病例匯報患者，男，46歲，主訴：四肢麻木無力進行性加重3天。現(xiàn)病史：3天前感冒、腹瀉后出現(xiàn)四肢麻木無力，以四肢遠端為主，雙側(cè)呈對稱性，雙上肢持物笨拙，雙下肢抬腿、邁步費力，站立不穩(wěn)，伴有聲音嘶啞、胸悶、雙小腿肌肉疼痛，癥狀呈進行性加重，行走困難。既往史：慢性腸炎病史20年，大便次數(shù)多；1周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、鼻塞等感冒癥狀，且有大便帶粘液。輔助檢查：1、四肢肌電圖：四肢多發(fā)神經(jīng)損害（累及四肢運動及感覺神經(jīng)，以軸索損害為主，伴脫髓鞘損害，左側(cè)為重，考慮多發(fā)性運動感覺軸索性神經(jīng)根神經(jīng)?。?。2、腦脊液常規(guī)：蛋白定性（-），有核細胞計數(shù)<10×106/L3、腦脊液生化均正常。2024/2/81LiHaifeng診斷:急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病

2024/2/82LiHaifeng定義又叫格林-巴利綜合征（Guillain-Barresyndrome,GBS）,是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的廣泛脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞和巨噬細胞的炎性反應為病理特點的自身免疫性疾病。以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細胞分離。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見2024/2/83LiHaifengGBS的發(fā)病機制分子模擬：外源性感染因子上存在與正常組織成分結(jié)構(gòu)相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的同時產(chǎn)生自身抗體，損害神經(jīng)組織?？漳c彎曲菌（Campylobacterjejuni，CJ）：是探索GBS發(fā)病機制的一個重要線索。某些特定的血清型可能在特定的遺傳背景下誘發(fā)自身抗體。神經(jīng)節(jié)苷脂：正常的神經(jīng)成分，在Ranvier節(jié)附近和終板附近的軸索和髓鞘上豐富，具有相對的組織特異性，與GBS的臨床受累相關(guān)?？股窠?jīng)節(jié)苷脂抗體影響鈉離子通道。CJ的某些血清型和某些神經(jīng)節(jié)苷脂有共同表位。2024/2/84LiHaifeng分子模擬病原體入侵機體免疫識別錯誤產(chǎn)生自身免疫性T細胞和自身抗體產(chǎn)生免疫反應周圍神經(jīng)髓鞘脫落、神經(jīng)根炎癥2024/2/85LiHaifeng臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染史：病前1-4周有胃腸道或呼吸道感染癥狀或疫苗接種史起病形式：急性或亞急性起病，男多于女，有兩個發(fā)病高峰，16-25歲和45-60歲，我國以兒童青壯年為主2024/2/86LiHaifeng病理分型病變部位：神經(jīng)根、周圍神經(jīng)近、遠端病理改變：水腫、神經(jīng)內(nèi)膜淋巴細胞及巨嗜細胞浸潤、節(jié)段性脫髓鞘、軸突瓦勒樣變性2024/2/87LiHaifeng

病理分型髓鞘脫失：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎（AIDP)--累及運動及感覺神經(jīng)軸索變性Miller-Fisher綜合征（MFS)急性運動軸索性神經(jīng)病(AMAN)—累及運動神經(jīng)急性運動感覺軸索性神經(jīng)病（AMSAN)--累及運動及感覺神經(jīng)2024/2/88LiHaifeng臨床表現(xiàn)起?。?）急性或亞急性（2）病前1-6周有非特異性感染（3）各年齡均可發(fā)病，3-6歲最多，夏秋季較多（4）農(nóng)村多于城市(農(nóng)村88.2%)2024/2/89LiHaifeng臨床表現(xiàn)肢體運動障礙

（1）從下至上（少數(shù)呈下行性）（2）從遠端到近端（3）進行性：從不完全麻痹到完全麻痹（肌力檢查分級）（3）對稱性：兩側(cè)基本對稱（4）弛緩性：肌張力降低、腱反射降低或消失（5）絕大多數(shù)進展不超過4周2024/2/810LiHaifeng臨床表現(xiàn)顱神經(jīng)癱瘓

（1）對稱或不對稱的顱神經(jīng)麻痹（2）以后組顱神經(jīng)（IX、X、XII）麻痹多見（約50%）語音低、進食嗆咳、吞咽困難（3）面神經(jīng)常受累（20%）周圍性面癱

2024/2/811LiHaifeng臨床表現(xiàn)呼吸肌麻痹：

（1）發(fā)生率約20%（2）可出現(xiàn)周圍性呼吸困難（吸氣及呼氣性）呼吸淺表、咳嗽無力、聲音微弱（3）肋間肌或/和膈肌麻痹肋間肌麻痹：胸式呼吸消失膈肌麻痹：腹式呼吸消失（矛盾運動）

2024/2/812LiHaifeng臨床表現(xiàn)感覺障礙（1）早期、短暫（一過性）、程度較輕（2）主要表現(xiàn)：神經(jīng)根痛、皮膚感覺過敏（肢體遠端感覺異常---手套、襪套樣感覺障礙）（3）可出現(xiàn)頸強直、kerning征陽性（恐懼牽拉神經(jīng)根加重根痛）2024/2/813LiHaifeng臨床表現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙（1）早期、一過性、大多輕微（2）主要表現(xiàn)：多汗、面潮紅、心律紊亂（心動過速、過緩、心律不齊）、血壓輕度增高、括約肌功能障礙（發(fā)生率20%，不超過12-24小時的尿潴留）2024/2/814LiHaifeng

實驗室檢查

腦脊液：“蛋白-細胞分離”（1）蛋白含量增高，細胞數(shù)計數(shù)和其它均正常（2）見于80-90%的病例（3）1-2周出現(xiàn)，2-3周達高峰（2倍以上）

2024/2/815LiHaifeng實驗室檢查神經(jīng)電生理檢查（1）髓鞘脫失（AIDP):運動和感覺神經(jīng)傳導速度延長、電位波幅減低不明顯（2）軸索變性為主（AMAN)：運動神經(jīng)電位波幅顯著降低、傳導速度基本正常（3）軸索變性為主（AMSAN)：運動和感覺神經(jīng)電位波幅顯著降低、傳導速度基本正常2024/2/816LiHaifeng病程

單相病程.多在數(shù)日-數(shù)周達到高峰，第4周開始恢復，85-90%病人基本完全恢復.10%有后遺癥.3-5%死亡，多死于呼吸肌麻痹、心跳驟停、感染。2024/2/817LiHaifeng診斷

病前1-4周有前驅(qū)感染史。急性或亞急性起病。臨床表現(xiàn)：四肢對稱性遲緩性癱瘓，感覺障礙，腦神經(jīng)麻痹。腦脊液：蛋白-細胞分離現(xiàn)象。電生理檢查：F波和H反射消失延遲，NCV減慢，遠端潛伏期延長，波幅正常。2024/2/818LiHaifeng鑒別診斷低鉀性周期性麻痹：四肢無力反復發(fā)生，無感覺和腦神經(jīng)癥狀，血鉀降低。腦脊液正常，補鉀有效。脊髓灰質(zhì)炎：也叫小兒麻痹。由于脊髓灰質(zhì)炎病毒累及脊髓前角灰質(zhì)，發(fā)病時多有發(fā)熱，癱瘓為不對稱節(jié)段性，多為一個下肢，無感覺障礙，無腦神經(jīng)癥狀，腦脊液蛋白、細胞均多，無分離。急性重癥全身型重癥肌無力：起病緩慢，癥狀波動，晨輕暮重，無感覺癥狀，腦脊液正常，疲勞試驗、新斯的明試驗陽性。2024/2/819LiHaifeng一般治療2024/2/820LiHaifeng一般治療：呼吸道的管理氣管切開的指征：如果患者需要輔助呼吸長達10-14天以上。護理：很重要，保持切開部位的清潔，可在氣管內(nèi)滴入生理鹽水和碳酸氫鈉，以利于痰液稀釋。使用的呼吸機的濕化功能是保證輔助呼吸成功的關(guān)鍵。呼吸肌功能的恢復的指征：可參考呼吸運動以及由鄰近神經(jīng)根支配的肌肉，如頸部肌肉和斜方肌的肌力，通常它們肌力的恢復與呼吸肌的恢復平行。2024/2/821LiHaifeng一般治療：呼吸道的管理呼吸機：SIMV方式，PEEP在5-10mmH2O，注意對血壓的影響，尤其是容量不足時。有呼吸恢復的跡象時，逐漸減少呼吸機提供的呼吸頻率，6次/分以下時可考慮脫機試驗?？蓺夤軆?nèi)滴入抗生素治療感染。2024/2/822LiHaifeng一般治療：呼吸道的管理終止輔助呼吸的條件：需要逐步進行。首先堵管，觀察患者是否有自主呼吸，并逐漸訓練患者的自主呼吸使脫機時間逐漸延長，仔細觀察患者是否有心率加快和紫紺?；颊吣軌蜃灾骱粑鴽]有上述現(xiàn)象比較長時間后，可堵管幾天，沒有明顯不適可脫機。2024/2/823LiHaifeng一般治療：抗感染抗感染的意義：不僅防止感染造成的發(fā)熱、心肺功能的影響和敗血癥等并發(fā)癥，還能夠減少致病性抗體的產(chǎn)生和致病性細胞因子的產(chǎn)生，促進早日恢復?？垢腥镜膬?nèi)容：消化道感染：清除CJ，去除致病性抗體的來源。可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。呼吸道和泌尿道。其他。2024/2/824LiHaifeng一般治療：植物神經(jīng)系統(tǒng)心血管：所有患者從診斷之日起均應該給予持續(xù)心電監(jiān)護直到恢復期開始。竇性心動過速：很常見，通常不需要治療。心動過緩：一些可能與吸痰有關(guān)，應該用阿托品治療，并且可以用吸引前給氧預防。嚴重的心臟傳導阻滯和竇性停搏：少見，但需要立即植入臨時起搏器。高血壓：可能與失神經(jīng)支配后β受體上調(diào)有關(guān)，可用小劑量β受體阻斷劑治療。靜脈注射血管擴張劑（鈣離子拮抗劑）相對禁忌，因為可導致血壓下降。低血壓：可以用膠體液或者頭位向下。2024/2/825LiHaifeng一般治療：植物神經(jīng)系統(tǒng)胃腸道出血和梗阻：常見，尤其在使用激素時，可對癥治療。低鈉血癥：部分（10％）出現(xiàn)由抗利尿激素異位分泌所致，因此需要保證電解質(zhì)平衡和足夠的入量。尿潴留：并不常見，但是患者插入導尿管有利于護理。進食障礙：應該盡早給予鼻飼高營養(yǎng)高維生素飲食，因為患者處于高代謝狀態(tài)，肌容積損失很快。褥瘡和攣縮：經(jīng)常翻身并保持褥單平整以及被動活動。靜脈血栓：皮下應用低分子肝素（每天給予5000U兩次）和彈性長襪以及給予適當?shù)闹w被動活動以防止。2024/2/826LiHaifeng一般治療：疼痛的處理疼痛是GBS常見的癥狀，可能的因素有：神經(jīng)根炎神經(jīng)炎由于不能活動造成的肌肉疼痛很容易低估疼痛的嚴重性，而一些患者疼痛折磨著他們常常延緩恢復。肌肉性疼痛：一些經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體類抗炎藥物）是有效的。神經(jīng)性疼痛：對這些治療部分有效，部分反應不佳。并且卡馬西平和阿米替林也無效。國外有學者甚至采用嗎啡。短期應用大劑量激素有時也有效。2024/2/827LiHaifeng一般治療：心理方面的干預應該注意治療中患者心理方面的因素。輔助呼吸的患者不能說話，癱瘓也十分嚴重以至于手指滑動也不可能時，患者很快覺得沮喪。他們覺得恢復再也無望總得依靠別人了。他們可感到難以控制的疼痛和不適，可能出現(xiàn)視覺幻覺。并且ICU中正常的睡眠節(jié)律被打斷。抑郁很常見，可以早期識別并得到適當?shù)闹委煛?024/2/828LiHaifeng一般治療：心理方面的干預三環(huán)類藥物用來治療抑郁，目前有5－HT攝取抑制劑（如百憂解）可用。三環(huán)類藥物也常常用來治療神經(jīng)性疼痛。阿米替林在失眠時有時也有效，因為它有一定的鎮(zhèn)靜作用?？梢悦刻焱砩辖o藥一次。注意其副作用（抗膽堿能作用最明顯）。所有醫(yī)護人員應該總是保持對患者鼓勵的態(tài)度，經(jīng)常安慰患者雖然恢復比較緩慢但可以完全恢復。2024/2/829LiHaifeng一般治療：營養(yǎng)足夠的碳水化合物。足夠的蛋白質(zhì)。B族維生素。維生素B1和B12肌肉注射。維生素C。電解質(zhì)。鈉離子：低血容量和低血壓。鉀離子：神經(jīng)肌肉興奮性和臨床觀察。胃腸道營養(yǎng)的重要性。菌群定植和菌群失調(diào)及全身感染的關(guān)系。胃腸道功能的維持。2024/2/830LiHaifeng一般治療：營養(yǎng)營養(yǎng)物質(zhì)：容易消化的食物：雞蛋和米湯。纖維素。胃管抽吸：胃腸道出血。消化情況。胃腸道反流。胃腸道保護：制酸劑硫糖鋁保護劑和預防菌群失調(diào)。2024/2/831LiHaifeng免疫治療2024/2/832LiHaifeng免疫治療的意義和目的意義：GBS多為自限性，臨床上于2－4周開始恢復，很少復發(fā)。因此應該盡早開始免疫治療，以期：減輕致病性因素損害神經(jīng)的作用。促進神經(jīng)組織的修復和再生。減少癱瘓、呼吸衰竭和植物神經(jīng)損害對患者生理狀況的影響。目的：調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，減少致病性因素的形成。去除致病性因素，減少對周圍神經(jīng)的損害。2024/2/833LiHaifeng激素治療原理：抑制免疫反應。以往的報告：包括激素治療有效、與安慰劑比較沒有差異甚至惡化的經(jīng)驗。實際上，激素的使用與療效的關(guān)系十分復雜，涉及到使用的時機、激素的品種、劑型、劑量和給藥方法等因素的影響，各報告之間沒有嚴格的可比性，要對此作出評論還是比較困難的。2024/2/834LiHaifeng激素治療Katz(1984)提出的脈沖學說:合理的激素療法要求藥物濃度的高峰發(fā)生在用藥后的４-６小時，而在24小時內(nèi)恢復到基線?；谶@種學說，選擇短效激素是有利的。經(jīng)驗表明，大劑量激素治療也許以選擇青年，于發(fā)病早期治療有效。甲基強的松龍（MP）：開始劑量為500-1000mg／天，一次或二次點滴。３-５天后劑量倍減，到120mg/天時可改為口服強的松60mg/天，迅速減量，總療程為６-７周。部分患者用MRI發(fā)現(xiàn)GBS急性期有神經(jīng)根水腫，因此在這部分患者可用一定作用，但必須在早期。此外可減輕疼痛。2024/2/835LiHaifeng激素治療：薈萃分析的結(jié)果【1999年2月3日】HughesRAC,vanderMechéFGA.CorticosteroidtreatmentforGuillain-Barrésyndrome(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,Issue3,1999.Oxford:UpdateSoftware.

結(jié)果：6個隨機試驗共包括195名采用激素治療的GBS患者和187名對照患者。其中一個試驗的人數(shù)為243名(63%)。并未發(fā)現(xiàn)激素和安慰劑組之間在功能恢復和預后方面存在差異。結(jié)論：不應該使用激素治療GBS。如果GBS患者由于其他原因需要激素治療，也并不會帶來害處。IVIG和IVPM聯(lián)合治療的隨機試驗正在進行。2024/2/836LiHaifeng血漿置換（PE）目的：去除致病性抗體和細胞因子，減少對神經(jīng)的損害，恢復免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡。療效和方法：三個雙盲對照試驗（500例）肯定了PE的療效，通常置換的總量為200-250ml/kg體重，分4－6次，隔日。置換液可用5％白蛋白，以減少使用血漿的并發(fā)癥。通常療效在置換后1－2天即出現(xiàn)，臨床上可見肌力改善或病情發(fā)展停頓，伴有致病性抗體水平的下降。2024/2/837LiHaifeng血漿置換最少的置換：法國556名患者的試驗（采用恢復時間和隨訪中殘障發(fā)生率評價）發(fā)現(xiàn)：輕度（能夠行走但是不能跑）患者2次優(yōu)于0次，中度（不能站立但不需要輔助呼吸）患者4次優(yōu)于2次，而重度（需要輔助呼吸）患者6次并不優(yōu)于4次。日本的一個小規(guī)模研究也得到了類似的結(jié)論，并且發(fā)現(xiàn)超過2次后PE使致病性抗體水平下降的幅度就變得不明顯了。置換的時機：發(fā)病2周內(nèi)，超過3周的與安慰劑的療效相似。預后指征：患者年齡小和置換前CMAP的幅值沒有明顯降低。2024/2/838LiHaifeng血漿置換并發(fā)癥：血液傳播疾病、低蛋白血癥和低血壓。反跳：通常在停止PE后5－10天出現(xiàn)，只發(fā)生于一部分患者，可能與免疫反應仍然進展有關(guān)。再次PE部分仍然有效。禁忌癥：嚴重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系統(tǒng)疾病。2024/2/839LiHaifeng血漿置換：薈萃分析的結(jié)果RaphaelJC,ChevretS,HughesRA,AnnaneD.PlasmaexchangeforGuillain-Barresyndrome(CochraneReview).CochraneDatabaseSystRev2001;2:CD001798PE是與支持治療相比最早發(fā)現(xiàn)有效和唯一證實有效的治療（包括感染和心律失常發(fā)生率），故成為金標準。輕微GBS，兩次治療優(yōu)于不治療；中度GBS，4次優(yōu)于2次；嚴重GBS，6次并不優(yōu)于4次。作為置換液，白蛋白優(yōu)于冰凍血漿。發(fā)病后7天內(nèi)PE最好，但是還不明確發(fā)病后30天內(nèi)患者是否同樣有效（一個試驗發(fā)現(xiàn)不如7天內(nèi)）。12歲以下兒童的療效不明。

2024/2/840LiHaifeng靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）目的：調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，阻斷抗體介導的免疫損害作用，促進神經(jīng)再生。兼有保護全身性體液免疫抗感染的作用。療效：與PE比較療效沒有差異，因此開始用于GBS的治療。以后有大規(guī)模雙盲對照試驗驗證了療效，并進一步觀察療效的預測指標。MFS和泛植物神經(jīng)功能均有效.在兒童患者，IVIG的療效均比較好。2024/2/841LiHaifeng靜脈注射免疫球蛋白機制：干擾輔助性T細胞的激活：通過抑制可溶性HLA－II基因產(chǎn)物和可溶性CD4分子的表達。干擾超抗原誘導的B細胞激活：通過抗毒素抗體。下調(diào)B細胞產(chǎn)生抗體：通過抗CD5抗體下調(diào)CD5+的B細胞。誘導抑制性T細胞。下調(diào)IL-2、IFN-γ、TNF-β和TNF-α等細胞因子的產(chǎn)生。抑制細胞因子的作用：通過抗細胞因子抗體?？躬毺匦涂贵w：阻斷巨嗜細胞上的Fc受體。加速IgG的降解：通過飽和Fc片段。干擾抗體介導的細胞毒作用（ADCC）。抑制和中和補體介導的攻膜效應。促進髓鞘再生。2024/2/842LiHaifeng靜脈注射免疫球蛋白方法：總劑量可高達2g/kg/天，靜脈點滴。分5次，隔日。一般從慢速開始，如40ml／小時，以每30分鐘增加10－15ml的速度逐漸增加到100ml／小時。治療時機：及早（最好在發(fā)病2周內(nèi)--Saida），但是沒有最晚時間的報告，部分其他治療無效的患者仍然有效。2024/2/843LiHaifeng靜脈注射免疫球蛋白禁忌癥：以前對IVIG過敏或者先天性缺乏IgA型抗體。副作用：不足10％，自限性。發(fā)熱、頭痛、面紅、皮疹、蕁麻疹以及全身不適：可以通過減慢輸液速度使之減輕，非甾體類抗炎癥藥物有效。腎衰或腦梗塞：可能與血液粘度增高有關(guān)，通過減慢點滴速度預防。無菌性腦膜炎：各例報告。肝功能損害：（法國100例）停藥后3個月可恢復，并非傳播HBV所致，原因不明。安全性：沒有HIV和HCV傳播的報告，有意加入的病毒被制劑過程消除。制劑過程中加入除垢劑并使pH=4。2024/2/844LiHaifengIVIG的療程療程：在急性GBS患者，可用足一個療程，大多數(shù)不必再次治療。也有為了防止反跳而逐漸減量的療法，用3－4周即可停止。是否需要再次治療：如果IVIG治療3周后沒有療效或療效不佳,只有少量患者在發(fā)病3-4周后應用IVIG重新治療,部分取得了療效,但是還不明確是IVIG的療效還是GBS的自然恢復.2024/2/845LiHaifengPE和IVIG的比較以及兩者的聯(lián)合383名GBS患者隨機分三組，分別PE、IVIG和PE后注射IVIG，隨訪觀察48周，發(fā)現(xiàn)三組之間療效沒有顯著差異?！綪lasmaExchange/SandoglobulinGuillain-BarreSyndromeTrialGroup.Lancet.1997Jan25;349(9047):225-30.】一個有369名患者的研究發(fā)現(xiàn)，無論患者的電生理類型和病前感染因素如何，PE、IVIG以及聯(lián)合治療的療效在三組之間沒有差異?！綡addenRD,CornblathDR,HughesRA,etal.AnnNeurol,1998;44(5):780-788.】。2024/2/846LiHaifengIVIG薈萃分析的結(jié)果HughesRA,RaphaelJC,SwanAV,vanDoornPA.IntravenousimmunoglobulinforGuillain-Barresyndrome(CochraneReview).CochraneDatabaseSystRev2001;2:CD002063。只有一個研究不足以與支持治療比較。PE已經(jīng)成為GBS治療的金標準。3個PE與IVIG比較的試驗，最大的兩個有398名患者合并比較。PE與IVIG治療療效同等。2個PE或免疫吸附治療后給予IVIG與單獨PE比較的試驗。PE后給予IVIG并不比單獨PE有效。目前在輕癥患者和發(fā)病后2周是否有效還不明。最佳劑量還需要確定。2024/2/847LiHaifengIVIG與甲基強的松龍聯(lián)合

IVIG與甲基強的松龍聯(lián)合治療的大規(guī)模研究正在進行。早期一個有25名患者的開放試驗采用IVIG（0.4mg/kg/天）與甲基強的松龍（500mg/天）治療，連用5天。與當時報告的一個有76名患者的IVIG試驗比較，4周后功能評分以及能夠恢復獨立行走的平均時間方面，聯(lián)合治療優(yōu)于單獨應用IVIG治療。

2024/2/848LiHaifeng治療方法的選擇PE和IVIG的費用均比較高，費用相近。需要結(jié)合療效、費用、治療的便利以及患者的喜好來決定選用哪一種。IVIG目前作為首選：相對簡便易行，不需要復雜的設(shè)備，對心血管的影響比較?。ㄓ绕涫窃诶夏昊颊撸?。但是PE和IVIG治療的患者仍然有仍然有1/3和1/4在發(fā)病后前兩周之內(nèi)繼續(xù)進展。這并不表明無效，因為需要一段時間來逆轉(zhuǎn)損害的影響