)壁梗死及下壁瘢痕30心肌梗死的生化變化血：肌紅蛋白值升高谷氨酸—草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酸（GOT）↑

谷氨酸—丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（GPT）↑

肌酸磷酸激酶（CPK）↑

尿：肌紅蛋白值升高31心肌梗死的合并癥及后果

心臟破裂:較少見(jiàn)，1～2周內(nèi)，酶性溶解引起心包填塞而致急死;

室壁瘤：占10%～38%病例，常見(jiàn)于愈合期，多發(fā)生于前壁;

附壁血栓：多見(jiàn)于左心室，可機(jī)化或引起大循環(huán)動(dòng)脈栓塞;(4)心外膜炎；(5)心功能不全;(6)心源性休克;(7)瘢痕形成。32側(cè)壁梗死破裂導(dǎo)致心包填塞33腦、腎、四肢動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈硬化：分布:Willis環(huán)、大腦中動(dòng)脈最顯著，頸內(nèi)動(dòng)脈起始及顱內(nèi)部亦常見(jiàn)，引起不同呈度的狹窄、潰瘍及血栓形成。病變及后果：(1)腦萎縮——

老年性癡呆

(2)腦梗死(腦軟化)——

液化性壞死腎動(dòng)脈硬化：動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎。四肢動(dòng)脈粥樣硬化：局部性缺血壞死甚至壞疽。34高血壓高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

收縮壓舒張壓正常人

18.6kPa(140mmHg)12kPa(90mmHg)

或以下或以下

成年人

21.3kPa(160mmHg)

12.6kPa(95mmHg)

高血壓或以上或以上臨界性

高于18.6kPa,

高于12kPa,高血壓低于21.3kPa

低于12.6kPa35高血壓的類(lèi)型特發(fā)性高血壓(essentialhypertension)，原發(fā)高血壓（primaryhypertension）：

(1)良性高血壓;(2)惡性高血壓繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）由某些疾病引起：如慢性腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、腎上腺或腺垂體腫瘤36良性高血壓良性高血壓(benignhypertension),又稱(chēng)緩進(jìn)型高血壓，早期多無(wú)癥狀，往往偶然發(fā)現(xiàn)。全身細(xì)、小動(dòng)脈痙攣，間斷性，血壓波動(dòng)，其后血壓持續(xù)升高。出顯并發(fā)癥（如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化）者促進(jìn)疾病的進(jìn)展。晚期可因心力衰竭、心肌梗死或腦出血致死。因腎功能衰竭致死者少見(jiàn)。37良性高血壓病變1

動(dòng)脈系統(tǒng)及腎臟病變

(1)

細(xì)動(dòng)脈：指直徑1mm以下的最小動(dòng)脈，腎、肝、脾、視網(wǎng)膜的細(xì)動(dòng)脈；細(xì)動(dòng)痙攣，細(xì)動(dòng)脈硬化(arteriolosclerosis)(2)

肌型器官動(dòng)脈：中膜SMC肥大增生、內(nèi)膜SMC增生，產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，內(nèi)彈力膜分裂38細(xì)動(dòng)脈硬化39腎細(xì)動(dòng)脈硬化40腎小動(dòng)脈硬化41良性高血壓病變2心臟病變

肉眼所見(jiàn)：心臟重量增加(達(dá)400克以上)，左心室壁增厚(可達(dá)1.5–2cm),但心腔不擴(kuò)張，甚略微縮小，乳頭肌及肉柱明顯增粗(向心性肥大)鏡下所見(jiàn)：心肌細(xì)胞變粗，變長(zhǎng)，并有較多分支，核大而長(zhǎng)(可形成多倍體)。晚期可因肥大心肌細(xì)胞與毛細(xì)血管供養(yǎng)之間不相適應(yīng),終致心肌收縮力降低，出現(xiàn)心腔擴(kuò)張(離心性肥大).42左心室向心性肥大43惡性高血壓

嚴(yán)重高血壓,血壓值30.66/17.3kPa(230/130mmHg).高血壓腦病,蛋白尿、血尿、管型尿。多于一年內(nèi)因尿毒癥、腦出血、或心力衰竭致死。病變：1．腎臟

(1)細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死→并發(fā)血栓形成微梗死;腎小球毛

細(xì)血管叢節(jié)段性壞死.(2)小動(dòng)脈增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎

2．腦動(dòng)脈病變嚴(yán)重：微梗死、腦出血.

44入球動(dòng)脈纖維素樣壞死45高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分遺傳因素環(huán)境泌因素（基因突變）應(yīng)激反應(yīng)

SMC局部RAS上皮鈉通道攝食過(guò)度神經(jīng)肽Y敏感性RAS蛋白突變（肥胖）

ReninAngAld

代謝

CGRP基因缺陷缺陷缺陷失調(diào)Ald合成酶電解質(zhì)血漿11-羥化酶攝鹽過(guò)多血管內(nèi)皮Ang

原低鉀遠(yuǎn)曲小管低鈣

AngIAld

重吸收

Ang

形成

AngII

AngIIINa+H2O去鉀腎上腺素釋放SMC收縮肥大增生血容量血管構(gòu)形重建

外周阻力

高血壓

46

風(fēng)濕?。╮heumatism）

概述:

與A組β溶血性鏈球菌有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。主要侵犯全身結(jié)締組織心臟、關(guān)節(jié)最常被累及。病理特征為形成風(fēng)濕小體好反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)稱(chēng)為風(fēng)濕熱（rheumaticfever）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、心臟炎、關(guān)節(jié)炎、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、小舞蹈癥，抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高，血沉加快。47（一）病因及發(fā)病機(jī)制

本病發(fā)生與A組β溶血性鏈球菌感染的關(guān)系：

有關(guān)，但非直接關(guān)系。發(fā)病機(jī)制：

交叉免疫反應(yīng)：M-蛋白－－心肌、血管平滑肌抗原；鏈球菌多糖－－心肌糖蛋白鏈球菌透明質(zhì)酸－－軟骨的蛋白多糖

C抗原－－心、血管、皮下等處結(jié)締組織自身免疫反應(yīng)：感染致患者心、血管、結(jié)締組織抗原性發(fā)生改變，成為自身抗原而引發(fā)自身免疫反應(yīng)48（二）基本病變變質(zhì)滲出期增生期纖維化期49

粘液樣變性病變：間質(zhì)疏松、多角形星狀細(xì)胞間充滿(mǎn)淡藍(lán)色粘液樣基質(zhì)。50纖維素樣壞死結(jié)締組織膠原纖維腫脹結(jié)構(gòu)消失，形成細(xì)絲、顆粒狀、片塊狀物質(zhì)，強(qiáng)嗜酸性染色，似纖維素。

51增生期：

肉芽腫期

：Aschoff小體

具診斷意義，經(jīng)過(guò)2-3個(gè)月。

組成成分：

(1)心臟組織細(xì)胞聚集、增生，吞噬纖維素樣壞死物后形成的風(fēng)濕細(xì)胞（Aschoffcell）

(2)纖維素樣壞死

(3)淋巴細(xì)胞，個(gè)別中性粒細(xì)胞風(fēng)濕小體呈小梭型，位于心肌間質(zhì)內(nèi)血管旁。纖維化期：瘢痕形成52Aschoff

小體53Aschoff

小體54風(fēng)濕病的各器官病變心臟——風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）關(guān)節(jié)——風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎皮膚——環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)動(dòng)脈、肺、腦等551、風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟炎

風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心外膜炎56風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（rheumaticendocarditis）好發(fā)部位：最常見(jiàn)二尖瓣，其次二尖瓣+主動(dòng)脈瓣。形態(tài)特點(diǎn)：表現(xiàn)為瓣膜閉鎖緣串珠狀單行排列的疣狀贅生物（verrucousvegetation）后果：后期病變瘢痕化，瓣膜增厚、縮短；瓣葉間粘連，纖維性愈著。左心房?jī)?nèi)膜增厚McCallum斑5758風(fēng)濕性心肌炎（rheumaticmyocarditis）

病變部位：累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織。病變特點(diǎn)：

成人者心肌間質(zhì)內(nèi)小血管旁出現(xiàn)風(fēng)濕小體；

兒童者彌漫性間質(zhì)性心肌炎5960風(fēng)濕性心外膜炎

病變特點(diǎn)：漿液滲出為主（濕性心包炎）纖維素滲出為主（絨毛心）

縮窄性心包炎6162

2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumaticarthritis)

多早期出現(xiàn)，大關(guān)節(jié)，游走性，局部紅、腫、熱、痛和功能障礙。主要為漿液性炎癥?？赏耆?，不留后遺癥。

3、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎（rheumaticarteritis）

可見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈等。管壁粘液樣和纖維素樣變性，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可有Aschoff小體形成，可繼發(fā)血栓形成。后期，瘢痕化，管壁增厚、管腔狹窄。

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及動(dòng)脈炎634、皮膚病變

以充血、滲出性炎為主——環(huán)形紅斑以增生反應(yīng)為主——皮下結(jié)節(jié)：多見(jiàn)于肘、腕、膝、踝關(guān)節(jié)附近伸側(cè)皮下，0.5-2CM。結(jié)節(jié)中心纖維素樣壞死，周?chē)M織細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生，呈柵狀排列炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。數(shù)周后瘢痕形成。

皮膚及中樞神經(jīng)病變645、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

風(fēng)濕性動(dòng)脈炎，神經(jīng)細(xì)胞變性、膠質(zhì)細(xì)胞增生及膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成。累及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦及小腦皮層。小舞蹈病。65第五節(jié)感染性心內(nèi)膜炎

特點(diǎn)：

1.病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜病變:疣贅物大而疏松，含菌，易脫落，瓣膜損傷嚴(yán)重，可穿孔。

類(lèi)型：

1.急性感染性心內(nèi)膜炎（acuteinfectiveendocarditis

）

2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎（subacuteinfectiveendocarditis）66(一)亞急性感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn)：

（1）病程6周以上，遷延數(shù)月，甚至1~2年。（2）病原菌：毒力較弱寄居菌叢（草綠色鏈球菌）（3）瓣膜常已有病變（如風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、先天性心臟?。?。好發(fā)于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣。（4）疣贅物形態(tài)：體積較大，菜花或息肉狀，污穢，松脆易破。鏡下由纖維素、血小板、壞死物、中性粒細(xì)胞及深部細(xì)菌組成。（5）易致動(dòng)脈性栓塞及敗血癥。（6）易致瓣膜嚴(yán)重變形——心瓣膜病67亞急性感染性心內(nèi)膜炎(二尖瓣)68亞急性感染性心內(nèi)膜炎(鏡檢)69急性感染性心內(nèi)膜炎

（1）病程:較短,數(shù)周～數(shù)月（2）病原菌:毒力較強(qiáng)的化膿菌（3）多發(fā)生于原無(wú)病變的心內(nèi)膜（4）

病變：巨大、松脆、含多量細(xì)菌的疣狀贅生物，瓣膜常潰瘍、穿孔或破裂（5）易致急性瓣膜功能不全膿毒血癥、栓塞性小膿腫70急性感染性心內(nèi)膜炎71第六節(jié)、心瓣膜病

先天性發(fā)育異常、后天性疾病損失心瓣膜的器質(zhì)性病變（瓣膜口狹窄（valvularstenosis））或關(guān)閉不全（valvularinsufficiency）心功能不全全身血液循環(huán)障礙72慢性心瓣膜病73心瓣膜病時(shí)的心臟變化(1)

引起的原因病理變化癥狀二尖瓣風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎左心房肥大擴(kuò)張咳帶血、泡沫痰狹窄感染性心內(nèi)膜炎肺淤血水腫出血呼吸困難，紫紺右心室代償肥大肺動(dòng)脈血壓↑

右心房擴(kuò)張大循環(huán)淤血（梨形心）頸靜脈怒張